anamnesis dan pemeriksaan fisik (edit)
DESCRIPTION
anam dan pfTRANSCRIPT
Anamnesis dan Pemeriksaan FisikPANDAS Periode 5 November 2012 – 1 Desember 2012
RSAL MINTOHARDJO
ANAMNESIS
Proses pengumpulan informasi dari pasien
berupa tanya jawab yg bersifat sistematis
IDENTIFIKASI PASIEN
KELUHAN UTAMA +
TAMBAHAN
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI,
LINGKUNGAN 60%!!
KELUHAN UTAMA +
TAMBAHAN
keluhan yang membuat seseorang datang dan
penyertanya
Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?), faktor-faktor yang memperberat keluhan
Faktor-faktor yang meringankan keluhan, analisis sistem yang menyertai keluhan utama
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pernah sakit serupa sebelumnya atau penyakit
lain
Penyakit keturunan (DM, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit
menular
Riwayat sosial,
ekonomi, lingkungan
Mengetahui status sosial pasien, yang
meliputi pendidikan, pekerjaan
pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan
Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan
Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat
Dengarkan dengan penuh perhatian
Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbalMengenali isyarat verbal dan non verbal yang
ditunjukkan oleh pasienMengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas
Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan
Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami
Buatlah urutan waktu suatu kejadian
KETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM TANDA VITALTINJAUAN MENURUT
ORGAN
INSPEKSI
PALPASI PERKUSI AUSKULTASI
Sebuah proses memeriksa tubuh
pasien untuk menemukan tanda
klinis penyakit
Pada pasien normal : pasien kooperatif, gerakannya terarah dan hanya merasa sedikit tegang atau cemas.
Keadaan Umum
Pemeriksaan ini untuk mengetahui keadaan
umum kesehatan pasien
Tingkat Kesadarancompos mentis
somnolen
sopor
koma ringan
koma dalam
GLASGOW COMA SCALE
GCS : 14-15 = CKR (cedera kepala ringan)
GCS : 9-13 = CKS (cedera kepala
sedang)GCS : 3-8 = CKB
(cedera kepala berat)
Kesan Sakit
• Ringan• Sedang• Berat
Status Gizi
Cara Berjalan
Keadaan umum yang lain
Cara berbaring/dudukCara berbicara dan suaraAda tidaknya dypsnoe,oedema,dehidrasi,kejang,chorea,athetosis,tremor
Sikap dan watak penderita
KooperatifNon kooperatifNegativistikPasifApatisWaspadaHiperaktif
TANDA VITAL
TANDA VITAL
SUHU
•INDIKATOR : PERADANGAN•normal : 36,5 – 37,2’C
NADI
•- Jumlah : 60 – 100 per menit•- Irama teratur•- Kekuatan denyut sama secara bilateral
TANDA VITAL
TEKANAN
DARAH
•JNC VII•NORMAL, PREHIPERTENSI, HIPERTENSI GRADE 1 DAN 2
PERNAPASAN
•Jumlah : 8 – 20 /min•Irama: teratur•Kedalaman : pergerakan dada seimbang kiri kanan dengan ukuran sekitar 1-2 inci
KEPALA
Inspeksi: Bentuk kepala dan Ukuran kepala. Penonjolan tulangRambutCiri- ciri kulitEkspresi muka
Palpasi :Rambut (tekstur rambut dan mudah rontok atau tidak) turgor kulit.Semua kelainan yang terlihat.Bila indikasi , arteri temporalis, kelenjar parotis dan submandibularis, dan sinus-sinus
Mata• Inspeksi :– Alis mata– Kelopak– Konjunctiva– Kornea– Sklera– Iris
• Palpasi– Tekanan intraokuler
• Pemeriksaan organ mata– Fungsi otot ekstraokuler
• Refleks cahaya langsung dan tidak langsung
• Ketajaman penglihatan
• Pemeriksaan funduskopi :– Kornea– Kamera okuli anterior – Korpus vitreus– Retina
Telinga
Inspeksi•Ukurantelinga•Tulang rawan telinga•Prosesus mastoideus
Palpasi•Tulang rawan telinga ( seharusnya keras tetapi tidak kaku)•Prosesus mastoideus•Apa ada nyeri tekan
• Pemeriksaan otoskopik– Kanalis eksternus– Membran timpani
• Pemeriksaan fungsi pendengaran– Rinne– Weber– Schwabach
Hidung
Inspeksi Bentuk hidung ( ada tidaknya deformitas )
Palpasi Sinus paranasal
Pemeriksaan dengan speculum hidung
- Konka- Meatus- Sekret- septum
Bibir• Bentuk, warna, kelainan bibir dan kulit di
sekitarnya.
