anamnes is

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG KASUS DEMAM

Disusun Oleh :

Raden Rainy Febriani

03011239

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Keterampilan Klinik Dasar

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta, 28 September 2014

ANAMNESISDokterPasien

Dengan Bapak siapa ya?Nama saya Ale

Sekarang usia Pak Ale berapa ya?23 tahun dok

Bapak tinggal di mana ya?Di Tawakal Ujung dok

Bapak sudah berkeluarga?Belum dok

Pekerjaan Bapak apa ya?Saya mahasiswa

Asli dari mana ya Pak?Asli Bandung

Maaf, agama Bapak apa?Islam dok

Selamat pagi Pak, silakan duduk. Perkenalkan saya Dokter Muda Rainy yang bertugas hari ini. Pak, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan untuk mengetahui kondisi kesehataan Bapak. Sebelumnya boleh saya melengkapi identitas Bapak?1. Identitas2. Keluhan Utama

AnamnesisDBDMalariaTifoid

Baik Pak, keluhan Bapak apa ya?Badan saya panas dokSaya demamSaya demam dok

Demamnya sudah berapa lama Pak?Kira-kira 7 hari dok7 hari dok1 minggu dok

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Demamnya tinggi atau terasa hangat saja Pak?Tinggi dokSepertinya tinggi dokTidak terlalu tinggi dok

Sebelumnya sudah pernah mengukur suhu Bapak? Jika sudah Berapa suhunya Pak?Pernah dok, terakhir ukur 38,5( TIdak dokKemarin ukur sih 37,8(

Sebelumnya kondisi Bapak bagaimana? Ada keluhan lain?Tidak dok, sehatSehat dokTidak ada keluhan dok

Dalam 1 minggu ini terus menerus demam atau ada hari bebas demam?Di hari ke 5 sempat turun tapi naik lagi dokNaik turun dok, 3 hari demam tinggi terus enggak tapi besoknya demam lagi dokTerus menerus dok

Apakah dalam 1 hari suhunya naik turun atau menetap?Terus-terusan dok, menetapNaik turun demamnyaNaik turun sih dok, tapi tinggi waktu malam

Apakah demam disertai menggigil dan berkeringat?Tidak dokIya dok, saya menggigil terus berkeringatTidak dok

Badannya ngilu-ngilu Pak?Iya dok, ngilu di sendi sama ototTidak dokTidak tuh dok

Apakah Bapak merasa sakit kepala?Iya dok, terutama di belakang mataAda dokPusing sedikit dok

Ada mual tidak Pak?Ada dokAda dokAda

Ada nyeri perut Pak?Iya dok, di ulu hatiTidak ada dokIya dok sakit perut saya

Buang air besarnya lancar Pak?Lancar dok, tidak ada masalahLancar dokAwalnya saya diare dok 3 hari, tapi hari ini saya belum BAB

Pernah keluar darah dari hidung Pak atau gusi berdarah?Pernah dok, kemarin waktu gosok gigiTidak pernah dokTidak pernah

Ada bintik-bintik merah di badan?Ada dok, 2 hari yang lalu ada bintik merah di tanganTidak ada dokTidak ada

Apakah lidah Bapak terdapat bercak putih?Tidak dokTidak juga dokIya dok, lidahnya lebih putih dari biasanya

Bapak sudah minum obat apa? Efeknya bagaimana?Sudah dok, panadol tapi tidak ada perubahanMinum sih dok tapi tetap saja demam dokMinum panadol dok tapi tidak ada perubahan, sama enterostop karena diare tapi tetap diare. Sekarang malah belum BAB

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Apakah Bapak punya alergi makanan/obat-obatan/debu?Tidak dokTidak adaSepertinya tidak ada

Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?Belum dokBelum pernah dokPernah dok dulu waktu SMP

Apakah sebelumnya Bapak pernah menderita sakit DBD, Tifoid, atau MalariaTidak dokBelum pernahItu dok waktu SMP pernah Tifoid

Bapak sudah pernah vaksinasi tifoid belum setelah dewasa?Tidak dokBelumBelum dok

Bapak pernah mengalami kecelakaan atau operasi sebelumnya?TIdak dokTidak dokBelum pernah dok

5. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan


Bapak tinggal di rumah sendiri atau kost?Kost dokKostSaya kost dok

Apakah banyak nyamuk di kostan?Iya dok banyak nyamuk, apalagi kalau hujanTidak terlalu banyak dokTIdak banyak dok

Apakah Bapak pernah bepergian ke Indonesia bagian timur? Seperti Papua?Tidak dokIya dok, 2 minggu lalu saya berlibur ke PapuaTidak dok

Di lingkungan kost rutin dilakukan pengasapan Pak?Jarang dokJarang sepertinyaRutin dok

Bapak sering makan di luar kost atau masak sendiri?Seringnya sih bikin sendiri dokTIdak terlalu sering jajan di luar dokSaya hampir selalu makan di luar dok

6. Riwayat Keluarga

Anamnesis DBDMalariaTifoid

Apakah ada di dalam yang memiliki gejala yang sama?Tidak dokSepertinya tidakTidak dok

Baik Pak, dari jawaban Bapak saya dapat menyimpulkan bahwa mungkin Bapak menderita demam tifoid. Namun, untuk memastikannya saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Apakah Bapak bersedia?

PEMERIKSAAN FISIKPak, saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik Bapak. Apabila dalam pemeriksaan ada rasa tidak nyaman maupun nyeri mohon beritahu saya. Silakan berbaring, Pak.

1. Keadaan Umum

PemeriksaanHasil

Kesan sakitSakit ringan-sedang

Status giziCukup

Tingkat kesadaranCompos mentis

Habitus/postur tubuhAtletikus

Taksiran umurSesuai dengan usia

Cara berjalanNormal

Cara berbaringNormal-aktif

Suara dan cara berbicaraNormal

Dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang, gerakan involunter (tremor, korea, atetosis)Tidak ditemukan

SikapKooperatif

Kondisi mentalOptimis

PenampilanCukup baik dan cukup rapi

Cacat tubuhTidak ada

KulitTidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis

Kelenjar getah beningTidak ditemukan pembesaran KGB

2. Tanda Vital

PemeriksaanHasil

Suhu38.3(

Tekanan darah120/85 mmHg

Frekuensi nadi

72x/menit

Frekuensi nafas15x/menit

AntropometriBB= 65kg, TB=180cm

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

PemeriksaanHasil

KepalaNormosefali, bentuk oval, tidak ditemukannya deformitas. Rambut berwarna hitam, lebat, tidak kering, dan tidak mudah dicabut.

WajahTampak sakit ringan-sedang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

MataAlis tebal, hitam, tersebar merata. Bulu mata berwana hitam, tersebar merata, dan tidak rontok. Kelopak mata tidak edema, tidak ptosis. Palpasi kedua tekanan bola mata normal. Konjungtiva tidak anemis maupun hiperemis. Sklera tidak ikterik, iris berwarna coklat. Pupil bulat, isokor, dengan diameter kira-kira 4mm. Lensa jernih. Kripta tidak melebar. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Gerak bola mata normal ke segala arah, lapang pandang baik.

TelingaSepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjolan atau nyeri tekan sekitar telinga. Liang telinga lapang, tidak ada serumen, darah, sekret, atau benda asing. Membran timpani intak. Tanda Chovstek -.

HidungBentuk hidung normal, liang lapang sama besar, tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis. Konka normal, eutrofi, mukosa licin berwarna merah muda.

BibirBentuk normal, warna merah kecoklatan, tidak pucat, agak kering. Kulit di sekitar bibir normal, tidak ada bekas herpes labialis.

Gigi dan gusiOral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32, tidak ada karies, mukosa gusi merah muda.

LidahUkuran dan bentuk lidah normal, tidah ditutupi selaput putih kotor di bagian tengahnya dengan ujung dan tepi lidahnya kemerahan (coated tongue), tidak ada kelainan geographic tongue atau raspberry tongue.

Mukosa mulut dan palatumMukosa mulut warna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak.

