analisis jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan …repository.ub.ac.id/8381/1/khanifuddin akhsan...

ANALISIS JUMLAH LEUKOSIT, LIMFOSIT, MONOSIT, DAN

NEUTROFIL SEBAGAI PREDIKTOR SYOK PADA ANAK YANG

TERINFEKSI DENGUE DI RS SAIFUL ANWAR MALANG

TUGAS AKHIR

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh:

Khanifuddin Akhsan Fikri

NIM: 145070101111019

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2017

ii

HALAMAN PENGESAHAN

TUGAS AKHIR

ANALISIS JUMLAH LEUKOSIT, LIMFOSIT, MONOSIT, DAN NEUTROFIL

SEBAGAI PREDIKTOR SYOK PADA ANAK YANG TERINFEKSI DENGUE DI

RS SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh:

Khanifuddin Akhsan Fikri

NIM 145070101111019

Telah diuji pada

Hari: Selasa

Tanggal: 5 Desember 2017

dan dinyatakan lulus oleh:

Penguji-I

dr. Happy Kurnia Permatasari, Ph.D.

NIK. 2012018603182001

Pembimbing-I/Penguji-II Pembimbing-II/Penguji-III

dr. Agustin Iskandar, M.Kes., Sp.PK dr. Desy Wulandari, M.Biomed, Sp.A

NIP.197308171999032001 NIK. 2016078410212001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Kedokteran,

dr. Triwahju Astuti, M.Kes., Sp.P(K)

NIP. 196310221996012001

iii

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khanifuddin Akhsan Fikri

NIM : 145070101111019

Program Studi : Program Studi Kedokteran

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya

tulis ini benar benar hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambilan

tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran

saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas

Akhir ini adalah jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas

perbuatan tersebut.

Malang, 23 November 2017

Yang membuat pernyataan,

Khanifuddin Akhsan F.

NIM. 145070101111019

iv

KATA PENGANTAR

Segala puji hanya bagi Allah SWT yang telah memberi bimbingan-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas Akhir dengan judul “

Analisis Jumlah Leukosit, Limfosit, Monosit, dan Neutrofil sebagai

Prediktor Syok pada Anak yang Terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar

Malang “

Dengan selesainya Tugas Akhir ini penulis mengucapkan

terimakasih yang tak terhingga kepada :

1. Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya yang telah memberikan saya kesempatan

menutut ilmu di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

2. dr. Triwahju Astuti, M.Kes, SpP(K), selaku Ketua Program Studi

Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

3. dr. Happy Kurnia Permatasari, Ph.D yang telah meluangkan waktu

dan bersedia menjadi dosen penguji dalam sidang Tugas Akhir

serta memberikan saran sehingga saya dapat menyempurnakan

Tugas Akhir ini.

4. dr. Agustin Iskandar, M.Kes, SpPK, sebagai pembimbing pertama

yang telah banyak meluangkan waktunya untuk membimbing saya

dengan sabar dan senantiasa memberi semangat sehingga saya

dapat menyelesaikan Tugas Akhir ini.

5. dr. Desy Wulandari, M.Biomed, SpA, sebagai pembimbing kedua

yang telah banyak meluangkan waktunya untuk membimbing saya

dengan sabar dan senantiasa memberi semangat sehingga saya

dapat menyelesaikan Tugas Akhir ini.

v

6. Kedua orang tua saya, yaitu Subandoko dan Sumiarti yang selalu

memberikan doa , motivasi, dan semangat tanpa henti.

7. dr. Yuyun, residen Patologi Klinik RS Saiful Anwar yang dengan

sabar membantu serta membimbing saya dalam menyelesaikan

penelitian ini.

8. Teman teman satu penelitian Demam Berdarah Dengue yang ikut

memberikan ide serta saran dalam proses pembuatan Tugas

Akhir ini.

9. Semua teman-teman Program Studi Kedokteran Angkatan 2014,

kakak tingkat, dan adik tingkat yang memberikan doa dan

semangat.

10. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Tugas

Akhir ini yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna,

oleh karena itu penulis membuka diri untuk segala saran dan kritik yang

membangun.Akhirnya, semoga Tugas Akhir ini dapat bermanfaat bagi

yang membutuhkan.

Malang, 27 November 2017

Penulis

vi

ABSTRAK

Fikri, Khanifuddin Akhsan. 2017. Analisis Jumlah Leukosit, Limfosit, Monosit, dan Neutrofil sebagai Prediktor Syok pada Anak yang Terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang. Tugas Akhir. Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Pembimbing : (1) dr. Agustin Iskandar, M.Kes, Sp.PK. (2) dr. Desy Wulandari, M.Biomed, Sp.A.

Penyakit infeksi Dengue adalah penyakit yang sering terjadi pada daerah

tropis seperti Indonesia. Jumlahnya kian meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ini umumnya dinilai dari kondisi klinis pasien, jumlah trombosit dan nilai hematokrit sebagai indikator terjadinya kebocoran plasma. Jumlah leukosit, limfosit, monosit dan neutrofil seringkali diabaikan walaupun pada infeksi virus biasanya disertai dengan leukopenia, limfositosis, monositosis dan neutropenia. Oleh sebab itu dilakukan analisis mendalam terhadap parameter tersebut sebagai prediktor terjadinya Sindroma Syok Dengue (SSD). Penelitian ini merupakan penelitian cohort retrospektif menggunakan rekam medis subyek anak yang dirawat dari bulan Mei 2016-April 2017 di RS Saiful Anwar Malang. Subjek kasus dipilih secara consecutive. Subjek terdiri dari 50 dengan rincian 23 subjek non syok dan 27 subjek syok. Dengan analisis ROC curve didapatkan subyek DBD dengan leukopenia mempunyai risiko mengalami syok 0,9 kali lebih besar sehingga tidak dapat dijadikan prognosis, limfositosis mempunyai resiko mengalami syok 1,5 kali lebih besar, monositosis mempunyai resiko mengalami syok 1,8 kali lebih besar dan neutropenia mempunyai resiko 1,2 kali lebih besar namun nilai diagnostiknya rendah sehingga tidak dapat dijadikan prognosis. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa limfosit dan monosit bisa dipakai sebagai prediktor terjadinya syok pada anak dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Kata kunci: Syok, Leukosit, Limfosit, Monosit, Neutrofil.

vii

ABSTRACT

Fikri, Khanifuddin Akhsan. 2017. Analysis Number of Leucocytes, Lymphocytes, Monocytes, and Neutrophils as Predictors of Shock in Children Infected with Dengue in Saiful Anwar Hospital Malang. Final Assignment. Medical Program Faculty of Medicine Brawijaya University. Superivors: (1) dr. Agustin Iskandar, M.Kes, Sp.PK. (2) dr. Desy Wulandari, M.Biomed, Sp.A.

Dengue infection is a common disease in tropical regions such as Indonesia.

The number is increasing every year. The disease is generally assessed from the patient's clinical condition, platelet count and hematocrit value as an indicator of plasma leakage. The number of leukocytes, lymphocytes, monocytes and neutrophils is often overlooked even in viral infections usually accompanied by leukopenia, lymphocytosis, monocytosis and neutropenia. Therefore, an in-depth analysis of these parameters was used as a predictor of the occurrence of Dengue Shock Syndrome (DSS). This study is a retrospective cohort study using a child's medical record of children treated from May 2016-April 2017 at Saiful Anwar Hospital Malang. The case subject is chosen consecutively. Subjects consisted of 50 with details of 23 non-shock subjects and 27 subjects of shock. With ROC curve analysis, the subject of dengue fever with leukopenia had a risk of having 0.9 times greater shock so that it could not be used as prognosis, lymphocytosis had a risk of shock 1.5 times greater, monocytosis had a risk of shock 1.8 times greater and neutropenia has a risk of 1.2 times greater but low diagnostic value so can not be used as a prognosis. From this research can be concluded that lymphocytes and monocytes can be used as a predictor of shock in children with Dengue Hemorrhagic Fever. Keywords: Shock, Leucocytes, Lymphocytes, Monocytes, Neutrophils.

viii

DAFTAR ISI

Halaman Judul i

Halaman Pengesahan ii

Pernyataan Keaslian Tulisan iii

Kata Pengantar iv

Abstrak vi

Abstract vii

Daftar Isi viii

Daftar Gambar xi

Daftar Tabel xii

Daftar Lampiran xiii

Daftar Simbol, Singkatan dan Istilah xiv

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Masalah Penelitian 4

1.3 Tujuan Penelitian 4

1.4 Manfaat 5

1.4.1 Manfaat Akademik 5

1.4.2 Manfaat Praktis 5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi 6

2.2 Patogenesis 7

2.3 Gejala, Klasifikasi dan Berat Penyakit 9

2.4 Manifestasi Klinis 11

2.5 Diagnosis 12

ix

2.6 Leukosit dan Hitung Jenis Leukosit Pada Demam Berdarah Dengue 15

BAB 3. KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 17

3.1 Kerangka Konsep Penelitian 17

3.2 Hipotesis Penelitian 18

BAB 4. METODE PENELITIAN 19

4.1 Rancangan Penelitian 19

4.2 Populasi dan Subjek Penelitian 19

4.3 Variabel Penelitian 21

4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian 21

4.5 Instrumen Penelitian 21

4.6 Definisi Operasional 21

4.7 Pengumpulan Data 22

4.8 Analisis Data 23

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA 24

5.1 Karateristik Subjek 24

5.2 Analisis Hasil Pemeriksaaan Leukosit, Limfosit, Monosit, dan Neutrofil 27

5.2.1 Uji Normalitas 27

5.2.2 Hasil Uji Beda T 28

5.2.3 Hasil Uji Prognostik 29

BAB 6 PEMBAHASAN 33

6.1 Pembahasan Hasil Penelitian 33

6.2 Implikasi terhadap Bidang Kedokteran 37

6.3 Keterbatasan Penelitian 37

BAB 7 PENUTUP 38

7.1 Kesimpulan 38

7.2 Saran 38

x

DAFTAR PUSTAKA 39

LAMPIRAN 42

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 5.1 Grafik distribusi subjek berdasar usia 24