• labioscizis (bibir terbelah, biasanya congenital)• bibir bengkak (trauma, oedemaangioneurotik, alergi)• bibir kering (dehidrasi, DM, demam)• bibir pucat (shock, anemia)• sianotik (decompensatio cordis, kelainan jantung kongenital,
pneumonia/bronchopneumonia ,asthma bronchial berat, kedinginan)
Gigi, Gusi dan Lidah
Pada gigi dan gusi perlu diperiksa kebersihan (hygiene), jumlah dan kelainan pada gigi, warna mukosa, dan pembengkakan gusi.Lidah perlu diperiksa : ukuran, bentuk, bercak-bercak lidah dan papil, warna.
Mukosa mulut dan Palatum
• Warna yang normal adalah ‘pink’. • Terlihat pucat pada anemia dan terlihat merah padaradang. • Selain itu dapat terlihat sianotik pada kelainan jantung dan
saluran pernafasan.
Uvula
•Hal yang diperiksa adalah warna, ukuran, dan gerak/pulsasi. •Pada peradangan terlihat berwarna merah dan memanjang. •Pulsasi uvula yang sinkron dengan denyut jantung (Muller’s sign) dapat ditemui pada Aorta Insufisiensi (AI).
Laring dan Pharynx
•Hal yang diperiksa adalah warna dan kelainan-kelainan lain. •Untuk memeriksa faring dengan jelas, tekan lidah kebawah dengan spatel tongue sehingga faring akan tampak.
Tonsil
Leher
Bentuk leher
Gerak dan kekakuan pada leher
Pembesaran kalenjar getah bening (KGB
Kelenjar thyroid
Arteri carotis
Vena jugularis externa
Trachea
• Gerak dan tanda rangsang meningeal
• Brudzinky 1 • Brudzinky 2
Kelenjar getah bening
Hal-hal yang diperiksa adalah :1.lokasi2.ukuran3.nyeri tekan4.konsistensi5.melekat pada dasar atau pada kulit6.permukaan kulit diatasnya
Tiroid
Konsistensi normalnya adalah
seperti jaringanotot, bila lunak terdapat
goiter toksika, noduler atau difus.
Nyeri tekan adaatau positif bila infeksi
akut kelenjar, perdarahan
kedalam kelenjar.-
Penbesaran thyroid disebut struma
(goiter) yang mungkin bersifat
toksik (hyperthyroidisme) atau non
toksik (euthyroid atau
hypothyroidisme).
Dapat terdengar bruit thyroid sistolik pada goiter toksika
V. jugularis ekstrerna menentukan tingginya tekanan di atrium kanan yangdapat ditetapkan dengan melihat tingginya kolom pengisian darah di vena jugularis.
Trachea
Normalnya trachea berada di tengah leher/ incisura jugularis sterni.
ThoraxInspeksi• Bentuk thorax
simetris.• Tidak ada kelainan
seperti barrel chest (dada tong) seperti pada emfisema atau penyakit paruobstruktif kronis.
• Dari lateral: gibbus, kifosis, lordosis.
• Dinding posterior adanya skoliosis.
• Dinding thorax dan mammae.
PECTUS CARINATUM PECTUS EXCAVATUM
Kelainan kulit spider nevi pada sirosis hati dan kehamilan, roseola pada demam tifoid.
Vena kulit normal tidak melebar/menonjol
Pulsasi pada dinding thorax
Gerak dinding thorax pada saat pernafasan
• Palpasi– Memeriksa dengan perabaan
kelainan pada dinding toraks– Membandingkan pergerakan
dinding dada kanan-kiri– Memeriksa ‘ vocal fremitus’– Meraba ictus cordis– Meraba thrill– Menilai sudut angulus sub
costae
Perkusi
• Perkusi dada depan– Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah,
membandingkan hemitoraks kanandan kiri sonor– Melakukan perkusi untuk mencari batas paru dan hati pada garis
midklavikula kanan dan memberi tanda ICS V midclav dextra, melakukan perkusi untuk meletakkan peranjakan hati.
