an kelulusan ujian cpns 2010

5

BUPATI NGAWI

PENGUMUMAN Nomor : 188/3606/404.205/2010

Ditujukan kepada : Seluruh peserta ujian Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah

Kabupaten Ngawi Tahun 2010. Isi Pengumuman : a. Daftar nama peserta ujian Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil yang

dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini.

b. Peserta ujian Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil yang dinyatakan lulus wajib membuat/mencari/mengurus/ melengkapi persyaratan pengangkatan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil meliputi :

1. pas foto ukuran 3 x 4 hitam putih sejumlah 4 (empat) lembar, dengan mencantumkan pada masing-masing pas foto nama dan tanggal lahir di bagian belakangnya ;

2. surat lamaran bermeterai 6.000 ; 3. surat pernyataan bermeterai 6.000 (sebagaimana contoh terlampir); 4. asli surat keterangan berbadan sehat yang masih berlaku dari dokter

pemerintah ; 5. asli surat keterangan bebas NARKOBA yang masih berlaku dari Kepolisian

Republik Indonesia ; 6. asli surat keterangan catatan kepolisian yang masih berlaku dari Kepolisian

Republik Indonesia ; 7. asli kartu pencari kerja yang masih berlaku ; 8. fotocopy ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar dan transkrip nilai yang telah

dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang ; 9. fotocopy bukti pengalaman kerja yang telah dilegalisasi, bagi peserta yang

usianya lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun sampai dengan 40 (empat puluh) tahun ;

10. daftar riwayat hidup lengkap bermeterai 6.000 (contoh terlampir).

c. berkas persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf b, dibuat dalam 2 (dua) set dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 1 (satu) set dimasukkan ke dalam stopmap berwarna merah ; 2. 1 (satu) set tanpa melampirkan pas foto sebagaimana ketentuan persyaratan

pada huruf b angka 1, dimasukkan ke dalam stopmap berwarna kuning. 3. masing-masing stopmap dituliskan data sebagai berikut : a). Data Pribadi :

1. Nama Lengkap : (termasuk gelar sesuai dengan ijazah) 2. Tempat Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : (pilih salah satu : pria / wanita) 4. Status Perkawinan : (pilih salah satu : kawin / belum kawin / janda

/ duda). 5. Agama : 6. Jurusan & program studi pada ijazah : .................................................. 7. No Ijazah ............................................ Tanggal Ijazah ......................... 8. Tanggal Surat Keterangan Sehat : ......................... Nama Dokter : 9. Nomor Surat Keterangan Bebas Narkoba ............ Tanggal .................. 10. Nomor Surat Keterangan Cacatan Kepolisian .......... Tanggal .............. 11. Alamat : ................................................................. 12. No. Telepon / HP : ................................................................

6

b). Identitas Pada Kartu Tanda Peserta Ujian : 1. Nomor Peserta :

2. N a m a : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 5. Jabatan Yang Dilamar : 6. Pendidikan :

d. berkas persyaratan yang telah dibuat dalam 2 (dua) set sebagaimana dimaksud pada huruf c, diserahkan sendiri oleh peserta ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ngawi dengan berpakaian berwarna putih, bawahan (celana atau rok) berwarna gelap pada : hari/tanggal : Senin, 27 Desember 2010 ; pukul : 08.00 s.d. 14.00 WIB ; tempat : Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ngawi, Jl. Teuku

Umar Nomor 12 Ngawi. e. pengumuman ini sekaligus sebagai undangan bagi peserta ; f. peserta yang tidak dapat hadir pada waktu yang telah ditetapkan sebagaimana

dimaksud pada huruf d, dinyatakan gugur atau dianggap telah mengundurkan diri. Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Ngawi, 21 – 12 – 2010 BUPATI NGAWI,

ttd.

BUDI SULISTYONO

2

NO. NO.PESERTA NAMA PESERTA

1Halaman :

