Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

Lius Gerald

102010043

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat, Telp 021-56942061

Pendahuluan

Secara sederhana, definisi GERD adalah gangguan berupa regurgitasi isi lambung yang

menyebabkan heartburn dan gejala lain. Penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal

reflux disease, GERD) kurang umum dijumpai dan derajat keparahan endoskopiknya lebih

ringan di Asia dibandingkan di negara-negara Barat. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis

GERD erosif adalah endoskopi saluran cerna atas. Sementara itu, tidak terdapat pemeriksaan

baku emas untuk diagnosis penyakit refluks nonerosif (non-erosive reflux disease, NERD)

dan diagnosisnya mengandalkan gejala atau respons terhadap pengobatan proton pump

inhibitor (PPI). Sasaran pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis, memperingan

gejala, mempertahankan pasien tetap bebas gejala, memperbaiki kualitas hidup, dan

mencegah komplikasi. GERD harus dibedakan dari penyakit saluran cerna atas yang terkait

H. pylori, terutama ulkus peptikum dan kanker lambung.

Anamnesis

Anamnesis memegang peranan yang sangat penting, yang bersama-sama dengan pemeriksaan

fisik dan penunjang lainnya akan mempermudah diagnosis penyakit. Pada anamnesis wajib

ditanyakan identitas pasien, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit sekarang, dan

juga riwayat penyakit menahun keluarga.

Pada skenario pasien berumur 50 tahun datang dengan keluhan bila makan cepat kenyang dan

perut terasa penuh disertai nyeri ulu hati kadang dan kembung bila makan lebih dari 7 sendok

makan. Bila tetap dipaksa makan, perut terasa penuh sekali sehingga sesak disertai muntah

berupa cairan asam. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan dan pasien memiliki

kebiasaan minum soft drink dan jamu tiap 2 hari sekali.

Dapat pula ditanyakan pada pasien bagaimana nafsu makannya lalu apakah ada rasa perih

dilambung. Bila ada sejak kapan dan tanya bagaimana kebiasaan makannya. Tanyakan juga

apakah ada tanda-tanda kebanyakan gas dalam perut seperti sering sendawa.

Pada pasien ini terdapat nyeri ulu hati, hal ini bisa disebabkan karena refluks isi lambung ke

esofagus. Kembung pada pasien ini mungkin juga bisa disebabkan oleh banyaknya gas dalam

perut. Perasaan cepat kenyang pada pasien dapat disebabkan oleh adanya obstruksi saluran

keluar lambung atau adanya kelainan pada pengosongan lambung, muntah yang disertai asam

menandakan makanan berasal dari refluks lambung.

Pemeriksaan fisik

Dalam memudahkan melakukan pemeriksaan fisik abdomen maka dibagi berdasarkan

kuadran dan region. Pembagian abdomen berdasarkan kuadran dibagi menjadi 4, yaitu

kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas dan kuadran kiri bawah.

Sedangkan pembagian berdasarkan region dibagi menjadi 9, epigastrium, kanan-kiri,

umbilicus, lumbal kanan-kiri, supra pubik, inguinal kanan-kiri. Pemeriksaan fisik yang

dilakukan antara lain inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.1

Inspeksi : bentuk abdomen, warna kulit abdomen.

Palpasi : kita meraba terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan perut sekitar pusar.

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, batas hepar, batas ginjal, batas lien,

ada/tidaknya penimbunan cairan diperut

Auskultasi : terdapatnya bising usus.

Umumnya pemeriksaan fisik untuk kasus seperti skenario di atas tidak begitu khas.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaan laboraorium, endoskopi,

biopsi jaringan, radiologi. Pemeriksaan laboratorium berguna untuk mengidentifikasi adanya

faktor infeksi (leukositosis), pankreatitis (amilase, lipase), keganasan saluran cerna (CEA,

CA 19-9, AFP).

Pemeriksaan endoskopi sangat dianjurkan untuk dikerjakan Teknik pemeriksaan ini dapat

mengidentifikasi dengan akurat adanya kelainan structural/ intra lumen saluran cerna bagian

atas seperti adanya tukak atau ulkus, tumor, dsb, serta dapat disertai pengambilan contoh

jaringan (biopsi) dari jaringan yang dicurigai untuk memperoleh gambaran histopatologiknya

atau untuk keperluan lain seperti mengidentifikasi adanya kuman Helicobacter pylori.

