ANAMNESISdr. Tri putro yuli s, MSc

KOMUNIKASIFakultas Kedokteran FKIK UMY 2012

Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis

1. ANAMNESIS

2. PEMERIKSAAN FISIK

3. DIFfERENTIAL DIAGNOSIS

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DIAGNOSIS

6. TERAPI

7. KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Tujuan Pembelajaran

1. Mampu memahami tentang latar belakang anamnesis

2. Mampu memahami langkah-langkah anamnesis

3. Mampu melakukan ketrampilan klinis anamnesis

• Anamnesis merupakan langkah ketrampilan klinik penting yang harus dimiliki dokter.

• Bagian dari komunikasi efektif. Dalam SKDI masuk dalam komponen kompetensi pertama yang harus dimiliki oleh mahasiswa kedokteran.

ANAMNESIS (History taking)

• Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis

• Anamnesis hubungan komunikasi antara dokter/tenaga kesehatan dengan pasien mengenai keadaan kesehatan pasien

Anamnesis = Patient interview

Physician-Centered Patient-Centered

Physician's Agenda Patient's Agenda

Biomedical Focus Symptom Focus

Physician Gathers Data Patient Tells Story

Peranan Dokter

• Mengumpulkan riwayat klinis pasien• Melakukan anamnesis dengan nyaman ketika

berinteraksi dengan pasien• Mengumpulkan data subyektif dan data

obyektif• Good questioning skill

• Penelitian menunjukkan data dari anamnesis membantu 75% ketepatan diagnosis (Ramani,2004)

• Penelitian lain menemukan 82,5% diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis pada rawat jalan (silvermann et al., 1998)

KONTRIBUSI RELATIF ANAMNESIS

Diagnosis tegak dengan anamnesis saja (82%)Diagnosis berubah sete-lah pemeriksaan fisik (9%)Diagnosis berubah sete-lah pemeriksaan penun-jang (9%)

Lyoid, Bor, 1996

Macam Anamnesis

1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri) 2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan

orang yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien)

Alloanamnesis

1. Penderita tidak sadar/koma2. Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia 3. Penderita bayi/anak4. Penderita gangguan jiwa

Teknik menggunakan kata-kata yang mudah dipahami pasien.

Point-point anamnesis

1. Identitas pasien2. Keluhan utama3. Riwayat penyakit sekarang4. Riwayat penyakit dahulu5. Riwayat penyakit keluarga6. Riwayat pribadi (personal sosial lingkungan)7. Review Anamnesis sistem

TAHAPAN ANAMNESIS

1. Initial exploration (keluhan utama)2. Further exploration (RPS,RPD, RPK)3. Essential background information

(R.personal sosial ekonomi lingkungan)

CONTENT ANAMNESIS

• Disease framework (fokus penyakit)• Illness framework (fokus perspektif pasien :

perasaan, harapan, cita-cita, efek terhadap fungsi)

IDENTITAS PASIEN

Memberikan informasi :• Siapakah penderita• Masalah kesehatan yang mungkin muncul• Mencari Faktor risiko

IDENTITAS PASIEN

1. Nama- harus ditulis lengkap- menghindari kekeliruan- diusahakan nama sendiri

2. Umur - adanya penyakit dengan predisposisi timbul pada umur tertentucontoh : gondongan, campak (anak), osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif (orang tua)

• 3. Jenis kelamin - penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu contoh : osteoartritis (wanita), gout/asam urat(laki-laki), Pembesaran Prostat/BPH (laki-laki), Ca cervix (wanita)

• 4. Alamat - harus ditulis lengkap- hubungan dengan area epidemiologi penyakitContoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal Kulon progo)

• 5. Agama dan Suku/RAs Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan kegiatan keagamaan, budaya tertentu.

6. Pekerjaan - penyakit timbul karena akibat pekerjaan (occupational disease), atau sebagai pencetus penyakitcontoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db), Pneumoconiasis (pabrik tekstil, batu bara, asbes), Alergi/asma (tempat berdebu)

7. Status perkawinan- Belum cukup umur (bayi/balita/anak) - Menikah- Janda/duda

KELUHAN UTAMAKeluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat medik

Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk, nyeri perut,

Pada gangguan jiwa : Sebab dibawa kerumah sakit (gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

I. Riwayat perjalanan penyakit- Menggambarkan kronologis penyakit secara jelas dan lengkap- dimulai dari akhir masa sehat,dan awal masa sakit

Gejala lengkap

1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien (misal dikepala, perut, dll)

2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit a. Onset (kapan mulainya) b. Durasi (berapa lama)

c. frekuensi (Seberapa sering)

3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejalaMisalnya : nyeri seperti terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.