– Mencari batas paru dan jantung kanan.(ICS IV parasternal dextra)
– Mencari batas bawah paru dan lambung.(ICS VIII axillaris ant sin)
– Mencari batas paru dan jantung kiri.(ICS V midclav dext 1 cm medial)
Mencari batas atas jantung dengan paru (ICS III sternalis sin
• Perkusi punggung– Meminta pasien untuk duduk– Melakukan perkusi dari atas ke bawah,
membandingkan kanan dan kiri (sonor, redup , pekak.Garis Ellis-Damoisseau)
– Tentukan batas paru bawah kanan (Th X) dan kiri (Th XI)
•Auskultasi Suara Nafas Normal• Suara napas tracheal
didaerah leher Fase inspirasi:fase ekspirasi=1:3
• Suara napas bronchial bronchus besar 1:2
• Suara napas bronkovesikuler bronchus sedang 1:1
• Suara napas vesikuler bronchioles 3:1
Ronchi
Wheezing
Stridor
Krepitasi
Suara nafas tambahan
• Auskultasi jantung
Yang kita periksa adalah bunyi jantung I dan II
Katup AV BJ I > BJ IIKatup Aorta Pulmonal BJ II > BJ I
Bunyi Jantung
Tambahan
Bunyijantung III
Bunyijantung 1V
Opening snap
Ejection sound
Sistolic click
Gallop
Murmur
ABDOME
N
•Pasien dalam keadaan rileks, untuk memudahkan keadaan tersebut antara lain•Daerah abdomen mulai dari prosesus xiphoideus sampai simfisis pubis harus terbuka•Pemeriksa disebelah kanan pasien
InspeksiSimetris,Bentuk / kontur, ukuran, kondisi dinding perut, pergerakan
dinding perut
ASCITES
DILATASI VENA
Palpasi
• Palpasi Superfisial• Palpasi Dalam
•Secara umum•Nyeri tekan•Nyeri lepas
•Hepar, vesica felea•Lien•Ginjal
Digunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
MURPHY’S SIGN
Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama, menggunakan teknik palpasi yang sama dengan hepar.
Klasifikasi Hackett
Teknik palpasi lien dimana ditarik garis lurus dari lokasi lien ke arah ipsilateral kiri
Klasifikasi ini untuk menilai pembesaran lien yang telah diterima WHO untuk survei malaria dan juga pemeriksaan fisik rutin.
Hackett
H.0 Limpa tidak teraba pada inspirasi maksimal
H.1 Limpa teraba pada inspirasi maksimal
H.2 Limpa teraba tapi proyeksi tidak melebihi garis horizontak yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilicus pada garis mamilaris kiri
H.3 Limpa teraba dibawah garis horizontal melalui umbilicus
H.4 Limpa teraba dibawah garis horizontal pertengahan umbilicus dan symphisis pubis
H.5 Limpa teraba dibawah garis H.4
Hackett
H.1 – H.2Splenomegali ringan
H.3Splenomegali sedang
H.4 – H.5Splenomeg
ali masif
Dapat diraba dengan cara Ballotement meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh.