NILAI

CPNS TAHUN 2010DAFTAR RANKING SESUAI ALOKASI

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWIJL. TEUKU UMAR NO 12

TENAGA KESEHATAN

- S1 APOTEKER

APOTEKER 1. Alokasi = 2

1. ENIK MUKTIATIN21-201199-0014 72.20

2. RINI PUJIASTUTI21-201199-0006 71.94

- DOKTER GIGI

DOKTER GIGI 2. Alokasi = 2

1. LAINUFAR21-202102-0003 70.40

2. ERLYN APRILIA RATNANINGTYAS21-202102-0006 66.63

- DOKTER UMUM

DOKTER 3. Alokasi = 4

1. ARDELIA DYAH AYU PUSPITA SARI21-203101-0005 74.03

2. SOFIA TRESIA21-203101-0003 73.77

3. GANIS KURNIAWAN21-203101-0009 73.55

4. YUSNIAR RAMADHIANA21-203101-0010 73.51

- S1 KESEHATAN MASYARAKAT

PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT 4. Alokasi = 2

1. DEVY AYU TRISNAWATI21-204203-0008 66.66

2. DYNANING AGENG WINANTU21-204203-0001 64.31

- S1 FARMASI

PENGAWAS FARMASI DAN MAKANAN 5. Alokasi = 2

1. SITI RAHMANI21-205205-0001 70.46

2. LIA PRAMUDHA WARDHANI21-205205-0009 70.23

- S1 KEPERAWATAN

PERAWAT 6. Alokasi = 2

1. DIAN KRISTINAWATI21-206204-0008 70.54

2. M. DHETI SISWARDANI21-206204-0032 70.31

- D III PERAWAT

PERAWAT 7. Alokasi = 19

1. YENIKA AGUSTINA21-206304-0208 78.03

2. IDA DWIYANTI21-206304-0194 77.97

3. ARISKA WIDYASTINA21-206304-0058 77.86

4. ANDRIATI RAHAYU PUSPITA NINGRUM21-206304-0035 77.77

5. DIAN RAHMA SIDARTA21-206304-0145 77.65

6. AMIRUL AINI21-206304-0361 77.58

7. APRIAWAN LISTYA PAMBUDI21-206304-0065 77.51

8. MEDI ASTANTO21-206304-0203 77.45

9. ILHAM BAGUS SUMARNO21-206304-0056 77.35

10. ETI SRI KUSUMANINGRUM21-206304-0040 77.34

11. RETNO YUNARWATI21-206304-0068 77.32

12. ULINUHA KURNIAWAN SHOLEH21-206304-0101 77.29

13. SEPTIANA KURNIASARI21-206304-0030 77.20


2Halaman :

NILAI



14. SRI MURTI21-206304-0125 77.17

15. SUTRISNO21-206304-0269 77.09

16. HANY WIDYANTONO21-206304-0076 77.00

17. AHMAD HARI SUNARTO21-206304-0234 76.75

18. NOVI WULANDARI21-206304-0074 76.74

19. DWI NURHAYATI21-206304-0083 76.60

- D III ANALIS KESEHATAN

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 8. Alokasi = 3

1. ANIK YULIATI21-207307-0020 71.05

2. FATAYATI DWI KUSUMAASTUTI21-207307-0010 70.28

3. ISNANIA SHOLIKHAH21-207307-0005 69.17

- D III FARMASI

ASISTEN APOTEKER 9. Alokasi = 3

1. NOVITA FAJARINI21-208305-0022 72.00

2. SITI ZULAIKAH21-208305-0020 70.94

3. ERINA 'AZIZATUL MUNAWAROH21-208305-0008 69.77

- D III KEBIDANAN

BIDAN10. Alokasi = 14

1. NOVIANA SANDRA DEWI21-209306-0107 80.69

2. SITI NURWAHYUNI21-209306-0029 80.49

3. RICE DWI PUSPITASARI21-209306-0088 80.48

4. DEWI UNING KUSUMAWARDHANI21-209306-0057 80.40

5. TITIN NUR KHOLIFAH21-209306-0142 80.31

6. DEVI FADLIYAH LAILI21-209306-0187 80.26

7. NINGTIAS ANIN DITA21-209306-0225 80.15

8. BETTY IMAWANTI21-209306-0021 80.14

9. FRITA DEWI NEVILIASARI21-209306-0010 80.09

10. DINI SUDI UMAYAH21-209306-0039 80.00

11. FINDESVIKA WIDYA PRANALIA21-209306-0149 79.95

12. ELVINA RISTYA NIRMALA21-209306-0003 79.89

13. DEWI RUSMINI21-209306-0078 79.88

14. KIKI SUSENO21-209306-0004 79.80


3Halaman :

NILAI



- D III FISIOTERAPI

FISIOTERAPIS11. Alokasi = 2

1. DEWI ROHMATIN USWATUN HASANAH21-210308-0002 70.97

2. SUYANTI YAHNA21-210308-0010 70.40

- D III GIZI

NUTRISIONIS12. Alokasi = 3

1. YULIATIN21-211311-0005 71.43

2. YANI RAHAYU21-211311-0006 71.20

3. ARINI FITRIAH PEWRMATASARI21-211311-0009 71.09

- D III REKAM MEDIS

PEREKAM MEDIS13. Alokasi = 2

1. HARTATIK WAHYUNINGTYAS EKA WATI21-213309-0001 77.14

2. DANIK YULIANTI21-213309-0010 77.00

Ngawi, 21 Desember 2010

BUDI SULISTYONO

BUPATI NGAWI

ttd.