Gambar 5.2 Grafik distribusi subjek berdasar jenis kelamin 25

Gambar 5.3 Grafik distribusi subjek berdasar derajat keparahan 25

Gambar 5.4 Grafik rerata jumlah leukosit berdasar terjadinya syok 25

Gambar 5.5 Grafik rerata jumlah limfosit berdasar terjadinya syok 26

Gambar 5.6 Grafik rerata jumlah monosit berdasar terjadinya syok 26

Gambar 5.7 Grafik rerata jumlah neutrofil berdasar terjadinya syok 26

Gambar 5.8 Kurva ROC leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil 28

Gambar 5.9 Kurva ROC delta leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil 28

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 5.1 Hasil Uji Normalitas 27

Tabel 5.2 Hasil Uji Beda T 28

Tabel 5.3 Hasil Uji Prognostik 30

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Data Rekam Medis Pasien Hari Pertama 44

Lampiran 2 Data Rekam Medis Pasien Hari Berikutnya 46

Lampiran 3 Hasil Uji Statistik 48

xiv

DAFTAR SIMBOL, SINGKATAN, DAN ISTILAH

DD : Demam Dengue

DBD : Demam Berdarah Dengue

SSD : Sindrom Syok Dengue

WHO : World Health Organization

CFR : Case Fatality Rate

ADE : Antibody Dependent Enhancement

IL : Interleukin

TNF : Tumor Necrosis Factor

PAF : Platelet Activating Factor

PCR : Polymerase Chain Reaction

ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay

PPV : Positive Predictive Value

NPV : Negative Predictive Value

OR : Odd Ratio

RR : Relative Risk

IgG : Immunoglobulin G

IgM : Immunoglobulin M

ROC : Reeiver Operating System

AUC : Area Under Curve

Delta : Selisih

vi

ABSTRAK

Fikri, Khanifuddin Akhsan. 2017. Analisis Jumlah Leukosit, Limfosit, Monosit, dan Neutrofil sebagai Prediktor Syok pada Anak yang Terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang. Tugas Akhir. Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Pembimbing : (1) dr. Agustin Iskandar, M.Kes, Sp.PK. (2) dr. Desy Wulandari, M.Biomed, Sp.A.

Penyakit infeksi Dengue adalah penyakit yang sering terjadi pada daerah

tropis seperti Indonesia. Jumlahnya kian meningkat dari tahun ke tahun. Penyakit ini umumnya dinilai dari kondisi klinis pasien, jumlah trombosit dan nilai hematokrit sebagai indikator terjadinya kebocoran plasma. Jumlah leukosit, limfosit, monosit dan neutrofil seringkali diabaikan walaupun pada infeksi virus biasanya disertai dengan leukopenia, limfositosis, monositosis dan neutropenia. Oleh sebab itu dilakukan analisis mendalam terhadap parameter tersebut sebagai prediktor terjadinya Sindroma Syok Dengue (SSD). Penelitian ini merupakan penelitian cohort retrospektif menggunakan rekam medis subyek anak yang dirawat dari bulan Mei 2016-April 2017 di RS Saiful Anwar Malang. Subjek kasus dipilih secara consecutive. Subjek terdiri dari 50 dengan rincian 23 subjek non syok dan 27 subjek syok. Dengan analisis ROC curve didapatkan subyek DBD dengan leukopenia mempunyai risiko mengalami syok 0,9 kali lebih besar sehingga tidak dapat dijadikan prognosis, limfositosis mempunyai resiko mengalami syok 1,5 kali lebih besar, monositosis mempunyai resiko mengalami syok 1,8 kali lebih besar dan neutropenia mempunyai resiko 1,2 kali lebih besar namun nilai diagnostiknya rendah sehingga tidak dapat dijadikan prognosis. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa limfosit dan monosit bisa dipakai sebagai prediktor terjadinya syok pada anak dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Kata kunci: Syok, Leukosit, Limfosit, Monosit, Neutrofil.

vii

ABSTRACT

Fikri, Khanifuddin Akhsan. 2017. Analysis Number of Leucocytes, Lymphocytes, Monocytes, and Neutrophils as Predictors of Shock in Children Infected with Dengue in Saiful Anwar Hospital Malang. Final Assignment. Medical Program Faculty of Medicine Brawijaya University. Superivors: (1) dr. Agustin Iskandar, M.Kes, Sp.PK. (2) dr. Desy Wulandari, M.Biomed, Sp.A.

Dengue infection is a common disease in tropical regions such as Indonesia.

The number is increasing every year. The disease is generally assessed from the patient's clinical condition, platelet count and hematocrit value as an indicator of plasma leakage. The number of leukocytes, lymphocytes, monocytes and neutrophils is often overlooked even in viral infections usually accompanied by leukopenia, lymphocytosis, monocytosis and neutropenia. Therefore, an in-depth analysis of these parameters was used as a predictor of the occurrence of Dengue Shock Syndrome (DSS). This study is a retrospective cohort study using a child's medical record of children treated from May 2016-April 2017 at Saiful Anwar Hospital Malang. The case subject is chosen consecutively. Subjects consisted of 50 with details of 23 non-shock subjects and 27 subjects of shock. With ROC curve analysis, the subject of dengue fever with leukopenia had a risk of having 0.9 times greater shock so that it could not be used as prognosis, lymphocytosis had a risk of shock 1.5 times greater, monocytosis had a risk of shock 1.8 times greater and neutropenia has a risk of 1.2 times greater but low diagnostic value so can not be used as a prognosis. From this research can be concluded that lymphocytes and monocytes can be used as a predictor of shock in children with Dengue Hemorrhagic Fever. Keywords: Shock, Leucocytes, Lymphocytes, Monocytes, Neutrophils.

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi Dengue merupakan masalah kesehatan di daerah tropis.

Jumlah kasus infeksi Dengue yang dilaporkan kepada World Health Organization

(WHO) meningkat tiap tahunnya. Infeksi virus Dengue memiliki spektrum klinis

yang sangat luas. World Health Organization (WHO) membagi klinis yang

bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),

Demam Dengue (DD), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan Sindrom Syok

Dengue (DSS) (WHO, 2011).

Epidemiologi di Asia Tenggara dimulai dengan epidemi pertama tahun

1954 di Manila. Insiden meningkat 5 kali selama hampir 30 tahun sejak pertama

dilaporkan. Tahun 1960 di Singapura dan tahun 1961di Kamboja juga ditemukan

penyakit yang sama. Epidemiologi di Indonesia, tahun 1968 setelah 14 tahun

kejadian luar biasa di Manila baru dilaporkan kejadian di Indonesia. Dilaporkan di

Jakarta dan Surabaya, mencatat 58 kasus dan angka kematian kasus 41,5%.

Berdasarkan data profil kesehatan Indonesia tahun 2011, DBD termasuk 10

besar penyakit rawat inap di rumah sakit. Dari data profil kesehatan Indonesia

tahun 2013, diketahui total kasus DBD sebanyak 112.511, dengan kasus pasien

meninggal 871 dan case fatality rate (CFR) 0,77. Distribusi kasus berdasarkan

jenis kelamin pada tahun 2009, persentase penderita laki-laki dan perempuan

hampir sama. Jumlah penderita berjenis kelamin laki-laki adalah 10.463 orang

(53,78%) dan perempuan berjumlah 8.991 orang (46,23%). Hal ini

2

menggambarkan bahwa risiko terkena DBD untuk laki-laki dan perempuan

hampir sama, tidak tergantung jenis kelamin (Kemenkes, 2010).

Penyebab penyakit ini adalah virus Dengue, golongan Arbovirus, genus

Flavivirus, famili Flaviviridea, terdiri dari RNA rantai tunggal dan mempunyai

empat serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keempat serotipe

ditemukan di Indonesia, ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes

albopictus, atau Aedes polynesiensis. Infeksi memerlukan waktu 4-6 hari

sebelum menimbulkan sakit (Soegijanto, 2004).

Berdasarkan kriteria WHO diagnosis DBD ditegakkan apabila demam

atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, terdapat minimal satu dari manifestasi

perdarahan yaitu uji bendung positif, petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan

mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat

lain, hematemesis atau melena, trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul),

dan terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) yaitu

peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan

jenis kelamin, penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya, dan tanda kebocoran plasma

seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia (WHO, 2011).

