anamnesis

5/9/2018 ANAMNESIS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-559ca15d4712d 1/18

CEK LIST ANAMNESIS

Nama Mahasiswa: Nama Tutor:

Tanggal : Kelompok:

Waktu :

Penilaian: 0= Tidak dilakukan1= Dilakukan dengan tidak sempurna

2= Dilakukan dengan sempurna

No Kompetensi 0 1 2 Skor Max

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2. Menanyakan identitas pasien: nama, usia, alamat, pekerjaan, pendidikan

terakhir, agama, suku

3. Menanyakan keluhan utama

4. Mendapatkan riwayat penyakit sekarang

O-P-Q-R-S-T

5. Mendapatkan riwayat penyakit dahulu

6. Mendapatkan riwayat penyakit keluarga

7. Mendapatkan riwayat penyakit sosial/ lingkungan

8. Beri kesimpulan

9. Mengucapkan terima kasih setelah anamnesis selesai

10. Membuat laporan anamnesis

Skor Total

Nilai batas lulus : 20

Lulus/ Tidak lulus Tutor,

( )



ANAMNESIS

Pada kelainan atau penyakit yang berhubungan dengan sistem pernapasan, keluhan-keluhan yang sering

dirasakan sehingga membawa pasien datang ke dokter adalah:

Sesak napas atau dyspnea

Batuk (kering/ berdahak)

Nyeri dada

Batuk darah atau hemoptysis

Mengi atau wheezing



SESAK NAPAS

Diartikan sebagai perasaan sukar bernapas, perasaan sulit mendapatkan udara pernapasan segar atau

perasaan napas yang pendek. Tanda-tanda obyektif (patologis) sesak napas ini dikenal sebagai dispnea.

Variasi dispnea adalah:

- takipnea atau napas yang cepat

-hiperpnea atau napas yang dalam

- ortopnea atau sesak napas pada posisi tidur

- platipneaatau sesak napas pada posisi tegak/ berdiri,

- trepopnea atau sesak napas pada posisi berbaring ke kiri/ kanan

Dikenal pula istilah paroxysmal nocturnal dyspneu, yaitu sesak napas yang terjadi pada malam hari

sehingga menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya.

Pada saat anamnesis mengenai sesak napas, harus ditanyakan mengenai awal mula keluhan, lamanya,

progresifitas, variabilitas, derajat beratnya, faktor-faktor yang memperberat atau memperingan dan

keluhan yang berkaitan lainnya.

Tentukan apakah sesak napas terjadi secara mendadak dan semakin memberat dalam waktu beberapa

menit, atau terjadi secara bertahap dan semakin memberat secara progresif dalam beberapa jam atau hari,

bahkan beberapa minggu, bulan atau tahun.Perlu juga diketahui keadaan atau aktifitas apa yang dapat

menimbulkan sesak napas. Derajat beratnya sesak napas harus ditentukan dengan mengkaitkannya dengan

aktifitas sehari-hari.

Berikut ini terdapat tabel berisi penyakit-penyakit dengan gejala sesak napas. Selain penyebab-penyebab

di bawah, sesak napas juga dapat disebabkan oleh kondisi asidosis metabolik, misalnya pada ketoasidosis

diabetikum/ KAD. Pada gangguan psikiatrik, misal serangan panik, sesak napas juga dapat menjadi salah

satu gejala.Biasanya disertai keluhan lainnya seperti pusing, kesemutan pada jari-jari dan sekitar mulut,

dada terasa penuh, dapat juga disertai sinkop.



Masalah/ Proses Waktu Faktor2 yang

memperberat

Faktor2 yang

memperingan

Gej

be

Gagal jantung kiri

Peningkatan tekanan di kapiler paru

disertai transudasi ke ruang

interstisial,penurunan compliance

paru,peningkatan usaha bernapas

Memberat dalam

hitungan menit,

atau mendadak

seperti pada edema

paru akut

Aktivitas

berat,

Berbaring

Istirahat,

duduk

Seringkali b

orthopnea,

nocturnal d

wheezing

Bronkitis kronik

Produksi mukus berlebih di bronki, diikuti

obstruksi kronik pada jalan napas

Batuk produktif

kronik diikuti sesak

napas yg memberat

secara perlahan

Aktivitas

berat, inhalasi

iritan, infeksi

saluran napas

Mengeluarkan

dahak,

istirahat

Batuk prod

infeksi salu

berulang,w

Penyakit Paru Obstruktif Kronik

(PPOK)