Radiologi (pemeriksaan barium meal) : pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi kelainan

struktural dinding atau mukosa saluran cerna bagian atas seperti adanya tukak atau gambaran

ke arah tumor. Pemeriksaan ini terutama bermanfaat pada kelainan yang bersifat penyempitan

atau/ stenotik/ obstruktif dimana skop endoskopi tidak dapat melewatinya.1 Pada tukak di

lambung akan terlihat gambar yang disebut niche yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi

kontras media. Kanker di lambung secara radiologist akan tampak massa yang irregular, tidak

terlihat peristaltik di daerah kanker, bentuk  dari lambung berubah.2

Working diagnosis

Working diagnosis yang dijalankan adalah GERD. GERD adalah suatu keadaan patologis

sebagai akibat dari refluks kendungan lambung ke dalam esofagus, laring, faring, dan saluran

nafas. Telah diketahui bahwa refluks kandungan kambung ke esofagus dapat menimbulkan

berbagai gejala di esofagus maupun ekstraesofagus, dapat menyebabkan komplikasi berat

seperti striktur, barret’s esophagus bahkan adenokarsinoma di kardia dan esofagus.3

Terdapat dua kelompok GERD. Yang pertama adalah GERD erosif (esofagitis erosif ),

didefinisikan sebagai GERD dengan gejala refluks dan kerusakan mukosa esofagus distal

akibat refluks gastroesofageal. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis GERD erosif adalah

endoskopi saluran cerna atas. Yang kedua adalah penyakit refluks nonerosif (non-erosive

reflux disease, NERD), yang juga disebut endoscopic-negative GERD, didefinisikan sebagai

GERD dengan gejalagejala refluks tipikal tanpa kerusakan mukosa esofagus saat

pemeriksaan endoskopi saluran cerna.4

Diagnosis banding

Diagnosis banding yang dijalankan adalah dyspepsia fungsional, tukak peptik, gastritis.

Dispepsia

Dispepsia merupakan suatu istilah yang digunakan untuk suatu sindrom atau kumpulan

gejaka nyeri atau rasa tidak nyaman di uli hati, kembung mual, muntah, sendawa, rasa cepat

kenyang, perut terasa penuh/begah. Keluhan ini tidak perlu semua ada pada tiap pasien.

Terdapat berbagai definis tentang dispepsia, salah satunya yang dapat dipakai adalah

dyspepsia refers to pain or discomfort centered in the upper abdomen. Definisi ini

berdasarkan kriteria Roma II tahun 1999-2000. Dispepsia bukanlah suatu penyakit tetapi

merupakan suatu sindrom yabg harus dicari penyebabnya

Dispepsia fungsional adalah dispepsia yangterdapat pada kasus yang tidak terbukti adanya

kelainan /gangguan organik/struktural biokimia.

Dalam konsensus Roma III (tahun 2006) yang khusus membicarakan tentang gastrointestinal

fungsional, dispepsia fungsional didefinisikan sebagai :

Adanya satu atau lebih keluhan berikut : rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, nyeri

ulu hati, rasa terbakar di epigastrium.

Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya endoskopi saluran cerna) yang

dapat menerangkan penyebab keluhan tersebut.

Keluhan terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis

ditegakkan.5

Dari kriteria di atas pemeriksaan endoskopi sangat diperlukan untuk memastikan tidak

adanya kelainan struktural. Jika terdapat kelainan struktural maka dapat dimasukkan ke

dispepsia organik atau penyakit lain seperti GERD.

Ulkus peptik

Tukak gaster atau ulkus peptik merupakan luka terbuka dengan pinggira edema disertai

indurasi dengan dasar tukak ditutupi debris..

Sebab-sebab yang pasti dari ulkus peptikum belum diketahui. Beberapa teori yang

menerangkan terjadinya tukak peptic, antara lain sebagai berikut :

1. Asam getah lambung terhadap resistensi mukosa.

2. Golongan darah. Penderita dengan darah O lebih banyak.

3. Susunan saraf pusat

4. Inflamasi bakterial.

5. Inflamasi nonbakterial.

6. Infark.

7. Faktor hormonal.

8. Obat-obatan (drug induced peptic ulcer).

9. Aspirin, alkohol, tembakau dapat menyebabkan kerusakan sawar mukosa lambung.

Golongan salisilat, yaitu menyebabkan kelainan pada mukosa lambung. Phenylbutazon juga

dapat menyebabkan timbulnya tukak peptik, seperti halnya juga histamin, reseprin akan

merangsang sekresi lambung.