Beberapa data laboratorium rutin memang dapat dijadikan parameter

untuk mendiagnosis penyakit infeksi, tetapi sifatnya tidak langsung dan tidak

spesifik. Sebagai contoh, dari hasil pemeriksaan hematologi, kadar hemoglobin

yang rendah disertai eosinofil. Netrofilia atau lekositosis, leukopenia pada

umumnya terjadi pada infeksi virus. Trombositopenia pada umumnya dijumpai

pada penderita demam berdarah, dapat juga terjadi pada keadaan sepsis yang

berat. Laju Endap Darah (LED) yang meningkat dapat dijumpai pada keadaan

3

akut. Kadar SGOT/SGPT yang tinggi merupakan indikator penting lainnya.

Sebenarnya laboratorium dapat berperan lebih dominan, nyata dan

menghasilkan data yang akurat dan spesifik sehingga menghasilkan diagnosis

pasti, bila prosedur dilakukan secara rasional (Sardjono dkk, 2014).

Berdasarkan hasil penelitian di FK Universitas Sam Ratulangi diperoleh

24 orang dari 37 pasien memenuhi kriteria yang mengalami leukopenia dengan

jumlah leukosit dibawa 4000/mm3, dengan nilai terendah 700/mm3, tertinggi

9700/mm3 dan nilai rata-rata 3600/mm3. Hal ini didukung oleh hasil penelitian

Risniati, dkk yang dilakukan pada 129 subjek penelitian yang memenuhi kriteria

inklusi seluruhnya mengalami leukopenia dengan jumlah dibawah 5000/mm3.

Sesuai dengan hasil penelitian yang diperoleh maka pasien yang menjadi subjek

pada umumnya berada pada awal fase kritis. Sesuai dengan teori yang

mengatakan bahwa pada infeksi virus Dengue akan ditemukan leukopenia pada

awal fase kritis (Arruan dkk., 2015).

Limfosit berperan sebagai sistem imun yang spesifik. Imunitas spesifik

hanya ditujukan terhadap antigen tertentu yaitu antigen yang merupakan

ligannya. Di samping itu, respons imun spesifik juga menimbulkan memori

imunologis yang akan cepat bereaksi bila host terpajan lagi dengan antigen yang

sama dikemudian hari. Peningkatan limfosit pada penelitian yang dilakukan di FK

Universitas Sam Ratulangi berbanding lurus dengan penelitian yang dilakukan di

FK Universitas Indonesia pada tahun 2002 bahwa hal yang menarik ialah

ditemukannya cukup banyak (20-50%) limfosit bertransformasi atau atipik dalam

sediaan apus darah tepi penderita Demam Berdarah Dengue, terutama pada

infeksi sekunder. Limfosit ini sudah dapat ditemukan pada hari ketiga terjadinya

4

panas, dan merupakan penunjang diagnosis Demam Berdarah Dengue

(Harahap dkk., 2015).

Pemeriksaan darah lengkap rutin dilakukan pada penderita infeksi

Dengue, namun data yang diperoleh belum digunakan secara maksimal. Data

darah lengkap biasanya hanya disimpan sebagai rekam medis saja padahal

dengan adanya data tersebut bisa digunakan untuk menentukan prognostik dari

suatu penyakit. Maka dari itu, peneliti ingin melakukan uji prognostik dengan cara

mengetahui jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil sebagai prediktor

syok pada anak yang terinfeksi Dengue.

1.2 Masalah Penelitian

Bagaimana jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil dapat

digunakan menjadi prediktor syok pada anak yang terinfeksi Dengue di RS Saiful

Anwar Malang?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui bagaimana jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan

neutrofil dapat dijadikan prediktor syok pada anak yang terinfeksi Dengue di

RS Saiful Anwar Malang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil pada

penderita anak yang terinfeksi Dengue dan dirawat di RS Saiful

Anwar Malang.

2. Menganalisis perbedaan antara leukosit, limfosit, monosit, dan

neutrofil baik keadaan non syok maupun syok pada anak yang

terinfeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang.

5

3. Mengetahui Relative Risk jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan

neutrofil sebagai prediktor syok pada anak yang terinfeksi Dengue di

RS Saiful Anwar Malang.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

1. Sebagai acuan pembelajaran serta sumber informasi mengenai jumlah

leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil sebagai prediktor syok dari infeksi

Dengue.

2. Dapat dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai marker jumlah

leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil sehingga selanjutnya dapat

ditemukan vaksin Dengue.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Memberi informasi mengenai mediator kimia lain yang dapat dijadikan

sebagai marker prediktor syok dari infeksi Dengue.

2. Dapat memberi pengetahuan mengenai cara alternatif untuk menilai

prediktor syok pada infeksi Dengue.

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Penderita DBD banyak ditemukan di sebagian besar wilayah tropis dan

subtropis, terutama Asia Tenggara, Amerika Tengah, Amerika dan Karibia. Virus

Dengue dilaporkan telah menjangkiti lebih dari 100 negara, terutama di daerah

berpenduduk padat dan mengakibatkan 22.000 kematian setiap tahun pada

hampir 40 persen populasi dunia tinggal di daerah endemis (Candra, 2010).

Epidemiologi di Asia Tenggara dimulai dengan epidemi pertama tahun

1954 di Manila. Insiden meningkat 5 kali selama hampir 30 tahun sejak pertama

dilaporkan. Tahun 1960 di Singapura dan tahun 1961di Kamboja juga ditemukan

penyakit yang sama. Epidemiologi di Indonesia, tahun 1968 setelah 14 tahun

kejadian luar biasa di Manila baru dilaporkan kejadian di Indonesia. Dilaporkan di

Jakarta dan Surabaya, mencatat 58 kasus dan angka kematian kasus CFR

41,5%. Berdasarkan data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2011, DBD termasuk

10 besar penyakit rawat inap di rumah sakit. Dari data Profil Kesehatan

Indonesia tahun 2013, diketahui total kasus DBD sebanyak 112.511, dengan

kasus pasien meninggal 871 dan case fatality rate (CFR) 0,77. Distribusi kasus

berdasarkan jenis kelamin pada tahun 2009, persentase penderita laki-laki dan

perempuan hampir sama. Jumlah penderita berjenis kelamin laki-laki adalah

10.463 orang (53,78%) dan perempuan berjumlah 8.991 orang (46,23%). Hal ini

menggambarkan bahwa risiko terkena DBD untuk laki-laki dan perempuan

hampir sama, tidak tergantung jenis kelamin (Kemenkes, 2010).

7

2.2 Patogenesis

Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis Demam

Berdarah Dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian

besar menganut The secondary heterologous infection hypothesis yang

mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi Dengue

pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus Dengue yang berlainan

dalam jangka waktu yang tertentu yang diperkirakan antara 6 bulan sampai 5

tahun.

Respons imun yang diketahui berperan delam patogenesis DBD adalah

respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses

netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang

dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus Dengue berperan dalam

mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut

antibody dependent enhancement (ADE). Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-

sitotoksik (CDS) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus Dengue.

Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan

limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Monosit dan

makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun

proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi

sitokin oleh makrofag. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun

meyebabkan terbentuknya terbentuknya C3a dan C5a (FKUI, 2014).

Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous

infection yang menyatakan bahwa DBD terjadi bila seseorang terinfeksi ulang

virus Dengue dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan reaksi

amnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang

8

tinggi. Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan

peneliti lain menyatakan bahwa infeksi virus Dengue menyebabkan aktivasi

makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga

virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus Dengue

menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin

dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga

disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet

activating factor), lL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel

endotel dan terjadi kebocoran plasma (FKUI, 2014).

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-

antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi Dengue terjadi melalui mekanisme supresi

sumsum tulang dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan

keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai

akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis

(FKUI, 2014).

Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru

menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis

sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi

trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, konsumsi trombosit selama

proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi

melalui mekanisme gangguan pelepasan Adenosin Diphosphate (ADP),

peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda

degranulasi trombosit.

9

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya

koagulopati konsumtif pada Demam Berdarah Dengue stadium III dan IV.

Aktivasi koagulasi pada Demam Berdarah Dengue terjadi melalui aktivasi jalur

ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi

faktor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein Cl-inhibitor complex).

2.3 Gejala, Klasifikasi dan Berat Penyakit

Tanda-tanda dan gejala penyakit DBD adalah :

1. Demam

Penyakit DBD didahului oleh demam tinggi yang mendadak terus

menerus berlangsung 2 - 7 hari, kemudian turun secara cepat.

Demam secara mendadak disertai gejala klinis yang tidak spesifik seperti:

anorexia, lemas, nyeri pada tulang, sendi, punggung dan kepala.

2. Manifestasi Pendarahan

Perdarahan terjadi pada semua organ umumnya timbul pada hari 2-3

setelah demam. Sebab perdarahan adalah trombositopenia. Bentuk

perdarahan dapat berupa petechiae, purpura, echymosis, perdarahan

konjunctiva, perdarahan dari hidung (epistaxis), perdarahan gusi, muntah

darah (hematemesis), buang air besar berdarah (melena), dan kencing

berdarah (hematuria)

Gejala ini tidak semua harus muncul pada setiap penderita, untuk itu

diperlukan torniquet test dan biasanya positif pada sebagian besar

penderita DBD.