• 4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau meluasnya masalahMisal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai muntah

• 5. Situasi dan kondisi saat terjadi• Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,

reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi alergi atau perilaku)

6. Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors). Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang atau tidak? Nyeri perut apabila diberi makanan tambah sakit ataukah berkurang

7. Manifestasi gejala lain yang terkait Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak berhubungan dengan masalah kesehatan yang sekarangMisal : Diare setelah terkena campak.

Batuk pilek disertai nyeri sendi.

SACRED SEVEN

a. Lokasi

b. Kualitas

c. Kuantitas atau keparahan

d. Waktu: Onset, durasi & frekuensi

e. Situasi & kondisi saat terjadi

f. Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors).

g. Manifestasi gejala lain yang terkait

II. Riwayat pengobatan - pengobatan/terapi yang sudah didapat sebelumnya- bagaimana hasilnya (ada perbaikan?)- Etika

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya

• Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain, pembedahan, opname.contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi (riwayat CKB sebelumnya)

RIWAYAT KELUARGA

- Penyakit dengan kecenderungan herediter, penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga

- Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma, Alergi.Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.

RIWAYAT PERSONAL

• Riwayat Kehamilan• Riwayat Persalinan• Riwayat Imunisasi• Kebiasaan Gaya Hidup (merokok, minuman

alkohol, pola makan)

Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan

• Situasi Pendidikan• Situasi Pekerjaan (Ekonomi)• Situasi rumah/keluarga/perkawinan• Kondisi Lingkungan

Contoh Riwayat Personal

• Prosmicuity (sering ganti-ganti partner) cenderung STD (penyakit menular seksual)

• Kebiasaan merokok (ca paru)• Alkoholisme (sirosis hepatis/kuning)• Kebiasaan tidur dengan banatalan tangan

(hiperabduction syndrome)

REVIEW ANAMNESIS SISTEM

• Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang belum diungkapkan oleh pasien

• Dapat dilakukan pendekatan per organ/per sistem

Point-pointnya :- Keadaan umum : merasa lemah- Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata

(pandangan,kemerahan), telinga (berkurang pendengaran, berdenging, keluar cairan)

- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk (cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, batuk darah (hemoptoe)

- Sistim kardiovaskuler : dada berdebar (palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea), malam hari terbangun karena sesak nafas (PND)

- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut (abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah (hematemesis), berak hitam (melena), berah darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus)

- Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyang-anyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di pinggang (kolic saluran kencing)

- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas, keterbatasan gerak

- Sistim persarafan : separo anggota badan lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia), kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.

Rangkuman Hasil Anamnesis

• Mengungkapkan kembali hasil anamnesis secara singkat

• Merangkai hasil dari anamnesis berdasarkan kemampuan clinical reasoning untuk ditindaklanjuti dengan langkah pemeriksaan klinis selanjutnya

Ketrampilan Eksplorasi Masalah Pasien

1. Memberi kesempatan pasien menceritakan keluhan

2. Menggunakan pertanyaan tertutup dan terbuka secara tepat

3. Mendengarkan dengan penuh perhatian

4. Memberikan kesempatan pasien memberikan repon (verbal/nonverbal)

5. Klarifikasi pernyataan yang kurang jelas6. Membuat ringkasan dari anamnesis7.Gunakan pertanyaan yang mudah dipahami8. Buatlah urutan waktu Kejadian

Pencatatan Hasil

• Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus yang sudah dirancang sebelumnya Rekam Medis

• Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna dalam menyusun program penanganan)

• Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil interprestasi

• Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada “wajib simpan rahasia kedokteran”

• Merupakan kewajiban moril setiap tenaga kesehatan

• Rekam Medis dilindungi hukum (undang-undang)

• PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM RUANGAN!!!!!

TERIMA KASIH

Thank You