Cara pemeriksaan asites:•Undulasi•Shifting dullness•Knee-chest position
KNEE CHEST POSITION
PerkusiUntuk konfirmasi pembesaran hati dan limpa, untuk menentukan ada tidaknya nyeri ketok, untuk diagnosis adanya cairan atau masa padat
Perkusi secara umum tymphani
Auskultasi• Bising usus (bunyi peristaltik)
normal 1-3 x/menit• Suara dari pembuluh darah
(arterial bruit daerah epigastrium cm diatas umbilikus)(venous hum umbilikalis/hipokondrium kanan
• Bunyi gesek (‘friction rub’)
Genitalia
Sesuai indikasi
Palpasi
Inspeksi
Pada Pria Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada: Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit
Pada Wanita Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
Anus dan Rektum
SESUAI INDIKASI; HEMORRHOID, HERNIA, TUMOR dan lainnya
Inspeksi
kulit dan kuku
•Kuku halus warna merah muda•Jar kulit utuh dan pengisisna kapiler < 3 detik•Cembung dan sudut antara kuku dan dasar 160 derajat
Extremitas
Proporsi ukuran terhadap tubuh
•Akromegali
Kulit•Pucat, eritema, sianosis•Palmar eritema•Efloresensi lainnya dan luka
PEMBAGIAN JENIS LUKA
LUKA ABRASI / BABRAS / LECET TAK DALAM (SUPERFISIAL). • MENGENAI SEBAGIAN/ SELURUH KULIT. • TAK SAMPAI JARINGAN SUBCUTIS. • SANGAT NYERI KARENA BANYAK UJUNG-UJUNG SYARAF YANG TERLUKA
LUKA ROBEK( LACERASI) BANYAK TERJADI KARENA BENDA TAJAM ATAU TUMPUL. • BENDA TAJAM: – TEPI LUKA RATA,
TERATUR. • BENDA TUMPUL: – TEPI LUKA TAK RATA DAN TAK TERATUR. • BENTUK LUKA ROBEK : – LURUS, LENGKUNG,PATAH
ATAU BERBENTUK BINTANG(STELAT)
LUKA TUSUK PENYEBAB: – BENDA
TAJAM DAN RUNCING. • CIRI LUKA: – LEBAR
LUKA LEBIH KECIL DIBANDINGKAN
DALAMNYA. • PERHATIKAN LUKA
TUSUK PADA THORAX DAN ABDOMEN,
APAKAH MENGENAI ORGAN DALAMNYA •
MUDAH TERJADI INFEKSI OLEH BAKTERI ANAEROB- TETANUS
LUKA TEMBAK PENYEBAB: – PELURU.
• CIRI LUKA: – LUKA TEMBAK MASUK DAN
LUKA TEMBAK KELUAR. – KADANG 2 HANYA LUKA TEMBAK
MASUK . • LUKA STERIL KERENA PELURU PANAS
LUKA GIGITAN GIGITAN BINATANG BERBISA ATAU
TIDAK BERBISA. • CIRI LUKA: – KECIL TAPI DALAM. • GIGITAN ULAR BERBISA,
SERUM ANTI BISA ULAR(SABU). • GIGITAN MANUSIA : BERBAHAYA,
KOMPLIKASI INFEKSI BERAT
LUKA AVULSI KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT TERKELUPAS, TAPI SEBAGIAN MASIH ADA HUBUNGAN
DENGAN TUBUH. • PERLU PENANGANAN KHUSUS
Palpasi
brachialis dan
radial pulsasi
•Irama teratur•Kekuatan denyut sama disetiap denyutan•Denyutan terasa penuh dan mudah di palpasi•Frekuensi dalam batas normal
• Bergerak bebas tanpa nyeri / spasme otot / sendi bengkak / kontrakturEvaluasi
range of motion
• Terdapat kontraksi otot• Rentang gerak penuh dengan
melawan gravitasi• Kekuatan otot secara bilateral simetris
terhadap tahanan tenaga dorongan
Kekuatan otot
• Gerekan respon singkat (tidak berlebihan atau sangat lambat)
• Reflek berupa flexi (biceps) dan ekstensi (triceps)
• Hipo/hiper refleks patologis
Refleks otot
biceps dan
triceps
• Gerakan respon singkat (tidak berlebihan atau sangat lambat)
• Refleks berupa ekstensi tungkai kaki (patela)
• Reflek di ketuk pada tendon achilles plantar fleksi
Tes refleks patella dan
achilles
REFLEKS –REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman• Goresan pada kuku jari
tengah• Refleks jari-jari lainnya
fleksi
Trommer• Colekan ujung jari
tengah• Refleks seperti
hoffman
Brudzinski I
•Leher di fleksikan maksimal•Refleks fleksi tungkai
Brudzinski II
•Fleksi tungkai maksimal•Refleks fleksi tungkai lainnya
Laseque•Positif range of motion hip joint pada fleksi < 70 derajat
Kernig•Positif ekstensi sendi lutut < 180 derajat
Babinski •Gores telapak kaki lateral dari posterior ke anterior•Refleks ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari-jari lainnya
Chaddock •Gores dorsum pedis lateral sekitar maleolus lateral dari posterior ke anterior•Refleks seperti babinski
Oppenheim •Urut krista anterior tibia dari proksimal ke distal•Refleks seperti babinski
•Tekan betis secara keras•Refleks seperti babinski
Gordon
•Pencet tendon achilles secara keras•Refleks seperti babinski
Schaefer
THANKYOU DOCTORS