10

3. Pembesaran hati (Hepatomegali)

Pembesaran hati dapat diraba pada penularan demam. Derajat

pembesaran hati tidak sejajar dengan berapa penyakit pembesaran hati

mungkin berkaitan dengan strain serotipe virus Dengue.

4. Renjatan (Shock)

Renjatan dapat terjadi pada saat demam tinggi yaitu antara hari 3-7

mulai sakit. Renjatan terjadi karena perdarahan atau kebocoran plasma

ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak. Adapun tanda-

tanda perdarahan:

- Kulit teraba dingin pada ujung hidung, jari dan kaki.

- Penderita menjadi gelisah.

- Nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.

- Tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang)

5. Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80

mmHg atau kurang). Renjatan yang terjadi pada saat demam, biasanya

mempunyai kemungkinan yang lebih buruk.

6. Gejala klinis lain

Gejala lainnya yang dapat menyertai ialah anoreksia, mual, muntah,

lemah, sakit perut, diare atau konstipasi dan kejang.

Diagnosis Demam Berdarah Dengue berdasarkan WHO 1997.

Kriteria Klinis

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus

menerus selama 2– 7 hari.

11

2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan uji tourniquet

positif, petekie, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hemetamesis dan

atau melena.

3. Pembesaran hati

4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi,

hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak

gelisah.

Kriteria Laboratorium

1. Trombositopenia (100.000 sel/ mm3 atau kurang)

2. Hemokonsentrasi peningkatan hematoksit 20% atau lebih

Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus Dengue

Derajat I: Demam disertai gejala tidak khas dan satu – satunya

manifestasi ialah uji tourniquet positif dan atau mudah memar

Derajat II: Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

Derajat III: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,

tekanan rendah, kulit dingin atau lembab dan penderita tampak gelisah.

Derajat IV: Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis infeksi virus Dengue dapat bersifat asimtomatik, atau

dapat berupa demam yang tidak khas, Demam Dengue, Demam Bedarah

Dengue atau Sindrom Syok Dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami

fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Pada

waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk

terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan adekuat.

12

Fase febris biasanya demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai muka

kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala.

Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi faring dan konjungtiva.

Anoreksia, mual dan muntah sering terjadi. Pada fase ini dapat pula ditemukan

tanda perdarahan seperti petekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat

pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.

Pembesaran dan nyeri tekan hepar sering tampak setelah beberapa hari demam.

Tanda abnormal pada pemeriksaan darah lengkap yang dapat di lihat

secara dini adalah penurunan progresif dari jumlah total leukosit. Setelah fase

febris, akan terjadi fase kritis pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan

penurunan suhu tubuh (37,5-38 0C atau kurang) disertai kenaikan permeabilitas

kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24

– 48 jam. Kebocoran plasma dapat terlihat dari adanya efusi pleura, asites, dan

sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan jumlah trombosit.

Pada fase ini dapat terjadi syok yang memiliki beberapa tanda peringatan seperti

penurunan temperatur suhu tubuh. Bila fase kritis terlewati maka terjadi fase

pemulihan yang berupa pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler

secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita

membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

2.5 Diagnosis

Penegakkan diagnosis DBD masih menggunakan kriteria WHO 2011,

yaitu kriteria klinis dan laboratoris berupa trombositopenia kurang dari 100.000/ul

atau peningkatan hematokrit ≥ 20%. Untuk mendapatkan peningkatan hematokrit

sebesar ≥ 20% secara tepat, sulit dilakukan, mengingat belum ada nilai standar

hematokrit orang Indonesia anak-anak maupun dewasa. Hal yang tak kalah

13

penting adalah memahami kelemahan pemeriksaan laboratorium tersebut.

Pemeriksaan hemoglobin, leukosit, hitung jenis, hapusan darah tepi maupun

enzim hati seperti SGOT dan SGPT, juga diperlukan di samping trombosit dan

hematokrit, untuk memberi informasi lebih, dalam menunjang diagnosis DBD.

Terdapat juga uji serologis diantaranya

1. NS 1 antigen

Antigen NS1 terdapat baik pada infeksi primer maupun sekunder.

Antigen NS1 dapat dideteksi dalam 9 hari pertama demam, yang terdapat

baik pada serotipe DEN-1 (terbanyak), DEN-2, DEN-3 dan DEN-4).

Kumarasamy meneliti sensitivitas dan spesifisitas NS1 pada 554 donor

sehat dan 297 pasien terinfeksi virus Dengue dimana 157 pasien dengan

PCR positif dan pasien diperiksa juga IgM dan IgG antidengue.

Didapatkan spesifisitas 100% dan sensitivitas 91,0 % dari 157 subjekl

dengan hasil positif PCR dengan perbedaan yang tidak signifikan untuk

ke empat serotipe, sedangkan Blacksell meneliti NS1 dan didapatkan

sensitivitas NS1 63% dan spesifisitas 100% dengan memperhatikan

adanya perbedaan sekresi yang bervariasi antar serotipe.

2. Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

Cara ini merupakan cara diagnosis yang sangat sensitif dan spesifik

terhadap serotipe tertentu. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari

spesimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia dan nyamuk.

Meskipun sensitivitas PCR sama dengan isolasi virus, PCR tidak begitu

dipengaruhi oleh penanganan spesimen yang kurang baik (misalnya

dalam penyimpanan dan handling), bahkan adanya antibodi dalam darah

juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR. Selain untuk menentukan

14

adanya RNA virus Dengue juga dapat menentukan serotipe virus Dengue

yang ditemukan. Hal ini penting untuk dapat membuat pola distribusi

serotipe virus Dengue di berbagai wilayah khususnya yang berbeda

kondisi geografis dan klimatologisnya, seperti daerah dataran rendah,

dataran sedang dan dataran tinggi. Hingga saat ini telah diketahui ada 4

serotipe virus Dengue yaitu Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4.

3. Haemagglutination Inhibition test (HI test)

Diantara uji serologi, uji HI adalah uji serologi yang paling sering

dipakai dan dipergunakan sebagai baku emas pada pemeriksaan

serologis.

4. Complement Fixation test (CF test)

Berbeda dengan antibody HI, antibodi komplemen fiksasi hanya

bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2 sampai 3 tahun)

5. Uji neutralisasi

Uji neutralisasi adalah uji serologi yang paling spesifik dan sensitive

untuk virus Dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut

plaque reduction neutralization test (PRNT) yaitu berdasarkan reduksi

dari plaque yang terjadi. Saat antibody neutralisasi dapat dideteksi dalam

serum hampir bersamaan dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari

antibodi komplemen fiksasi dan bertahan lama (> 48 tahun).

6. Uji ELISA Anti-Dengue IgM

Uji antibody-capture ELISA telah berhasil mengukur titer antibody

IgM terhadap virus Dengue. IgM anti-Dengue timbul pada infeksi primer

maupun sekunder. IgM timbul sekitar hari ke 3 dan kadarnya meningkat

pada akhir minggu pertama sampai dengan minggu ke-3 dan menghilang

15

pada minggu ke-6, sedang IgG timbul pada hari ke-5 dan mencapai kadar

tertinggi pada hari ke-14, kemudian bertahan sampai berbulan-bulan.

Pada infeksi sekunder kadar IgG telah meningkat pada hari ke-2 melebihi

kadar IgM. Uji ini telah dipakai untuk membedakan infeksi virus Dengue

dari infeksi virus Japanese B ensefalitis.

7. Isolasi virus

Diagnosis pasti yaitu dengan cara isolasi virus Dengue dengan

menggunakan kultur sel. Ada beberapa cara isolasi yang dikembangkan

yaitu:

a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1 – 3 hari.

b.Inokulasi pada biakan jaringan mammalia dan nyamuk Aedes

albopictus.

c.Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada

larva.

2.6 Leukosit dan Hitung Jenis Leukosit Pada Demam Berdarah Dengue

Pada infeksi Dengue, penurunan leukosit telah diketahui sejak lama.

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa leukopeni selalu ada, umumnya

penurunan terjadi antara 3000-5000 sel/mm3, walau jumlahnya mungkin dapat

menurun sampai 1200 sel/mm3. Batasan leukopeni menurut WHO 2011 adalah

jika jumlah leukosit ≤ 5000 sel/mm3. Serupa dengan penelitian uji diagnostik

Sutaryo dan Nany yang menyebutkan sensitivitas tertinggi terdapat pada titik

potong leukosit <5000 sel/mm3, dengan masing-masing sensitivitas 65,69% dan

94,44%, Kalayanarooj dkk mencatat sensitivitas leukopeni pasien Dengue

91,19%, dengan spesifisitas, positive predictive value (PPV), dan negative

predictive value (NPV) masing-masing 59,83%, 68,56%, dan 87,61%. Penelitian

16

ini mendapatkan jumlah leukosit lebih rendah pada hari ke-3 dan ke-4 demam

pada pasien Dengue dibandingkan bukan Dengue, dengan nilai odd ratio (OR)

yang cukup tinggi yaitu 10,32 (IK95% 4,31-24,53) pada hari ke-3 dan OR 13,84

(IK95% 4,92-38,88) pada hari ke-4 sehingga dapat disimpulkan kejadian

leukopeni pada infeksi Dengue 10,32 dan 13,84 kali lebih besar dibandingkan

bukan Dengue pada hari ke-3 dan ke-4. Peningkatan risiko leukopeni pada hari

ke-4 dibandingkan dengan ke-3 dikarenakan perjalanan penyakit tersebut.