1Halaman :

NILAI



TENAGA TEKNIS

- DOKTER HEWAN

FUNGSIONAL UMUM / KHUSUS 1. Alokasi = 2

1. RENTI TRI HATMAYA21-314116-0010 79.40

2. DHIAN AYU KOMALASARI21-314116-0006 79.26

- S1 ILMU HUKUM


1. DADANG PURWA WINATA21-315217-0043 72.14

2. ARIES SUSILO21-315217-0077 71.91

3. YOGA PURWANDA21-315217-0032 71.86

4. BAMBANG JOKO WIYONO21-315217-0059 71.66

5. SUKOCO21-315217-0001 71.65

6. ANDHI BANGKIT NUSANTO21-315217-0038 71.57

7. YUSUF ASSGAF HARYONO21-315217-0084 71.34

8. ANIZA DYAH KUSUMANINGRUM21-315217-0039 71.32

9. BAYU LUKMAN SASMITA21-315217-0005 71.00

10. ARIEF WIRAWAN BUDIRAHARJA21-315217-0165 70.86

11. HEPPY FATMA ARIYADI21-315217-0012 70.85

12. DWYAN NOVIANNA21-315217-0062 70.68

13. EKO SYUHRUL FATONI21-315217-0007 70.51

- S1 SOSPOL ADMINISTRASI NEGARA


1. WAHYU KURNIAWAN21-316218-0060 71.28

2. HENDRA HARIANTO21-316218-0014 71.26

3. YUSTINA RATRI CAHYANI21-316218-0089 71.06

4. WHIDIATI SITORESMI21-316218-0020 70.78

5. HERDY TONDOSATRIO21-316218-0006 70.62

- S1 PSIKOLOG


1. ARYO BAGUS YOGA SATRIO21-317220-0047 71.60

2. ANANG FAUZI21-317220-0018 69.57

3. AULIA ANDARYATI21-317220-0039 68.63


2Halaman :

NILAI



- S1 TEKNIK INDUSTRI


1. AGUS ARIYANTO21-318219-0035 73.17

2. HERU PRASETIYO21-318219-0009 73.11

3. DIANA DEWI DANARTI21-318219-0012 72.94

4. SETIA TRIWIANTI21-318219-0045 72.83

- S1 BIOLOGI


1. ATIKA AYU PERMATASARI21-319230-0017 73.85

- S1 ILMU PEMERINTAHAN


1. JUNAIDI21-320221-0010 69.14

2. APRIANTI21-320221-0013 68.89

3. IMAM MUSLIKH MAHMUDI21-320221-0017 68.40

- S1 AKUNTANSI


1. ENI DWI SUSANTI21-321222-0082 73.14

2. ROBERTUS HENDHI SANTOSA21-321222-0023 72.95

3. ISTI HIDAYATI21-321222-0014 72.89

4. HENY BUDI UTAMI21-321222-0158 72.77

5. DILA KRISTININGRUM21-321222-0017 72.60

6. INEKE KUSUMADEWI21-321222-0021 72.46

7. RATIH PUSPITASARI21-321222-0049 72.35

8. YUDA TRI PAMUNGKAS21-321222-0096 72.34

9. NANIK LIS ISWAHYUTI21-321222-0012 72.26

10. BENY DWIJAYANTO21-321222-0156 72.03

11. ENY SETYANINGSIH21-321222-0153 71.71

- S1 DESAIN INTERIOR


1. DIMAS SINDU WIJANARKO21-322223-0003 70.05

2. DEBBY ANDRI WIBOWO21-322223-0001 69.69


3Halaman :