Overdistensi jalan napas distal dari bronkiolus

terminal,disertai destruksi septa alveolar dan

obstruksi kronis jalan napas

Memberat dalam

beberapa bulan atau

tahun

Aktivitas berat Istirahat Batuk deng

mukoid yan

Asma Bronkial

Hiperesponsif bronkus dengan pelepasan

mediator inflamasi, peningkatan sekresi

saluran napas dan bronkokonstriksi

Episode akut,

terdapat periode

bebas gejala, sering

pada malam hari

Alergen, iritan,

infeksi saluran

napas,exercise,

emosi

Menghindari

faktor-faktor

pencetus

Wheezing,

pada dada



Masalah Waktu Faktor2 yang

memperberat

Faktor2 yang

memperingan

Gejala2 ya

Penyakit Paru Interstisial Difus (misal:

sarkoidosis, neoplasma yang menyebar,

fibrosis paru idiopatik)

Infiltrasi luas & abnormal dari sel, cairan &

kolagen ke ruang interstisial di antara alveoli.

Penyebab dapat bermacam2

Bervariasi

tergantung

penyebab

Aktivitas berat Istirahat Lemas, f ati

sesering pa

lain)

Pneumonia

Inflamasi pada jaringan parenkim paru, mulai

dari bronkiolus respiratorius sampai alveoli

Memberat dalam

beberapa jam

sampai beberapa

hari

Nyeri pleur

produksi sp

(tidak selal

Pneumotoraks spontan

Terdapatnya udara di dalam rongga pleura,

menyebabkan kolapsnya jaringan paru

Mendadak Nyeri pleur

Emboli paru akut

Tersumbatnya sebagian atau seluruh bagian

arteri pulmonalis secara mendadak oleh

bekuan darah, yang biasanya berasal dari vena

di tungkai atau pelvis

Mendadak Nyeri retro

penyumbat

ditemukan

batuk dan h

terjadi infar

Terdapat ge



BATUK

Batuk dapat merupakan suatu keadaan normal ataupun abnormal.Dalam keadaan normal misalnya batuk-

batuk saat makan karena berbicara sewaktu sedang mengunyah atau menelan makanan.Sedangkan dalam

keadaan abnormal penyebab tersering adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut dan sel f-limiting .

Jadi sesungguhnya batuk merupakan usaha pembersihan saluran trakeobronkial, bila usaha pembersihan

mukosilier tidak berhasil.Reseptor iritasi untuk batuk terletak di laring, trakea dan bronkus besar.

Pada pasien harus ditanyakan apakah batuk berdahak (produktif) atau tidak berdahak (non-produktif atau

batuk kering). Bila batuk berdahak, tanyakan lebih lanjut kepada pasien mengenai:

Jumlah sputum.Produksi sputum purulen yang banyak dan dipengaruhi posisi tubuh khas untuk

bronkiektasis. Produksi sputum purulen dalam jumlah besar yang mendadak pada sutu episode

menunjukkan adanya ruptur abses paru atau empiema ke dalam bronkus. Sputum encer dan banyak yang

disertai dengan bercak kemerahan pada pasien dengan sesak napas mendadak menunjukkan adanya

edema paru. Sputum yang encer dan banyak bisa juga didapatkan pada kanker sel alveolar.

Warna sputum.Warna sputum dapat membantu dalam menentukan kemungkinan penyebab

penyakit.Sputum yang jernihatau mukoid didapatkan pada PPOK tanpa infeksi dan pada inhalasi zat

iritan.Sputum kekuningan bisa didapatkan pada infeksi saluran napas bawah akut dan asma.Sputum

purulen biasanya berwarna kehijauan. Sputum kehijauan yang mengandung neutrofil yang mati

didapatkan pada bronkiektasis dan dapat membentuk 3 lapisan yang khas yaitu lapisan atas yang mukoid,lapisan tengah yang encer dan lapisan bawah yang purulen. Rusty (blood - stained) sputum adalah sputum

yang berwarna coklat kemerahan seperti karat, dapat ditemukan pada pneumonia akibat

pneumococcal stadium awal, akibat adanya inflamasi parenkim paru yang melalui fase hepatisasi merah.