10. Herediter.

11. Berhubungan dengan penyakit lain, misal Hernia diafrakmatika, Sirosis hati dan Penyakit

paru-paru.

12. Faktor daya tahan jaringan. Definisi Ulkus peptikum adalah ekskavasasi (area berlubang)

yang terbentuk dalam dinding mukosal lambung, pilorus, duodenum atau esofagus. Ulkus

peptikum disbut juga sebagai ulkus lambung, duodenal atau esofageal, tergantung pada

lokasinya.6

Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, atau beberapa bulan dan

bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat

diidentifikasi seperti Nyeri, Pirosis (nyeri uluhati), Muntah, Konstipasi dan perdarahan

Gastritis

Gastritis adalah inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan mukosa lambung.

Gastritis dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Gastritis akut : Merupkan lesi mukosa akut berupa erosi dan perdarahan akibat faktor-

faktor agresik atau akibat gangguan sirkulasi akut mukosa lambung.

2. Gastritis kronis adalah suatu peradangan bagian permukaan mukosa lambung yang

berkepanjangan yang disebabkan baik oleh ulkus lambung jinak maupun ganas atau oleh

bakteri helicobacter pylori.7

Gejala klinis pada gastritis akut antara lain nyeri epigastrum, nausea, muntah-muntah,

anorexia, Cepat sembuh bila penyebab cepat dihilangkan. Pada gastritis kronik : Tampak

pucat, Hb tidak normal, perut terasa panas, anorexia, epigastrum terasa tegang. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan pemeriksaan histopatologi.

Epidemiologi

GERD umum ditemukan pada populasi dinegara-negara barat, namun dilaporkan rendah

insidennya di negara asia afrika. Di Amerika dilaporkan bahwa satu dari lima orang dewasa

mengalami gejala refluks sekali dalam seminggu serta lebih dari 40% mengalami gejala

tersbut sekali dalam sebulan.

Di Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi mengenai penyakit ini, namun divisi

gastroenterologi departemen ilmu penyakit dalam FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo

jakarta didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani

pemeriksaan endoskopi atas indikasi dispepsia. 3

Tingginya gejala refluks pada populasi di negara-negara barat diduga disebabkan karena

faktor diet dan meningkatnya obesitas.

Patogenesis dan etiologi

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh kontraksi

lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan

kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan atau aliran

retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esofagus

melalui LES hanya terjadi jika tonus LES tidak ada atau sangat rendah.

Refluks gstroesofageal terjadi melalui 3 mekanisme:

1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat.

2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan.

3. Meningkatnya tekanan intra abdomen.

Patogenesis terjadinya gerd menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus

dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif esofagus adalah:

- Pemisah refluks (tonus LES)

- Bersihan asam dari lumen esofagus

- Ketahanan epitel esofagus.

Yang dimaksud faktor ofensif adalah potensi daya rusak reflukstat. Kandungan lambung yang

menambah potensi daya rusak reflukstat terdiri dari HCl, pepsin, garam empedu, enzim

pankreas. Faktor-faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah

kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain: dilatasi

lambung atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying. 3

Tidak ada korelasi antara infeksi H. pylori dan GERD. Hanya sedikit bukti yang

menunjukkan bahwa infeksi H. pylori mempunyai peran patogenik langsung terhadap

kejadian GERD. Tidak terdapat korelasi antara infeksi H. Pylori dan esofagitis, tetapi infeksi

galur (strain) beruvirulen organisme tersebut, yang ditandai oleh CagA positif, berbanding

terbalik dengan esofagitis, esofagus Barrett (dengan atau tanpa displasia) dan

adenokarsinoma esofagus. Setiap pengaruh infeksi H. Pylori pada GERD terkait dengan

gastritis yang ditimbulkannya dan efeknya pada sekresi asam lambung. Efek eradikasi H.

