ANALISIS MASALAH

1. Mr. Y a 40 years old, sailor, was admitted to hospital with hemoptoe. He complained that

6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 2 glasses.

a. Apa hubungan umur, jenis kelamin, dan pekerjaan dengan kasus? Usia produktif yaitu 20-49 tahun.

Jenis kelamin

Sebenarnya, tidak terdapat korelasi secara langsung antara penyakit pada kasus ini

dengan jenis kelamin tertentu, seperti pada kasus ini, yaitu pria. Namun, beberapa

data statistik menunjukkan penderita pria lebih banyak jumlahnya daripada

penderita wanita. Hal ini mungkin disebabkan karena kebanyakan pria lebih dekat

dengan faktor-faktor risiko tertentu.

Tbc lebih tinggi terjadi pada orang yang bekerja di daerah yang tinggi prevalensi

Tuberkulosis, pada pekerjaan yang mengharuskan melakukan perjalanan yang

selalu berkontakan dengan iritan saluran nafas.

2. He also said that in the previous months he had had productive cough with a lot of

phleigm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight (previous weight: 70 kg),

and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening

a. Bagaimana patofisiologi batuk berdahak?

Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering (non

produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan

sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah berupa batuk darah (hemoptoe) karena

terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis

terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus.

b. Bagaimana patofisiologi demam ringan?

Respon inflamasi terhadap M.Tuberculosis produksi sitokin (Il-1, IL-6 dan TNF-

alfa) pembentukan asam arakhidonat pembentukan PGE 2 peningkatan set

point di hipotalamus demam.

c. Bagaimana progresi dari batuk produktif menjadi batuk berdarah?

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada

jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya

untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis

yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. Teori terjadinya perdarahan

akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen, akan tetapi beberapa laporan autopsi

membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan

percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada

hemoptoe.

perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh

darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh

darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis

pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat

menimbulkan hemoptisis masif.

3. Additional Information

Laboratory :

Hb 8,5g%, WBC 6000/uL, ESR 65 mm/hr, diff count 0/3/2/75/15/5, acid fast bacilli (-),

HIV test (+), CD4 120/uL,

Radiologi :

Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung.

a. Mengapa basil tahan asam nya negative sedangkan mengalami gejala TB?

4. Template

a. Apa saja dd

pada kasus?

b. Apa diagnosis kerja pada kasus? (skemanya)

Indikator Kasus Tb paru Pneumonia

(typical)

Bronkietaksis Karsinoma

bronkogenik

Hemoptisis + + + + +

Demam Ringan

(subfebris)

Ringan

(subfebris)

Tinggi Tinggi,

berulang

Ringan

Sesak napas + + + + +

BB , anoreksia + + + + +

Productive

cough

+ + + + +

Pembesaran

kelenjar limfe

+ + + - +

WBC - - + + -

Gambaran

Radiologi

Infiltrate

pada lobus

kanan atas

paru

infiltrat

biasanya

pada apeks

paru

Konsolidasi

biasanya pada

basis paru

Kista-kista

kecil seperti

gambaran

sarang tawon,

bronchovascul

ar marking

Nodul soliter

sirkumskripta

atau coin lesion

c. Bagaimana etiologi pada kasus? (jelaskan siklus, sifat M.Tb, dan cara penularan)

Morfologi dan Identifikasi Mycobacterium tuberkulosis

1. Bentuk.

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok dengan ukuran

0,2-0,4 x 1-4 um. Pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi bakteri tahan

asam.

2. Penanaman.

Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan

kadangkadang setelah 6-8 minggu. Suhu optimum 37°C, tidak tumbuh pada suhu 25°C

atau lebih dari 40°C. Medium padat yang biasa dipergunakan adalah Lowenstein-Jensen.

PH optimum 6,4-7,0.

3. Sifat-sifat.

Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. Biakan dapat

mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. Dalam dahak dapat bertahan 20-

30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan

basil ini dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari

dengan suhu 20°C selama 2 tahun. Myko bakteri tahan terhadap berbagai khemikalia dan

disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil

ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 minit, dengan alkohol 80 % akan hancur

dalam 2-10 menit. Penularan tuberkulosis dari seseorang penderita ditentukan oleh

banyaknya kuman yang terdapat dalam paru-paru penderita, pesebaran kuman tersebut

diudara melalui dahak berupa droplet. Penderita TB-Paru yang mengandung banyak

sekali kuman dapat terlihat lansung dengan mikroskop pada pemeriksaan dahaknya

(penderita bta positif) adalah sangat menular.