Sputum yang berbusa dengan bercak darah yang difus dapat terjadi pada edema paru.

Bau sputum.Sputum yang berbau busuk menunjukkan adanya infeksi oleh kuman-kuman anaerob, dan

dapat terjadi pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, abses paru dan empiema.

Ada tidaknya solid material dalam sputum.Sebagai contoh, pada asma dan aspergillosis bronkopulmoner alergika dapat terjadi akumulasi sekret yang kental pada saluran napas. Bila sekret ini

dibatukkan keluar akan tampak struktur yang menyerupai cacing yang merupakan cetakan bronkus.



Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang menyertainya dapat membantu dalam menegakkan

diagnosis, misalnya:

Batuk ringan non-eksplosif disertai suara parau dapat terjadi pada pasien dengan kelemahanotot-otot

pernapasan (misalnya miastenia gravis), kanker paru dan aneurisma aorta torakalis yang mengenai

nervus rekuren laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara.

Batuk yang berkepanjangan disertai napas berbunyi sering dialami oleh pasien PPOK dan asma.

Batuk yang bersifat keras, membentak dan nyeri, disertai suara parau dan stridor sering ditemukan pada

inflamasi, infeksi dan tumor pada laring.

Batuk disertai dahak banyak namun sulit dikeluarkan umumnya didapatkan pada bronkiektasis.

Batuk dengan dahak yang persisten setiap pagi hari merupakan keluhan khas bronkitis kronik.

Batuk kering disertai nyeri dada daerah sternum dapat terjadi akibat trakeitis.

Batuk pada malam hari yang menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma.

Batuk yang timbul pada saat dan setelah menelan cairan menunjukkan adanya gangguan neuromuskuler

orofaring.

Batuk kronik yang berkurang selama hari libur dan akhir pekan dapat disebabkan paparan dengan debu

dan asap di lingkungan kerja.

Jangan lupa untuk menanyakan kepada pasien tentang obat-obat yang sedang dikonsumsi, karena

penggunaan beberapa jenis obat dapat menyebabkan batuk, misalnya penggunaan ACE Inhibitor untuk

pengobatan hipertensi dan gagal jantung.



NYERI DADA

Pada pasien dengan keluhan nyeri dada, harus ditanyakan secara rinci mencakup lokasi nyeri serta

penyebarannya, awal mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberat/ meringankan (misal efek

terhadap pernapasan dan pergerakan).

Penyebab nyeri dada yang berpotensi serius atau fatal antara lain:

Iskemia Miokard

-Angina pektoris: rasa tertekan substernal, rasa diremas, konstriksi, dengan penjalaran

khususnya ke lengan kiri, biasanya saat beraktivitas, terutama setelah makan atau keadaan

emosi meningkat. Ciri khasnya adalah mereda dengan istirahat dan nitrogliserin.

-Infark miokard akut: serupa dengan angina tetapi umumnya lebih berat, durasi lebih lama ( �

30 menit), dan tidak segera mereda dengan istirahat atau nitrogliserin.

Emboli paru. Dapat berupa nyeri substernal atau lateral, pleuritik, berhubungan dengan

hemoptisis/ batuk darah, takikardia dan hipoksemia

Diseksi aorta. Sangat berat, di tengah dada, kualitas nyeri seperti ³merobek´, menjalar ke

punggung, tidak dipengaruhi perubahan posisi. Dapat berhubungan dengan denyut nadi perifer

yang melemah atau menghilang.

Emfisema mediastinum. Taham, kuat, terlokalisasi di region substernal dan seringkali

berkaitan dengan krepitus yang terdengar.

Perikarditis akut.Biasanya menetap, menekan dan substernal. Seringkali diperberat dengan

inspirasi dalam, posisi terlentang, dan diredakan dengan duduk tegak.

Pleuritis. Paling sering disebabkan oleh inflamasi, jarang disebabkan oleh tumor dan

pneumotoraks. Umumnya unilateral, seperti ditusuk pisau, superfisial, diperberat dengan batuk

dan respirasi.Misalnya pada pleuritis akibat pneumonia.