pylori pada gejala refluks dan GERD bergantung pada dua faktor: (i) distribusi anatomis

gastritis; dan (ii) ada tidaknya GERD sebelumnya. 4

Manifestasi klinik

Gejala klinik yang khas dari gerd adalah nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium atau

retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar

(heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia, mual atau regurgitasi dan rasa

pahit di lidah. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat mungkin terjadi karena

striktur atau keganasan yang berkembang dari barret’s esophagus. Odinofagia bisa timbul jika

sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat. GERD dapat pula menimbulkan gejala

ekstraesofageal seperti non kardiac chest pain,suara serak, laringitis, batuk, bronkiektasis,

Asma. 3

Gejala GERD biasanya terjadi perlahan-lahan, sangat jarang terjadi secara akut atau keadaan

yang mengancam nyawa. Oleh sebab itu umumnya pasien dengan GERD memerlukan

penatalaksanaan secara medik.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa

serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik. Target penatalaksanaan GERD

adalah menyembuhkan lesi esofagus, menghilangkan gejala atau keluhan, mencegah

kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup dan mencegah timbulnya komplikasi

Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah sebagai berikut:

1. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur

dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah

refluks dari lambung ke esofagus.

2. Berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan

tonus LES.

3. Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yang dimakan karena

keduanya dapat menimbulkan distensi lambung.

4. Menurunkan berat badan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi

tekanan intra abdomen.

5. Hindari makanan/minuman seperti coklat, teh, kopi dan minuman bersoda karena

dapat menstimulasi sekresi asam.

6. Jika memungkinkan hindari obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES saperti

antikolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium. 3

Beberapa obat-obatan yang digunakan untuk terapi medikamentosa GERD antara lain:

- Antasida : cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD tetapi tidak

menyembuhkan lesi esofagitis.

- Antagonis reseptor H2 :yang termauk golongan obat ini antara lain simetidin, ranitidin,

famotidin dan nizatidin. Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis

gejala ringan sampai sedang tanpa disertai komplikasi.

- Prokinetik: paling sesuai untuk pengobatan GERD secara teoritis karena penyakit

GERD lebih condong ke arah gangguan motilitas. Namun pada prakteknya,

pengobatan GERD sangat bergantung kepada penekanan sekresi asam. Yang

termasuk golongan ini antara lain metoklopramid, domperidon, cisapride.

- PPI : drug of choice dalam pengobatan GERD, sangat efektif dalam menghilangkan

keluhan serta penyembuhan lesi esofagus, bahkan pada esofagitis erosiva derajat berat

serta refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2. Yang termasuk golongan obat

ini yaitu omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabreprazole.3

Kesimpulan

Pasien dengan keluhan bila makan cepat kenyang dan perut terasa penuh disertai nyeri ulu

hati kadang dan kembung bila makan lebih dari 7 sendok makan dan bila tetap dipaksa

makan, perut terasa penuh sekali sehingga sesak disertai muntah berupa cairan asam di

diagnosis terkena GERD. Untuk memastikan pasien tersebut terkena GERD dilakukan

pemeriksaan penunjang seperti endoskopi.

Daftar pustaka

1. Matondang, Corry S. Diagnosa fisik pada anak. Edisi 2nd. Jakarta: CV Sagung Seto;

2003.

2. Djojoningrat D. Pendekatan klinis penyakit gastrointestinal. Sudoyo AW, Setiyohadi

B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke

– 4. Jilid I. Jakarta : InternaPublishing ; 2009.h.441-2.

3. Makmun D. Penyakit refluks gastrointestinal. Buku ajar penyakit dalam edisi ke 5.

Jilid 1. Jakarta : interna publishing:2009.h.480-7.

4. Bestari M D. Penatalaksanaan GERD. Kalbemed.vol 38;No 7. November 2011.

H.490-2

5. Djojoningrat D. Dispepsia fungsional. Buku ajar penyakit dalam edisi ke 5. Jilid 1.

Jakarta : interna publishing:2009.h..529-33.

6.  Rusdi I. Gangguan ingesti, anoreksia, disfagia, dan regurgitasi. Gastroenterologi anak

praktis. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI ; 1988. Hal 105-8.

7.  McPhee, Stephen, William F, Ganong. Pathophysiology. Gastrointestinal diseases.

San Fransisko : McGraw-Hill Companies ; 2006.