Penelitian ini mendapatkan jumlah neutrofil dan monosit pasien Dengue

lebih rendah dibandingkan dengan bukan Dengue, walaupun nilainya secara

statistik tidak bermakna dengan nilai OR pada hari ke-3 demam untuk neutropeni

1,91 (IK95% 0,71-5,62; p=0,189), nilai OR untuk neutropeni 1,98 (IK95% 0,67-

5,87; p=0,22) dan monositopeni 1,67 (IK95% 0,42-6,59; p=0,46) pada hari ke-4

demam. Penelitian yang dilakukan pada pasien anak oleh Suwandono dkk,

Karande dkk, dan Phuong dkk mendapatkan jumlah leukosit dan neutrofil yang

lebih rendah pada pasien infeksi Dengue dibandingkan dengan bukan Dengue,

Kalayanarooj dkk mencatat bahwa jumlah monosit pada pasien Dengue lebih

rendah dibandingkan non Dengue, dan mencatat perbedaan pada rata-rata hari

ke-3 demam. Limfosit memainkan peran yang penting dalam mekanisme

pertahanan terhadap virus Dengue. Pada pasien Dengue, didapatkan jumlah

limfosit tidak berbeda dibandingkan bukan Dengue pada hari ke-3 demam,

dengan nilai OR 1,82 (IK95% 0,50-5,63; p=0,297), sedangkan pada hari ke-4

demam menjadi bermakna OR 4,66 (IK95% 1,73-12,59; p=0,002). Limfosit belum

dapat membedakan infeksi Dengue dan bukan Dengue pada hari ke-4. Pada hari

tersebut dikhawatirkan pasien telah mengalami syok (Tanjung dkk., 2015).

17

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konsep

Infeksi virus Dengue

Penekanan langsung pada

sumsum tulang belakang

Hipoplasia

Gangguan sistem

hematopoiesis

Jumlah leukosit menurun

Granular

Proses inflamasi

akut

Neutrofil

bermigrasi ke

jaringan

Jumlah neutrofil

menurun

Basofil dan eosinofil

cenderung tetap karena

tidak berperan langsung

Agranular

Aktivasi

makrofag/monosit

yang

memfagositosis

kompleks virus-

antibodi

Jumlah monosit

meningkat Aktivasi

limfosit T

Jumlah

limfosit

meningkat

18

Mekanisme penekanan sumsum tulang pada infeksi virus dijelaskan

sebagai akibat dari proses penekanan virus secara langsung, ataupun

karena mekanisme tidak langsung melalui produksi sitokin-sitokin proinflamasi

yang menekan sumsum tulang. Beberapa peneliti mengatakan bahwa pada

pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal masa demam, terdapat

hipoplasi sumsum tulang dengan hambatan dari semua sistem hemopoesis,

terutama megakariosit. Hal itu menyebabkan penurunan produksi leukosit

sehingga jumlahnya pun berkurang.

Pada saat inflmasi akut, neutrofil bermigrasi ke jaringan sebagai respon

innate terhadap virus. Hal itu menyebabkan jumlah neutrofil berkurang. Akan

tetapi jumlah basofil dan eosinofil tetap dikarenakan tidak berperan langsung

dalam infeksi virus. Infeksi virus Dengue menyebabkan aktivasi

makrofag/monosit yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi

sehingga virus bereplikasi di makrofag. Sehingga jumlah monosit meningkat. Di

lain sisi terinfeksinya makrofag akan mengaktifkan sel limfosit T baik CD4 atau

CD8. Hal tersebut menyebabkan jumlah limfosit meningkat terutama pada saat

syok dikarenakan syok timbul akibat pelepasan berbagai mediator inflamasi

seperti TNF-α, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin. Mediator

tersebut disekresi akibat adanya limfokin dan interferon gamma akibat aktivasi

limfosit diatas.

3.2 Hipotesis Penelitian

Jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil dapat dijadikan prediktor

syok pada infeksi Dengue.

19

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif observasional yaitu

penelitian yang bertujuan untuk mengetahui gambaran jumlah leukoist, limfosit,

monosit, dan neutrofil pada pasien infeksi Dengue anak periode Mei 2016 hingga

April 2017 di RS Saiful Anwar Malang. Penelitian ini dilakukan dengan

pendekatan kohort retrospektif.

4.2 Populasi dan Subjek Penelitian

4.2.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien anak yang terinfeksi

virus Dengue yang menjalani rawat inap di RS Saiful Anwar Malang pada

bulan Mei 2016 hingga April 2017.

4.2.2 Subjek

Teknik pengambilan subjek berupa consecutive sampling, karena

semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan

dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi. Dalam

penelitian ini subjek yang digunakan adalah pasien anak yang terinfeksi

virus Dengue yang melakukan pemeriksaan darah lengkap terutama

leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil di Laboratorium RS Saiful Anwar

Malang.

Sesuai dengan perhitungan rumus studi kohort maka rumus

subjek yang digunakan dalam penelitian ini adalah

20

n= 2 (Z1-α2+Z1-β)2δ2

---------------------

(U1-U2)2

Keterangan:

n= jumlah sampel

Z1-α2= nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan tingkat

kemaknaan α (untuk α 0,05 adalah 196)

Z1-β = nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan kuasa

sebesar diinginkan (untuk β 0,10 adalah 1,28)

δ= standar deviasi kesudahan

U1= mean outcome kelompok tidak terpapar

U2= mean outcome kelompok terpapar

Perhitungan subjek untuk penelitian ini dengan nilai asumsi

standar deviasi adalah 5 dan selisih antara nilai mean kesudahan

mengacu pada penelitian pendahulu sebesar 1,45 maka perhitungannya

adalah

N= 2(1,96+1,28)2(5)

(1,45)2

= 49,92 dibulatkan menjadi 50.

Jadi subjek yang dibutuhkan pada penelitian ini adalah 50 pasien.

4.2.2.1 Kriteria Inklusi

Pasien infeksi Dengue anak yang diagnosis klinis Demam Dengue

atau Demam Berdarah Dengue dengan hasil laboratorium Ns-1 (+)

dan/atau IgM anti-Dengue (+) dan/atau IgG anti-Dengue (+).

21

4.2.2.2 Kriteria Eksklusi

Data pasien tidak lengkap dan diagnosis bukan pasien Demam

Dengue atau Demam Berdarah Dengue serta dengan kormobid lain

seperti AIDS, Rheumatoid Arthritis, Lupus, Hipertiroidsm dan penyakit

dengan penurunan jumlah leukosit.

4.3 Variabel Penelitian

4.3.1 Variabel Bebas

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pasien yang terinfeksi

virus Dengue.

4.3.2 Variabel Terikat

Variabel terikat dalam penelitian ini adalah jumlah leukosit,

limfosit, monosit, dan neutrofil.

4.4 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Sentral RS Saiful Anwar Malang

yang dilakukan pada bulan Juni 2017.

4.5 Instrumen Penelitian

1. Rekam medis pasien infeksi Dengue di RS Saiful Anwar Malang

periode Mei 2016 sampai dengan April 2017.

2. Program komputer statistik SPSS 20.

4.6 Definisi Operasional

1. Leukosit diukur dalam pemeriksaan darah lengkap menggunakan alat

ukur hematologi otomatis. Darah dari pasien diberi EDTA 1cc lalu

dihomogenisasi. Kemudian sampel diukur dengan metode flowcytometri

dengan prinsip light scattering dan alat Sysmex XN-1000. Pada alat

tersebut terdapat sensing area dan berkas cahaya akan difokuskan di

22

sensing area tersebut. Apabila sel darah mengenai berkas cahaya

tersebut maka berkas cahaya akan dihamburkan, dipantulkan, atau

dibiaskan ke segala arah. Beberapa detektor yang diletakkan pada sudut-

sudut tertentu akan menangkap berkas-berkas cahaya tersebut,

mengubahnya menjadi sinyal listrik, dan kemudian sinyal tersebut akan

dianalisis oleh komputer. Keuntungan dari flow cytometry ini adalah

tingkat efisiensi dan sensitivitasnya yang tinggi. Untuk nilai rujukan

leukosit normal adalah 3200-10.000/mm3, limfosit normal dengan

persentase dari total leukosit adalah 15-45% atau jumlah absolut sebesar

800-4.000/mm3, monosit normal dengan persentase dari total leukosit

adalah 0-10% atau jumlah absolut sebesar 100-800/mm3 dan nilai

neutrofil normal dengan persentase dari total leukosit 36-73% atau jumlah

absolut sebesar 1.260-7.300/mm3 (Kemenkes, 2011).

2. Infeksi virus Dengue terdiri dari non syok dan syok. Non syok meliputi

Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue grade I dan II. Sedangkan

untuk syok meliputi Demam Berdarah Dengue grade III dan IV serta

Sindrom Syok Dengue (WHO, 2011).

4.7 Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini dengan cara melihat data

rekam medis jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil pada sampel darah

pasien terinfeksi virus Dengue.