Sedangkan penyebab nyeri dada yang kurang serius atau tidak fatal:

Nyeri kostokondral. Lokasi di dada anterior, biasanya berbatas tegas, mungkin singkat dan

menusuk atau berupa nyeri tumpul persisten. Dapat ditimbulkan dengan menekan pada

kostokondral atau perbatasan kostokondral. Nyeri dinding dada. Akibat teregangnya otot atau ligamen karena latihan fisik berlebih atau

fraktur iga akibat trauma; disertai nyeri local.

Nyeri esofagus, yaitu nyeri di dalam dada, misalnya akibat refluks gastroesofageal atau

kelainan motilitas esofgus. Dapat disertai disfagia, regurgitasi, dan gangguan emosi. Nyeri

jangka panjang atau yang menusuk, singkat, berulang kali, dikaitkan dengan kelelahan,

ketegangan emosi.

Nyeri dada juga sering dialami oleh pasien dengan batuk atau sesak napas yang kronik, misal asma

bronkial dan PPOK.Ada pula beberapa penyebab lain dari nyeri dada, yaitu kanker paru, ulkus peptikum,

hernia hiatal, pankreatitis, batu empedu, penyakit payudara (inflamasi, tumor), neuritis interkostal (herpes

zoster), osteoartritis servikal atau torakal, dan diskus servikalis.



BATUK DARAH (HEMOPTYSIS)

Batuk darah terjadi karena adanya darah yang dikeluarkan pada saat batuk yang berasal dari saluran napas

bagian bawah.Batuk darah dapat bervariasi jumlahnya mulai dari blood - streaked sputum hingga batuk

darah masif, yaitu batuk darah lebih dari 100-600 ml darah dalam 24 jam.Batuk darah masif yang potensial fatal sering didapatkan pada bronkiektasis, tuberkulosis dan kanker paru.

Kemungkinan diagnosis/ penyebab batuk darah:

Infeksi Neoplasma Kardiovaskular Lain-lain

- Tuberkulosis paru-Bronkitis

(akut & kronik)

-Bronkiektasis-Abses paru

-Mycetoma/ f ungus Ball

- Pneumonia

(necrotizing )

- Karsinoma bronkogenik

-Tumor metastasis

Endobronkial

-Infark paru (emboli paru)

-Edema paru

-Stenosis katup mitral

-Trauma dada-Aspirasi benda asing

-Katamenial

(endometriosis)-Kelainan pembekuan

Darah- SindromGoodpasture

-Granulomatosis

Wegener -Anomali arteriovena

Anamnesis Terarah untuk Batuk Darah

Karakteristik dari batuk darah Makna/ kemungkinan penyakit

Adakah perdarahan dari hidung? Lesi dalam

mulut yang berdarah?

Apakah batuk darah didahului:

- Gatal tenggorokan? Rasa ingin batuk?

-Mual? Muntah? Perut tidak enak?

Apakah sputum:

-Dengan garis-garis darah?-Bercampur dengan darah?

-Seperti karat besi?

-Seperti selai kismis? (darah berwarna gelap

bercampur sputum)

-Merah muda berbusa?

Batuk darah harus dibedakan dengan epistaksis dan

perdarahan non-pulmoner

Darah berasal dari jalan napas, bukan dari saluran

cerna

Kemungkinan hematemesis

Kanker paru, bronkhitis kronik, bronkiektasisKanker paru, abses paru

Pneumonia (S. pneumonia)

Infark paru, pneumonia (Klebsiella)

Edema paru



-Darah bercampur pus (nanah)?

-Jelas-jelas darah? (tanpa mukus atau pus)

-Mula-mula merah bertambah gelap dalam

24-48 jam?

-Coklat? Merah tua? Bercampur dengan

makanan?

-Setelah perdarahan pertama, apakah sputum

tetap bercampur darah dalam beberapa hari?

Lamanya perdarahan

Berapa lama terlihat darah pada sputum?

Apakah batuk darah sedikit-sedikit tapi

berulang-ulang?

Jumlah darah yang dibatukkan

Batuk darah sedikit-sedikit tapi menetap?