Uvula, faring, dan tonsilUvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, tanpa pulsasi. Tonsil T1-T1. Dinding mukosa faring merah muda, tidak ada detritus

Bau nafasTidak tercium bau nafas yang khas

LeherBentuk dan ukuran normal, gerakan normal, kaku kuduk (-), reflex Brudzinsky 1 (-)

KGBSubmentalis, Submandibula, Preaurikularis, Retroaurikularis, Occipitalis dan Supraklavikular tidak terdapat pembesaran

TiroidTidak ada pembesaran, permukaan tidak berbenjol, kulit di sekitarnya normal dan hangat, tidak ada nyeri tekan

A. CarotisTidak tampak berdenyut, pada perabaan denyut teraba

JVP5+1 H2O

TrakeaTrakea di tengah, tidak ada deviasi dan tracheal tug

4. Pemeriksaan Thoraks

PemeriksaanHasil

Inspeksi dadaDepan: bentuk thoraks normal, simetris, pada potongan melintak berbentuk elips, perbandingan diameter antero-posterior dengan lateral 5:7.

Samping: tidak ada kifosis, lordosis, barrel chest, dan funnel chest.

Belakang: Tidak ada scoliosis dan gibus.

Inspeksi dinding dadaWarna kulit putih, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak tampak roseola spots, tidak tampak efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.

Tulang sternum normal mendatar, tidak cekung atau menonjol.

Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal maupun vertikal.

Sela iga normal, tidak menyempit atau melebar, tidak ada retraksi sela iga.

Pulsasi iktus kordis tampak di ICS 4 garis midklavikularis kiri. Tidak terdapat pulsasi abnormal.

Inspeksi gerakan dada saat bernafasGerakan dada simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal. Tipe pernafasan abdomino-torakal

Inspeksi mammaeTidak terdapat pembesaran/ginekomastia, tidak ada benjolan/massa. Mamme sepasang dan simetris. Areola mammae sepasang, simetris, daerah kulit sekitarnya tidak seperti kulit jeruk. Papila mammae sepasang, simetris, tidak ada retraksi papil, tidak mengeluarkan sekret.

Palpasi thoraksPergerakan dada dan punggung saat bernafas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal.Vokal fremitus sama kuat antara kiri dan kanan pada dada dan punggung.

Iktus kordis teraba di ICS 4 garis midklavikularis kiri.

Tidak teraba thrill pada 4 area katup jantung.

Besar sudut angulus subcostae kurang dari 90(

Perkusi dada depanKedua lapang paru didapatkan suara sonor.Batas paru-hepar di ICS 6 garis midklavikularis kanan dengan suara redup.

Peranjakan (+) 2 jari pemeriksa.

Batas paru-jantung kanan di ICS 3-5 garis sternalis kanan dengan suara redup.

Batas paru-lambung di ICS 8 gari axilaris anterior dengan suara timpani.

Batas jantung kiri di ICS 5 midklavikularis kiri dengan suara redup.

Batas atas jantung di ICS 3 parasternalis kiri dengan suara redup.Margin of isthmus kronig didapatkan sonor sebesar 3 jari pemeriksa, simetris kanan dan kiri.

Perkusi punggungHemithoraks kanan dan kiri didapatkan suara sonor.Batas bawah paru kanan di T10, batas paru kiri di T11 dengan suara redup.

Auskultasi paru dan jantungPada auskultasi paru didapatkan suara nafas trakea perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3, suara nafas bronkial 1:2 dada dan punggung, suara nafas subbronkial 1:1 dada dan punggung, suara nafas vesicular 3:1 dada dan punggung.Tidak terdengan bunyi nafas tambahan seperti wheezing, ronki, stridor, dan amforik.

Pada auskultasi jantung didapatkan irama jantung teratur dengan frekuensi 72x/menit, BJ1 dan BJ2 di 4 daerah katup normal, dengan intensitas BJ1 lebih keras di katup mitral dan trikuspid, serta BJ2 lebih keras di katup aorta dan pumonal. Tidak terdengar adanya splitting, maupun suara tambahan seperti BJ3,BJ4, opening snap, ejection sound, systolic click. Dan tidak didapatkan adanya murmur.

5. Pemeriksaan Abdomen

PemeriksaanHasil

Inspeksi bentuk abdomenBentuk abdomen normal, mendatar, tidak buncit, tidak skafoid, dan tidak ada sagging of the flanks

Inspeksi dinding abdomen dan umbilikusWarna kulit putih, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak hiperemis, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada spider nevi, namun tampak roseola spots, kulit perut tidak keriput, tidak ada dilatasi vena.

Umbilikus normal tidak menonjol, tidak ada smiling umbilicus, tidak ada hernia umbilikalis.

