(analisa)format-34-bpjs

10
FORM MIGRASI PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 No No KK 1 2

Upload: heny

Post on 04-Nov-2015

3 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Format-34-BPJS

TRANSCRIPT

Sheet2FORM MIGRASI PESERTAJENIS PESERTAA3NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC1001KODE DATI2

NoNo KKNIK/KITAS/KITAPNama LengkapHUBKELTgl LahirJenis Ke1aminStatus KawinAlamat Tempat TinggalRTRWKODE POSKode Kecamatan Nama KecamatanKode Desa Nama DesaKode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.IKode Faskes Dokter GigiNama Faskes Dokter GigiNomor Telepon PesertaEmailNPPJabatanStatusKelas RawatTMT Kerja (Kary. Aktif)Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)Kewarga NegaraanAsuransi LainnyaNo. NPWPNo Passport1 = P2 = S3 = I4 = A5 = TTempat Lahirdd/mm/yyyy1=1 2=21=BK, 2=K, 3=CH, 4=CM5 = TDK TAU1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III1=WNI, 2=WNANo. PolisNama Asuransi12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334