23

4.8 Analisis Data

Data sekunder yang diperoleh dikumpulkan, dilakukan proses edit, coding

dan entry ke dalam file komputer. Data akan dianalisis oleh SPSS 20 melalui

proses sebagai berikut uji beda menggunakan T untuk memeriksa adanya

perbedaan antara rerata jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil pada

masing masing derajat infeksi Dengue. Nilai p bermakna apabila nilai p < α

(0.05). Selanjutnya analisis statistik dengan melakukan uji ROC Curve dan

analisa kohort observasional (relative risk) untuk melihat prognostik leukosit,

limfosit, monosit, dan neutrofil sebagai prediktor syok pada infeksi Dengue.

Memeriksa kelengkapan data pasien infeksi dengue sesuai

kriteria sampel dari rekam medik RS Saiful Anwar Malang

Mengumpulkan data berupa derajat klinik infeksi dengue

dan hasil pemeriksaan darah lengkap yaitu jumlah leukosit,

limfosit, monosit, dan neutrofil

Analisis

24

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA

5.1 Karakteristik subjek

Penelitian ini dilaksanakan di Laboratorium Patologi Klinik RS Saiful

Anwar dengan subjek penelitian adalah pasien anak yang menjalani rawat inap

akibat infeksi Dengue. Populasi subjek pada penelitian ini merupakan pasien

yang menjalani rawat inap di RS Saiful Anwar dalam kurun waktu Mei 2016

sampai April 2017. Dari populasi tersebut, dengan menggunakan teknik

consecutive sampling didapatkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi sejumlah

50 orang.

Kriteria derajat penyakit infeksi yang digunakan pada penelitian ini

berdasarkan kriteria WHO 2011 yang membagi derajat infeksi Dengue menjadi 2

kriteriayaitu non syok dan syok. Data derajat penyakit infeksi virus Dengue pada

penelitian ini didapatkan dari diagnosis yang tertulis di rekam medis.

0

5

10

15

20

0-3 tahun 3-6 tahun 6-9 tahun 9-12tahun

12-15tahun

15-18tahun

Jumlah pasien

Usia pasien

Jumlah Pasien Infeksi Dengue Berdasar Usia

Gambar 5.1. Grafik distribusi subjek berdasar usia. Pada usia 0-3 terdapat 18 pasien, usia 3-6 tahun terdapat 13 pasien, usia 6-9 tahun terdapat 7 pasien, usia 9-12 tahun terdapat 7 pasien, usia 12-15 tahun terdapat 5 pasien dan tidak terdapat pasien pada usia 15-18 tahun.

25

010203040

Laki-laki Perempuan

Jumlah pasien

Jenis kelamin

Jumlah Pasien Infeksi Dengue Berdasar Jenis Kelamin

20

22

24

26

28

Non syok Syok

Jumlah pasien

Derajat Dengue

Jumlah Pasien Infeksi Dengue Berdasar Derajat

0

5

10

15

20

Non Syok Syok

Jumlah leukosit

(x103/mm3)

Derajat Dengue

Leukosit

Gambar 5.4. Grafik rerata jumlah leukosit berdasarkan terjadinya syok. Kelompok pasien non syok memiliki rerata leukosit sebesar 8,90 sementara pasien syok memiliki rerata sebesar 6,48.

Gambar 5.2. Grafik distribusi subjek berdasar jenis kelamin. Pasien laki laki yang terinfeksi Dengue berjumlah 20 pasien dan perempuan berjumlah 30 pasien.

Gambar 5.3. Grafik distribusi subjek berdasar derajat keparahan. Pada derajat non syok terdapat 23 pasien dan pada syok terdapat 27 pasien.

p=0,088

26

0

5

10

15

20

Non syok Syok

Jumlah monosit (%)

Derajat Dengue

Monosit

0

20

40

60

80

Non syok Syok

Jumlah neutrofil (%)

Derajat Dengue

Neutrofil

Gambar 5.6. Grafik rerata jumlah monosit berdasarkan terjadinya syok. Kelompok pasien non syok memiliki rerata monosit sebesar 8,67 sementara pasien syok memiliki rerata sebesar 11,06.

Gambar 5.7. Grafik rerata jumlah neutrofil berdasarkan terjadinya syok. Kelompok pasien non syok memiliki rerata neutrofil sebesar 44,39 sementara

pasien syok memiliki rerata sebesar 44,17.

0

20

40

60

80

Non syok Syok

Jumlah limfosit (%)

Derajat Dengue

Limfosit

Gambar 5.5. Grafik rerata jumlah limfosit berdasarkan terjadinya syok. Kelompok pasien non syok memiliki rerata limfosit sebesar 45,04 sementara pasien syok memiliki rerata sebesar 45,94.

p= 0,933

p= 0,097

p= 0,971

27

5.2 Analisis Hasil Pemeriksaan Leukosit, Limfosit, Monosit, dan Neutrofil

Data diolah dengan program Statistical Product and Service Solution

(SPSS) 20. Data yang diolah adalah leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil pada

hari pertama dicek darah lengkap (hari 1). Selain itu juga diolah data selisih hari

berikutnya diperiksa dengan hari pertama diperiksa (delta) leukosit, limfosit,

monosit, dan neutrofil.

5.2.1 Uji Normalitas

Pertama-tama dilakukan uji normalitas. Uji normalitas terhadap

data sekunder hasil penelitian dilakukan untuk mengetahui sebaran data

penelitian. Oleh karena jumlah data subjek pada penelitian ini adalah 50

data subjek, peneliti melakukan uji normalitas menggunakan uji Shapiro-

Wilk. Hasil uji Shapiro-Wilk menunjukkan sebaran data penelitian

berdistribusi normal karena p > 0,05.

Tabel 5.1. Hasil uji normalitas Parameter Sig

Leukosit hari 1 0,108


Limfosit hari 1 0,081


Monosit hari 1 0,965


Neutrofil hari 1 0,059


28

5.2.2 Uji Beda T

Berdasarkan hasil uji beda Tyang dilakukan terhadap masing

masing parameter terhadap syok dan non syok diperoleh nilai probabilitas

yang disajikan dalam tabel berikut.

Tabel 5.2. Hasil Uji Beda T Parameter Nilai p





Delta leukosit 0,012

Delta limfosit 0,010

Delta monosit 0,014

Delta neutrofil 0,004

Dengan nilai p < 0,05 maka menunjukkan bahwa tidak terdapat

perbedaan yang signifikan jumlah leukosit hari pertama, limfosit hari

pertama, monosit hari pertama, neutrofil hari pertama pada derajat syok

maupun non syok. Untuk selisih hari berikutnya dengan pertama (delta)

untuk leukosit, limfosit, monosit, dan neutrofil terdapat perbedaan pada

syok dan non syok.

29

5.2.3 Uji Prognostik (Cut-off dan Relative Risk)

Gambar 5.8. Kurva ROC dari leukosit, limfosit, monosit dan neutrofil. Dengan nilai Area Under Curve masing-masing adalah 0,410; 0,510;

0,640; 0,477.

Gambar 5.9. Kurva ROC dari Delta leukosit, Delta limfosit, Delta monosit dan Delta neutrofil. Dengan nilai Area Under Curve masing-masing adalah 0,759; 0,291; 0,468; 0,735.

30

Berdasarkan hasil prognostik yang dilakukan terhadap masing

masing parameter terhadap syok dan non syok diperoleh nilai probabilitas

yang disajikan dalam tabel berikut.

Tabel 5.3. Hasil Uji Prognostik Parameter Area under curve Cut off Sensitivitas Spesifitas Relative

risk

Leukosit hari 1 0,410 3,73 81% 26% 0,9

Limfosit hari 1 0,510 34,95 77% 43% 1,5

Monosit hari 1 0.640 11,75 40% 87% 1,8

Neutrofil hari 1 0,477 51,80 33% 52% 1,2

Delta leukosit 0,759 0,34 74% 78% 0,4

Delta limfosit 0,291 -0,65 37% 34% 0,6

Delta monosit 0,468 0,26 51% 52% 1,1

Delta neutrofil 0,735 0,40 66% 69% 0,5

1. Leukosit hari pertama menggunakan kurva Receiver Operating

Charateristic (ROC) didapatkan Area Under Curve (AUC) yaitu 0,410.

Hal itu menunjukkan uji diagnostik lemah. Pada penelitian sebelumnya

untuk cut off leukosit adalah 3,72. Pada penelitian kali ini cut off yang

dipakai 3,73 dengan sensitivitas 81% dan spesifitas 26% menunjukkan

hasil dengan jumlah leukosit dibawah 3,73 didapat relative risk

sebesar 0,9 kali lebih berisiko menjadi syok.

2. Limfosit hari pertama menggunakan kurva Receiver Operating



untuk cut off limfosit adalah 34,62. Pada penelitian kali ini cut off yang

dipakai 34,95 dengan sensitivitas 77% dan spesifitas 43%

menunjukkan hasil dengan jumlah limfosit diatas 34,95 didapat relative

risk sebesar 1,5 kali lebih berisiko menjadi syok.

3. Monosit hari pertama menggunakan kurva Receiver Operating


Hal itu menunjukkan uji diagnostik cukup kuat. Pada penelitian

31

sebelumnya untuk cut off monosit adalah 11,61. Pada penelitian kali ini

cut off yang dipakai 11,75 dengan sensitivitas 40% dan spesifitas 87%

menunjukkan hasil dengan jumlah limfosit diatas 11,75 didapat relative

risk sebesar 1,8 kali lebih berisiko menjadi syok.