Penderita TB Paru BTA positif mengeluarkan kuman-kuman keudara dalam bentuk

droplet yang sangat kecil pada waktu batuk atau bersin. Droplet yang sangat kecil ini

mengering dengan cepat dan menjadi droplet yang mengandung kuman tuberkulosis. Dan

dapat bertahan diudara selama beberapa jam. Droplet yang mengandung kuman ini dapat

terhirup oleh orang lain. Jika kuman tersebut sudah menetap dalam paru dari orang yang

menghirupnya, maka kuman mulai membelah diri (berkembang biak) dan terjadilah

infeksi dari satu orang keorang lain.

d. Bagaimana manifestasi klinik pada kasus?

Keluhan pada penderita tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi gejala lokal di paru dan

keluhan pada seluruh tubuh secara umum.

a. Batuk

Gejala batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan.

Biasanya batuknya ringan sehingga dianggap batuk biasa atau akibat rokok. Proses yang

paling ringan ini menyebabkan sekret akan terkumpul pada waktu penderita tidur dan

dikeluarkan saat penderita bangun pagi hari. Bila proses destruksi berlanjut, sekret

dikeluarkan terus menerus sehingga batuk menjadi lebih dalam dan sangat mengganggu

penderita pada waktu siang maupun malam hari. Bila yang terkena trakea dan/atau

bronkus, batuk akan terdengar sangat keras, lebih sering atau terdengar berulang-ulang

(paroksismal). Bila laring yang terserang, batuk terdengar sebagai hollow sounding

cough, yaitu batuk tanpa tenaga dan disertai suara serak.

b. Batuk Darah

Darah yang dkeluarkan penderita mungkin berupa garis atau bercak-bercak darah,

gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak (profus). Batuk

darah jarang merupakan tanda permulaan dari penyakit tuberkulosis atau initial symptom

karena batuk darah merupakan tanda telah terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari

pembuluh darah pada dinding kavitas. Batuk darah pada pemeriksaan raadiologis tanpak

ada kelainan. Sering kali darah yang dibatukkan pada penyakit tuberkulosis bercampur

dahak yang mengandung basil tahan asam. Batuk darah juga dapat terjadi pada

tuberkulosis yang sudah sembuh karena robekan jaringan paru atau darah berasal dari

bronkiektasis yang merupakan salah satu penyulit tuberkulosis paru. Pada saat seperti ini

dahak tidak mengandung basil tahan asam (negatif).

c. Nyeri Dada

Nyeri dada pada tuberkulosis paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri

bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan di daerah aksila, di

ujung skapula atau tempat-tempat lain).

d. Sesak Napas

Sesak napas pada tuberkulosis disebabkan oleh penyakit yang luas pada paru atau oleh

penggumpalan cairan di rongga pleura sebagai komplikasi TB Paru. Penderita yang sesak

napas sering mengalami demam dan berat badan turun.

e. Demam

Merupakan gejala paling sering dijumpai dan paling penting. Sering kali panas badan

sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan meningkat atau menjadi

lebih tinggi bila proses berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan

badannya hangat atau muka terasa panas.

f. Menggigil

Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti pengeluaran panas

dengan kecepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai suatu reaksi umum yang lebih

erat

g. Keringat Malam

Keringat malam bukan gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberkulosis paru.

Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada orang-orang

dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini. Nausea, takikardi dan

sakit kepala timbul bila ada panas.

h. Gangguan Menstruasi

Hasil penelitian Indra di Kabupaten Purbalingga tahun 2001 dengan menggunakan

penelitian explanatory dengan pendekatan cross sectional menyatakan bahwa status gizi

yang tidak normal merupakan salah satu penyebab terjadinya gangguan siklus

menstruasi. Status gizi yang buruk menyebabkan meningkatnya kasus penyakit

tuberkulosis karena daya tahan tubuh yang rendah.

Oleh sebab itu gangguan menstruasi sering terjadi bila proses tuberkulosis paru sudah

lanjut.

i. Anoreksia

Anoreksia yaitu tidak selera makan dan penurunan berat badan merupakan manifestasi

toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila proses progresif.