Batuk darah banyak, lebih dari setengah

gelas?

Faktor presipitasi

Apakah batuk darah terjadi setelah:

- Batuk-batuk?

- Aktifitas? Emosi? Hubungan seks?

Keluhan penyerta

Batuk? Sputum?

Pneumonia, bronkiektasis, abses paru

Tromboemboli paru, stenosis katup mitral,

bronkiektasis, TB, trauma dada, kelainan

pembekuan darah

Batuk darah yang berlangsung lama, infark paru

Muntah darah dari lambung

Biasa pada hemoptisis, tidak lazim pada

hematemesis (perdarahan dari saluran napas bawah

seringkali berulang dalam beberapa jam atau hari)

Baru terjadi, pada pasien > 45 thn: kanker paru

Hemoptisis jarang pada tumor paru metastatik

Bronkitis kronik, bronkiektasis, TB, stenosis mitral,

edema paru, infark paru.

Hemoptisis berulang dan kronik pada seorang

wanita muda: adenoma bronkus

Onset baru, pada pasien > 45 thn : kanker paru

Ruptur fistula arteriovena, ruptur aneurisma aorta

ke dalam jalan napas, infark paru, pecahnya

aneurisma Rasmussen pada dinding kavitas TB,

bronkiektasis (lobus atas), sindrom Goodpasture

Darah berasal dari trakea, bronkus, atau parenkim

paru

Stenosis katup mitral: peningkatan tekanan atrium

kiri yang mendadak

Darah bercampur sputum: penyakit paru obstruktif

(sputum: abu-abu, jernih), infeksi paru-paru, abses

paru (sputum: purulen)



Beberapa hari sampai beberapa minggu?

Beberapa bulan sampai beberapa tahun?

Nyeri dada?

-Mendadak? Bertambah berat waktu

menarik napas?

-Demam? Menggigil?

-Keringat malam?

-Sesak napas?

-Berdebar-debar?

-Suara serak?

-Berat badan turun? Nafsu makan menurun?

-Bengkak dan nyeri pada tungkai?

-Air kencing berdarah (hematuria)?

Riwayat masa lalu/ penyakit dahulu

Kebiasaan merokok

Menyuntikkan obat-obat intravena

Penyakit dahulu:

-Sering terserang bronkitis? Pneumonia?

-Riwayat TB?

-Sinusitis kronik?

-Penyakit jantung?

-Penyakit ginjal?

-Mudah berdarah?

-Baru dioperasi? Imobilisasi lama?

-Trauma tumpul dada?

-Ulkus peptikum? Perdarahan

gastrointestinal?

Kanker paru, bronkitis akut, pneumoni, TB

Batuk kronik produktif: bronkiektasis, bronkitis

kronik

Keterlibatan pleura: emboli paru, kanker paru,

pneumonia, abses paru, vaskulitis

Infeksi paru: pneumonia, abses paru, TB

TB

Stenosis mitral, bronkitis kronik, infark paru,

kanker paru

Infark paru, pneumonia

Kanker paru dengan penekanan pada n. laryngeus

recurren, laryngitis TB

Kanker paru, TB, abses paru

Trombosis vena dalam, emboli paru

Sindroma Goodpasture, Granulomatosis Wegener

Perokok berat cenderung: bronkitis kronik, kanker

paru

Emboli paru septik

Bronkiektasis, bronkitis kronik, stenosis katup

mitral

Darah dari kavitas TB, bronkiektasis

Sering terjadi pada bronkiektasis difus

Gagal jantung kongestif dengan trombosis vena

profunda dan infark paru; gagal jantung kiri dengan

edema paru; stenosis mitral; sindroma Eisenmenger

Sindroma Goodpasture; granulomatosis Wegener

Telangiektasis pada paru-paru

Trombosis vena profunda dengan emboli paru

Kontusio paru

Cenderung hematemesis



W HEEZING ATAU MENGI

Wheezing atau mengi adalah suara napas tambahan, berupa bunyi siulan bernada tinggi, yang disebabkan

oleh aliran udara kecepatan tinggi melalui saluran napas yang menyempit.