4. Neutrofil hari pertama menggunakan kurva Receiver Operating



untuk cut off neutrofil adalah 51,92. Pada penelitian kali ini cut off yang

dipakai 51,80 dengan sensitivitas 33% dan spesifitas 52%

menunjukkan hasil dengan jumlah neutrofil dibawah 11,75 didapat

relative risk sebesar 1,2 kali lebih berisiko menjadi syok.

5. Delta leukosit menggunakan kurva Receiver Operating Charateristic

(ROC) didapatkan Area Under Curve (AUC) yaitu 0,759. Hal itu

menunjukkan uji diagnostik kuat. Pada penelitian kali ini cut off yang


hasil dengan peningkatan leukosit dibawah 0,34 dan terjadi penurunan

sejumlah berapapun pada hari berikutnya dari hari pertama didapat

relative risk sebesar 0,4 kali lebih berisiko menjadi syok.

6. Delta limfosit menggunakan kurva Receiver Operating Charateristic


menunjukkan uji diagnostik sangat lemah. Pada penelitian kali ini cut

off yang dipakai -0,65 dengan sensitivitas 37% dan spesifitas 34%

menunjukkan hasil dengan penurunan dibawah 0,65 dan terjadi

peningkatan dengan jumlah berapapun limfosit pada hari berikutnya

32

dari hari pertama didapat relative risk sebesar 0,6 kali lebih berisiko

menjadi syok.

7. Delta monosit menggunakan kurva Receiver Operating Charateristic


menunjukkan uji diagnostik sangat lemah. Pada penelitian kali ini cut

off yang dipakai 0,26 dengan sensitivitas 51% dan spesifitas 52%

menunjukkan hasil dengan peningkatan diatas 0,26 monosit pada hari

berikutnya dari hari pertama didapat relative risk sebesar 1,1 kali lebih

berisiko menjadi syok.

8. Delta neutrofil menggunakan kurva Receiver Operating Charateristic


menunjukkan uji diagnostik kuat. Pada penelitian kali ini cut off yang


hasil dengan peningkatan dibawah 0,40 dan terjadi penurunan dengan

jumlah berapapun neutrofil pada hari berikutnya dari hari pertama

didapat relative risk sebesar 0,5 kali lebih berisiko menjadi syok.

33

BAB 6

PEMBAHASAN

6.1 Pembahasan Hasil Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah jumlah leukosit, limfosit,

monosit, dan neutrofil dapat dijadikan penanda untuk menentukan prognosis

terjadinya syok pada infeksi Dengue. Hal tersebut dilakukan dengan metode

penelitian kohort dengan cara pengambilan consecutive sampling dan dilanjutkan

dengan melihat diagnosis pasien di rekam medis untuk mengetahui berapa

relative risk terjadinya syok pada pasien anak yang terinfeksi Dengue.

Pada penelitian ini didapatkan pasien yang terinfeksi Dengue pada

periode Mei 2016 sampai April 2017 adalah sebanyak 50 subjek terdiri dari 23

subjek non syok dan 27 subjek syok. Berdasar usia yang terbanyak adalah 0-3

tahun dan jenis kelamin terbanyak adalah perempuan. Data di kota Malang tahun

2014 terdapat kasus Demam Berdarah Dengue sebanyak 160 kasus dengan 1

kasus mortalitas, dengan pasien laki-laki sejumlah 94 orang dan pasien

perempuan sejumlah 66 orang (Dinkes Malang, 2015).

Pada penelitian ini ditemukan bahwa tidak dapat terdapat perbedaan

yang signifikan jumlah leukosit hari pertama, limfosit hari pertama, monosit hari

pertama, neutrofil hari pertama pada derajat syok maupun non syok. Menurut

peneliti ini dikarenakan ketidaktepatan peneliti pada saat pengambilan data di

laboratorium. Laboratorium Klinik RS Saiful Anwar menggunakan metode

flowcytometry untuk menghitung sel darah putih. Flowcytometry adalah metode

pengukuran jumlah dan sifat sel darah dengan cara sel darah dialirkan melalui

suatu celah sempit satu per satu. Pada celah tersebut terdapat sensing area dan

34

berkas cahaya akan difokuskan di sensing area tersebut sehingga terhitunglah

berbagai sel darah beserta ukurannya. Keuntungan dari flowcytometry ini adalah

tingkat efisiensi dan sensitivitasnya yang tinggi. Sedangkan kekurangan dari

metode ini adalah lebih mahal dari radioimmunoassay dan lebih lambat

dibanding dengan sistem otomatis image processing (Carey et al., 2010).

Pada penelitian pendahulu, penelitian merupakan penelitian analitik, yaitu

untuk mengetahui perbedaan hasil pemeriksaan hitung jenis leukosit dengan

teknik manual dan teknik laser-based flowcytometry menggunakan alat

hematology analyzer dari segi keakuratan hasil. Dari uji statistik menggunakan

Uji Wilcoxon diperoleh nilai signifikansi monosit 0,744 (>0,05). Hal ini

menunjukan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara hitung jenis

monosit metode otomatis dan manual. Sedangkan pada uji statistik

menggunakan Uji T-Berpasangan diperoleh nilai signifikansi netrofil 0,530

(>0,05) dan limfosit 0,310 (>0,05) yang berarti bahwa tidak terdapat perbedaan

yang bermakna secara statistik pada hitung jenis netrofil dan limfosit metode

otomatis dan manual. Dari penelitian tersebut dapat disimpulkan tidak ada

metode yang menunjukan hasil keakuratan yang lebih dibanding yang lain. Jadi

alat yang digunakan sudah akurat namun peneliti yang kurang tepat dalam

pengambilan data (Wahid dkk., 2015).

Pada selisih hari berikutnya dengan pertama (delta) untuk leukosit,

limfosit, monosit dan neutrofil terdapat perbedaan pada syok dan non syok. Pada

syok Dengue didapat penurunan jumlah leukosit pada hari berikutnya dibanding

hari pertama dikarenakan penekanan pada sumsum tulang baik secara langsung

atau melalui produksi sitokin proinflamasi yang menekan sumsum tulang. Hitung

jumlah leukosit seperti limfosit dan monosit mengalami peningkatan, sedangkan

35

neutrofil mengalami penurunan pada keadaan syok Dengue. Mekanisme ini

disebabkan karena respon imun untuk melawan infeksi virus lebih banyak pada

sel sel tipe mononuklear. Peningkatan jumlah limfosit dan monosit relatif

dibanding netrofil disebut shift to the right. Penurunan jumlah neutrofil, baik

batang maupun segmen, serta peningkatan limfosit dan monosit, merupakan hal

yang lazim ditemukan terutama pada subjek yang diduga mengalami infeksi

virus. Ini sesuai dengan penelitian terdahulu di Manado dengan jumlah subjek 36

dan hasil pemeriksaan terhadap jumlah leukosit yang ditemukan 24 orang

(66,7%) mengalami leukopenia, 24 orang (64,8%) mengalami penurunan

neutrofil, 20 orang (54%) mengalami peningkatan limfosit dan 22 (59,4%) orang

mengalami peningkatan monosit (Harahap dkk., 2105).

Pada penelitian kali ini menggunakan leukosit, limfosit, monosit, dan

neutrofil baik jumlah pada hari pertama maupun selisih dari hari berikutnya dari

hari pertama (delta) yang dapat digunakan sebagai prognostik menjadi syok

pada infeksi Dengue adalah jumlah limfosit dan monosit. Antibodi terhadap virus

Dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau

makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE). Limfosit

T baik T-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CDS) berperan dalam respon imun

seluler terhadap virus Dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan

memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi

IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus

dengan opsonisasi antibodi. Ini sesuai dengan penelitian di RS Hasan Sadikin

Bandung dengan menggunakan titik potong yang didapatkan dari kurva ROC

yaitu jumlah monosit >96/mm3 mempunyai sensitivitas 86%, spesifisitas 60%,

dan akurasi 73%, sedangkan jumlah limfosit >1.472/mm3 mempunyai sensitivitas

36

90%, spesifisitas 86%, dan akurasi 88%. Setelah dilakukan analisis regresi

ganda didapatkan bahwa monositosis dan limfositosis merupakan faktor risiko

syok dengan OR limfositosis (interval kepercayaan 95%) = 43,76 (11,37-168,41);

p < 0,001 dan OR monositosis (interval kepercayaan 95%) = 6,55 (1,55-27,70); p

= 0,011. Infeksi Dengue dengan limfositosis berpeluang 43,76 kali untuk

terjadinya syok dibandingkan dengan infeksi Dengue tanpa adanya limfositosis

dan pada infeksi Dengue dengan monositosis berpeluang 6,55 kali untuk

terjadinya syok dibandingkan dengan infeksi Dengue tanpa adanya monositosis

(Prihadi dkk., 2009).