Rendahnya asupan makanan yang disebabkan oleh anoreksia menyebabkan peningkatan

metabolisme energi dan protein dan utilisasi dalam tubuh. Asupan yang tidak kuat

menimbulkan pemakaian cadangan energi tubuh yang berlebihan untuk memenuhi

kebutuhan fisiologis dan mengakibatkan terjadinya penurunan berat badan dan kelainan

biokimia tubuh.

j. Lemah Badan

Gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari

yang kurang menyenangkan. Oleh sebab itu harus dianalisa dengan baik apabila dijumpai

perubahan sikap dan tempramen, perhatian penderita berkurang atau menurun pada

pekerjaan, penderita yang kelihatan neurotik.

e. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

Respons Immunologi terhadap TBC

Infeksi primer Masuk dan menempel pd jalan napas

Inhalasi M.tuberculosis

Fagositosis oleh netrofil , makrofag

Massa jar.fibrosa (bag.tengah dsbt ghon tubercle)

Necrotizing caseosa

Kalsifikasi

Bakteri dalam fase dormant

Infeksi sekunder

Sistem imun ↓(HIV +)

Ghon tubercle mengalami ulserasi di dlm bronkus

Jar.parut di paru

Iritasi bronkusbatukRespon

peradangan

Infitrasi ke paru-paru

Batuk produktif

demamSesak

nafas

a. Mycobacterium tuberculosis yang masuk ke dalam tubuh akan difagosit oleh

makrofag (terutama pada alveolus mengingat port d’entree Mycobacterium

tuberculosis adalah hidung dan saluran pernapasan).

b. Masuknya Mycobacterium tuberculosis ini diperantarai oleh reseptor manosa

makrofag dan selubung glikolipid-manosa pada Mycobacterium tuberculosis lalu

bakteri ini akan masuk dan memanipulasi endosom makrofag.

c. Setelah strain virulen Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam endosom

makrofag, terjadi manipulasi berupa penghentian pematangan makrofag dan

penghentian pembentukan fagolisosom yang efektif untuk membunuh

Mycobacterium tuberculosis. Akibatnya, bakteri ini bebas berproliferasi di dalam

makrofag dan dapat menyebar ke berbagai organ lain

d. Setelah lebih dari 3 minggu sejak pajanan, terbentuk imunitas seluler terhadap

antigen Mycobacterium tuberculosis yang telah diproses pada kelenjar getah

bening regional.

e. Imunitas seluler ini disajikan dalam bentuk Major Histocompatibility Complex

(MHC) kelas II, yaitu suatu molekul yang terletak di permukaan sel leukosit

(dalam kasus ini makrofag). MHC kelas 2 ini kemudian akan dipresentasikan ke

sel TH0 CD4+.

f. Dengan bantuan interleukin 12, sel TH0 CD4+ mengalami pematangan menjadi sel

T CD4+ subtipe TH1 yang mampu mengeluarkan gamma-interferon (IFN-γ). Sel

ini juga mengakibatkan timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin yang

menandakan hipersensitivitas tubuh terhadap antigen bakteri penyebab TB.

g. IFN-γ berperan penting dalam mengaktivasi makrofag, yang kemudian akan

mengeluarkan mediator penting berupa Tumor Necrosis Factor (TNF).

h. TNF akan merekrut monosit yang kemudian akan berdiferensiasi menjadi

“histiosit epiteloid” yang kemudian membentuk respons granulomatosa sebagai

usaha melokalisasi infeksi. Akibatnya terbentuklah radang granulomatosa

(termasuk reaksi hipersensitivitas tipe IV / lambat) dengan necrosis caseosa di

bagian sentralnya.

i. IFN-γ bersama dengan TNF akan mengaktifkan gen inducible nitric oxide

synthase (iNOS) yang menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida di tempat

infeksi. Nitrat oksida adalah oksidator kuat dan dapat membentuk zat nitrogen

reaktif dan radikal bebas yang mampu menimbulkan kerusakan oksidatif pada

dinding sel Mycobacterium tubrculosis sampai DNA bakteri tersebut.

j. Selain mengaktivasi makrofag, sel T CD4+ subtipe TH1 mampu merangsang

pembentukan sel T sitotoksik CD8+ yang dapat membantu membunuh

Mycobacterium tubrculosis

k. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa sel T γδ (T-gamma delta) juga

mampu berperan sebagai sel efektor sitotoksik yang dapat merusak makrofag

yang telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis.

l. Bila terjadi pajanan sekunder atau reaktivasi Mycobacterium tuberculosis,

penjamu yang telah tersensitasi ini akan merespons dengan mobilisasi cepat

sistem pertahan namun disertai dengan peningkatan pembentukan jaringan

nekrosis.