Pada umumnya wheezing terjadi pada saat ekspirasi ketika bronkus kecil memendek dan menyempit,

namun pada keadaan yang berat dapat terdengar baik pada ekspirasi maupun inspirasi.

Meskipun penyebab wheezing sangat bervariasi, namun asma dan PPOK merupakan penyebab yang

tersering. Di bawah ini beberapa keadaan yang dapat menyebabkan wheezing :

Anafilaksis

Sebagai bagian dari reaksi alergi, anafilaksis dapat menyebabkan edema trakea dan

bronkospasme, sehingga menghasikan wheezing dan stridor. Perlu diperhatikan gejala-gejala

anafilaksis yang lain seperti urtikaria, angioedema, pruritus, bersin sampai hipotensi, takikardia

dan kolik abdomen.

Asma

Pada asma, wheezing sering menyebabkan pasien terbangun pada malam hari. Selain wheezing ,

gejala asma yang khas adalah batuk dan sesak napas. Pada waktu serangan asma dapat juga

ditemukan penggunaan otot-otot bantu pernapasan, takikardi, takipneu, keringat dingin sampai

sianosis.

Penyakit paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Yang menonjol adalah gejala sesak dan batuk sepanjang hari, kadang-kadang disertai wheezing

(sering timbul pada saat bangun pagi). Pemeriksaan spirometri menunjukkan adanya

ireversibilitas. Sering didapatkan riwayat merokok yang sudah lama.Usia pasien umumnya di

atas 40 tahun.



Emfisema

Wheezing sering terdengar pada emfisema yang merupakan bagian dari PPOK. Selain sesak

napas, takipneu, suara napas sangat berkurang. Kadang-kadang terjadi sianosis dan jari gada

(clubbing f ingers). Seperti PPOK, pemeriksaan spirometri menunjukkan adanya obstruksi yang

ireversibel.

Edema paru

Ronki basah merupakan tanda yang khas, tetapi sering tertutup wheezing . Didapatkan pula

peningkatan tekanan vena jugularis.

Emboli paru

Wheezing bersifat lokal atau merata sebagai akibat adanya mediator inflamasi. Gejala lain

adalah nyeri dada, kaki bengkak dan hemoptisis.

Lain-lain

Bronkiektasis, pneumotoraks, refluks gastroesofageal, trakeobronkitis, bronkiolitis

Bila pasien tidak dalam keadaan sesak, anamnesis dapat dilakukan dengan mengajukan beberapa

pertanyaan untuk mendapatkan petunjuk penyebab wheezing .

Pada asma dapat ditanyakan mengi yang hilang timbul disertai sesak, batuk atau adanya penyakit alergi

lainnya pada pasien.Hal-hal yang menyebabkan wheezing perlu ditanyakan, apakah kegiatan jasmani,

infeksi virus saluran napas, atau alergen tertentu.Riwayat merokok lama mengarah kepada penyakit paru

obstruktif kronik.Kecurigaan kanker paru yang menekan saluran napas dapat ditandai oleh adanya

penurunan berat badan.

Tanyakan riwayat penyakit dalam keluarga, misalnya asma.Jangan lupa menanyakan riwayat pengobatan

asma, PPOK, jantung atau kanker, serta adakah obat-obat yang sedang dikonsumsi saat ini.Penghambat

reseptor beta atau Beta- Blocker , opioid dan anti inflamasi non-steroid tertentu dapat menyebabkan

bronkokonstriksi.Pemakaian obat pencegah kehamilan, berbaring lama, mengarah kepada emboli

paru.Ditanyakan juga adanya riwayat operasi yang baru dilakukan, trauma, penurunan nafsu makan,

penurunan berat badan, keterbatasan aktivitas, dan terbangun malam (khas untuk asma).



DAFTAR PUSTAKA

Bickley, S., Szilagyi, P. Bates¶ Guide to Physical Examination and History Taking. 8th

ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003

Douglas, G., et. al. Macleod¶s Clinical Examination. 11th

ed. Philadelphia: Elsevier Churchill

Livingstone. 2005

Setiati, S., et. al. Lima Puluh Masalah Kesehatan di Bidang Ilmu penyakit Dalam. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI. 2008

Sudoyo, A., et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. Ed 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2006

anamnesis

Documents