Inspeksi gerak dinding perut saat bernafasGerakan dinding perut simetris, mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi. Tipe pernafasan abdomino-torakal.

Inspeksi gerak peristaltic ususTidak tampak gerakan peristaltic usus

Auskulatsi abdomenBising usus terdengar 5x/menit.

Tidak terdengar arterial bruit maupun venous hum

Perkusi abdomenPada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midklavikularis kanan dengan suara pekak dan batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara redup.

Shifting dullness (-)

Palpasi abdomenDinding abdomen supel, tidak teraba massa, defense muscular (-), rigiditas (-), turgor kulit baik.Nyeri tekan (+) di epigastrium dan kuadran kanan atas, nyeri lepas tekan (-).

Teraba pembesaran hepar 1 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (+).Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan Murphys sign (-).

Lien teraba di Schuffner 1, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan (+).

Tidak teraba massa bulat/Ballottement (-).

Tidak teraba adanya getaran cairan/undulasi(-)

6. Pemeriksaan Ekstremitas

PemeriksaanHasil

Inspeksi ekstremitas atasBentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsi ukuran terhadap tubuh normal.

Kulit putih, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada kemerahan.

Bulu rambut: warna hitam, halus, distribusi merata.Jari-jari: jumlaj lengkap, tidak ada deformitas, tidak ada clubbing finger.

Kuku: warna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia maupun splinter hemoragik.

Telapak tangan: warna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak palmar eritem.

Tidak ada edema pada dorsum manus, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada atrofi otot, tidak ada gerakan involunter, koordinasi gerak baik.

Palpasi kulit dan otot ekstremitas atasSuhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, tidak ada edema baik pitting maupun edema non pitting, tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, flapping tremor (-), tremor(-).

Refleks fisiologisRefleks biceps +/+, reflex triceps +/+

Inspeksi ekstremitas bawahBentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsi ukuran terhadap tubuh normal.Kulit putih, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada kemerahan.

Bulu rambut: warna hitam, halus, tersebar merata.

Jari-jari: jumlah lengkap, tidak ada deformitas.

Kuku: warna merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia.

Telapak kaki berwarna meraj muda, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada kemerahan, tidak ada ulkus, tidak ada kalus, tidak ada klavus.

Tidak tampak edema dorsum pedis, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada atrofi otot, tidak ada gerakan involunter, kekuatan otot baik, dan koordinasi gerak baik.

Palpasi kulit dan otot ekstremitas bawahSuhu teraba hangat, kelembaban baik, tidak nyeri, tidak ada edema baik pitting maupun non pitting, tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas.

Refleks fisiologisRefleks patella +/+, reflex Achilles +/+

Refleks patologisBabinski (-). Openheim (-), Gordon (-), Chaddok (-), Schaeffer (-)

Rangsangan meningealKaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-), Brudzinsky II (-), Laseque (-), Kernig (-)

Pak pemeriksaannya sudah selesai. Berdasarkan pemeriksaan dan tanya jawab yang telah dilakukan, kemungkinan Bapak terkena demam tifoid, namun untuk lebih memastikannya saya anjurkan Bapak melakukan pemeriksaan tambahan yaitu tes Widal dan jumlah leukosit. Saya juga anjurkan Bapak untuk melakukan pemeriksaan darah meliputi jumlah trombosit, hematokrit, dan IgG-IgM anti-dengue untuk menyingkirkan kemungkinan demam berdarah, serta sediaan apus darah tepi untuk menyingkirkan kemungkinan malaria. Terimakasih atas kerjasamanya ya Pak Ale.

DIAGNOSIS

Pada anamnesis didapatkan gejala pada demam tifoid yaitu demam selama 1 minggu, suhu meningkat pada sore hari, dan turun kembali pada pagi hari. Terdapat mual muntah, serta diare sejak 3 hari lalu. Riwayat gejala tifus serta kebiasaan makan pasien yang sering makan di luar merupakan salah satu faktor risiko terjadinga demam tifoid. Pada pemeriksaan fisik terdapat gejala demam tifoid berupa coated tongue, roseola spots pada abdomen, serta pembesaran hepar dan lien. Dianjurkan untuk pemeriksaan darah lengkap dan tes widal.

WD: Demam tifoid

DD: DBD

Malaria

anamnes is

Documents