Namun hasil dari uji prognostik ini masih lemah. Ini disebabkan data pada

hari berikutnya tidak sama antara pasien satu dengan pasien lain. Ada data hari

berikutnya yang diambil pada hari kedua, hari ketiga, bahkan hari ketujuh. Jika

data diambil sama pada hari keempat yaitu ketika terjadi puncak leukopenia

seperti penelitian yang dilakukan di Universitas Andalas mendapat hasil dengan

jumlah leukosit dibawah 5000/mm3 didapatkan risiko untuk menjadi syok sebesar

2,2. Pada penelitian lain di Universitas Indonesia dengan jumlah leukosit

dibawah 3500/mm3 didapat risiko untuk menjadi syok sebesar 2,9. Risiko ini

masih lebih kecil dibandingkan peningkatan nilai hematokrit. Sampai saat ini nilai

hematokrit masih menjadi prediktor yang paling kuat diantara parameter lain. Ini

dikarenakan peningkatan nilai hematokrit adalah efek langsung dari kebocoran

plasma sehingga merupakan penanda syok yang paling kuat. Sedangkan

aktivitas sel sel darah putih kurang berperan langsung menyebabkan kebocoran

plasma hanya lebih berpengaruh ke peningkatan permeabilitas kapiler. Ini sesuai

dengan penelitian di Universitas Andalas yang menunjukan jika terjadi

peningkatan hematokrit lebih dari 20% didapat risiko menjadi syok sebesar 2,7.

37

Penelitian tersebut juga didukung oleh penelitian di Universitas Indonesia dengan

peningkatan hematokrit lebih dari 20% didapat risiko menjadi syok sebesar 4.

Jadi nilai leukosit dan hitung jenis leukosit kurang kuat menjadi prediktor dan

belum ada yang mengalahkan nilai hematokrit sebagai prediktor paling kuat pada

syok (Mayetti dkk., 2012).

6.2 Implikasi terhadap Bidang Kedokteran

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai pengobatan terhadap pasien

infeksi Dengue. Dengan mengetahui jumlah leukosit limfosit, monosit, dan

neutrofil dapat memprediksi keparahan dari infeksi Dengue pada pasien.

Berpindahnya sel sel tersebut dari vaskuler ke jaringan akan menyebabkan

permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat sehingga cairan vaskuler yang

keluar semakin banyak. Hal ini lama lama bisa mengakibatkan terjadinya syok.

Perkiraan hilangnya cairan saat syok dapat diprediksi sehingga pengobatan

dengan menggunakan terapi cairan dapat mencapai hasil yang optimal.

6.3 Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan penelitian ini adalah pengambilan dan pemeriksaan sampel

darah tidak sama pada setiap pasien. Pemeriksaan yang baik dilakukan pada

hari pertama demam dan hari kedua demam tapi pada penelitian ini tidak sama.

Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah desain penelitian yang

masih cohort retrospektif sehingga tidak dapat melihat peningkatan atau

penurunan leukosit dan hitung jenis leukosit yang dinamis dari hari ke hari. Cara

pengambilan subjek yang masih menggunakan teknik consecutive sampling dan

juga menggunakan data sekunder juga menjadi keterbatasan dalam penelitian.

38

BAB 7

PENUTUP

7.1 Kesimpulan

1. Tidak terdapat perbedaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit

yaitu limfosit, monosit, dan neutrofil pada keadaan syok maupun non

syok.

2. Terdapat perbedaan selisih hari berikutnya dengan hari pertama

(delta) jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit yaitu limfosit, monosit,

dan neutrofil pada keadaan syok maupun non syok.

3. Jumlah limfosit, monosit, delta leukosit, dan delta neutrofil dapat

digunakan sebagai prediktor syok pada infeksi Dengue.

7.2 Saran

1. Pemeriksaan pada hari berikutnya disama ratakan antara pasien satu

dengan pasien lainnya.

2. Pada penelitian selanjutnya sebaiknya menggunakan data primer

melalui pemeriksaan darah langsung.

3. Dibutuhkan lebih banyak sampel supaya hasil relative risk yang

diperoleh lebih baik dan bias menjadi lebih sedikit.

39

DAFTAR PUSTAKA

Arruan, R.D., Rambert, G., Mannopo, F. 2015. Limfosit Plasma Biru dan

Jumlah Leukosit Pada Pasien Anak Infeksi Virus Dengue di

Manado. Jurnal e Biomedik. 3: 386-389.

Baratawidjaja, Karnen G. 2014. Imunologi Dasar Edisi Ke 11. Jakarta: Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran FKUI.

Chadwick, David. Distinguishing dengue fever from other infections on the

basisof simple clinical and laboratory features: Applicationof logistic

regression analysis. Journal of Clinical Virology. 2: 47-53.

Harahap, E.M., Mongan, A.E., Memah, M.F. 2015. Hitung Jenis Leukosit

Pada Pasien Anak Dengan Infeksi Virus Dengue di Manado. Jurnal

e Biomedik.3: 590-593.

Healsted and Lum. 2009. Assesing the prognosis of dengue-infected patients.

Medicine Report. 1000: 1-4.

Kliegman Robert M., 2016 . Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition.

Philadelphia , Elsevier.

Lei Huan and Yeh Trai-Ming. 2001. Immunophatogenesis of Dengue Virus

Infection. J Biomed Sci. 8: 337-388.

Liu Meiling and Chen Dianhui. 2016. Cellular immune response of dengue

virus infection at different phases. Int J Clin Exp Med. 9: 1-9.

Mayetti. 2011. Hubungan Gambaran Klinis dan Laboratorium Sebagai Faktor

Risiko Syok pada Demam Berdarah Dengue. Sari Pediatri 11: 367-

372.

Nielsen, D.G. 2009. The relationship of interacting immunological

components indengue pathogenesis. Virology Journal. 6: 1-7.

40

Prihadi, Dana Nur. 2001. Monositosis dan Limfositosis Merupakan Faktor

Risiko Demam Berdarah Dengue pada Anak. Jurnal Pediatri. 4:1-6.

Raihan, Hadinegoro, Tumbelaka, A.R. 2010. Faktor Prognostik Terjadinya

Syok Pada Demam Berdarah Dengue.Sari Pediatri vol. 12: 47-52.

Rena, N.M.R., Utama, S., Parwati, T. 2009. Kelainan Hematologi Pada

Demam Berdarah Dengue. Jurnal Penyakit Dalam vol.10: 218-225.

Risniati, Y., Tarigan, L.H., Tjitra, E. 2011. Leukopenia Sebagai Prediktor

Terjadinya Sindrom Syok Dengue Pada Anak Dengan Demam

Berdarah Dengue Di RSPI. Prof. dr. Sulianto Saroso. Media Litbang

Kesehatan vol. 21: 96-103.

Roederer Mario and Stephen De Rosa. 2007. Flow Cytometry to Elucidate

Complex Leukocyte Heterogeneity. Cytometry Journal. 7: 330-334.

Sardjono, T.W., Ismanoe, G., Widjayanto, E. 2014. Peran Laboratorium

Dalam Diagnosis dan Penatalaksanaan Kasus Kasus Penyakit

Tropik dan Infeksi.Jurnal Kedokteran Brawijaya. 20: 19-24.

Sastri, N.L.P.P., Lestari, A.A.W. 2016. Gambaran Hasil Pemeriksaan Darah

Lengkap Pada Suspect Infeksi Virus Dengue di Rumah Sakit Surya

Husada Denpasar. E-Jurnal Medika. 5: 1-5.

Soedarmo Sumarmo S. Poorwo,. 2008. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis

Edisi kedua. Jakarta ,Badan Penerbit IDAI.

Soegijanto S, Sustini F, Wirahjanto. 2006. Epidemiologi Demam Berdarah

Dengue. Dalam: Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue. Edisi 2.

Airlangga University Press. Surabaya: 1-10.

Srichaikul, T. 2013. Hematologic Changes in Dengue Hemmoragic Fever.

Journal Hematol Transfus Med.24: 47-52.

41

Suhendro, Nainggolan, L., Chen, K., Pohan, H.T., 2009. Infeksi Tropis

Demam Berdarah Dengue Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II

edisi V. Jakarta: Interna Publishing.

Tanjung, A.H., Nurnaingsih, Laksono, I.S. 2015. Jumlah Leukosit, Neutrofil,

Limfosit, dan Monosit sebagai Prediktor Infeksi dengue pada Anak

dengan Gizi Baik di Fasilitas Kesehatan dengan Sumber Daya

Terbatas. Sari Pediatri. 17: 175-179.

Wahid, Azis Ansori, Wahyu P. 2015. Perbandingan Pemeriksaan Hitung

Jenis Leukosit Menggunakan Metode Manual Dengan Laser-Based

Flowcytometry. Jurnal Kesehatan. 5: 24-27.

WHO. 1997. Dengue Hemorrhagic Fever.Diagnosis, treatment prevention

and control.Edisi kedua. WHO, Geneva.

WHO. 2009. Dengue for Diagnosis, treatment, prevention and control. 1-146.

Wilder-Smith, Annelies. 2013. Use of Simple Laboratory Features to

Distinguish the Early Stage of Severe Acute RespiratorySyndrome

from Dengue Fever. Tan Tock Journal Singapore. 5: 1-6.

World Health Organization-South East Asia Regional Office. 2011.

Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue

and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO;.p.1-67.

analisis jumlah leukosit, limfosit, monosit, dan …repository.ub.ac.id/8381/1/khanifuddin akhsan...

Documents