NILAI



- S1 MANAJEMEN

FUNGSIONAL UMUM / KHUSUS10. Alokasi = 9

1. NUR RIYADI21-323224-0001 72.72

2. ARYK IKHWAN HARIYADI21-323224-0127 72.54

3. JOHAN KURNIAWAN21-323224-0025 72.31

4. AGENG GUNAWAN21-323224-0002 72.29

5. NURUL DWI HARTANTI21-323224-0020 72.22

6. EKA MAHENDRA SUPRABA21-323224-0120 72.06

7. UMI KHABIBAH21-323224-0124 72.00

8. DWI ESTI RAHAYU21-323224-0034 71.80

9. PAMUNGKAS INDRO SISWONUGROHO21-323224-0021 71.68

- S1 PERTANIAN


1. SEPTARIA RINI WULANDARI21-324225-0014 74.48

2. DINA EKA PURNAMASARI21-324225-0055 74.43

3. TRINANDA BUDI YUSWANTARI21-324225-0004 74.28

4. WIDODO DIMYATI21-324225-0002 74.26

5. NUNUS WIDIYATMOKO21-324225-0012 74.12

- S1 TEKNIK MESIN


1. MADA AGUS PRAMONO21-325228-0029 69.92

2. ZAINAL ARIFIN21-325228-0014 69.86

- S1 TEKNIK ARSITEKTUR


1. YUNANADI NUGROHO21-326236-0003 65.03

2. ASTUTI PATMARINI21-326236-0014 64.46

- S1 TEKNIK SIPIL


1. BENY KURNIAWAN21-327229-0007 71.92

2. SUTARYO21-327229-0002 71.88

3. AGUS SUTRIYONO21-327229-0019 71.62

4. DWIONO SLAMET RAHARJO21-327229-0029 71.31


4Halaman :

NILAI



- S1 TEKNIK KIMIA


1. ANIK KRISNAWATI21-328231-0003 75.08

- S1 KEHUTANAN


1. NANIK PUJI LESTARI21-329232-0006 69.03

2. ROGGI WAHYU ARINDRA21-329232-0004 68.72

- S1 PETERNAKAN


1. DWI CAHYO PRAMONO21-330226-0015 69.91

2. ARYUDA EKA BAYASARI21-330226-0006 69.77

- S1 TEKNIK ELEKTRO


1. APRILIA PUSPA WIJAYATRI21-331233-0006 75.92

2. ARIAWAN BUDIAJI21-331233-0004 75.88

- S1 EKONOMI PEMBANGUNAN


1. PARLINA RAHAYUNINGSIH21-332234-0008 70.38

2. MARYNDRA FERRIAWAN21-332234-0043 70.34

3. NANANG RIANTO21-332234-0004 70.11

- S1 STATISTIK


1. YUYUN ATIK INDRIANI21-333235-0014 71.46

- S1 AGAMA ISLAM


1. USWATUN KHASANAH21-334237-0012 68.40

2. MOHAMMAD NGISOM21-334237-0002 68.15

3. SIDIK SUPRIYANTO21-334237-0062 67.71


5Halaman :

NILAI



- S1 PERIKANAN


- S1 BUDIDAYA PERIKANAN

1. YULIAN CINDRA EKA PRADANA21-335227-0016 68.23

2. BANGKIT YUDHA SATWIKA21-335227-0001 68.03

- S1 SOSPOL KOMUNIKASI


1. BRAHMANDIAS21-336240-0035 71.14

2. DEWI ARINI HANDAYANI21-336240-0002 70.83

3. RIZA ALFIANSYAH21-336240-0006 70.14

- S1 ILMU KOMPUTER


1. ROCHMAD ANGGA PERMADI YULIANTO21-337241-0002 62.55

- S1 TEKNIK INFORMATIKA


1. AGUS SUJATMIKO21-338242-0006 73.98

2. DADANG SULISTIONO21-338242-0005 73.74

3. ENDAH KUSUMANINGTYAS21-338242-0017 73.69

4. SURYA TIRTANA21-338242-0030 68.83

- S1 GEODESI / PENGUKURAN


1. ADHI YUDHA PERWITA21-339243-0003 69.62

- S1 GEOLOGI / PERTAMBANGAN


1. TEJOKUSUMO21-340297-0004 67.55

2. PUJANGKORO BAYU MANGKURAT21-340297-0002 66.06

- S1 TEKNIK LISTRIK


1. DEDEN MUSTAFA ARDIE21-341244-0002 58.40

2. PUTRA HADI PRAWIRA21-341244-0001 58.28


6Halaman :

NILAI



- S1 FILSAFAT


1. RADEN NUGROHOARDI21-342298-0001 65.89

- D III TEKNIK ELEKTRO


1. YOGIS DEBI SANDI21-343333-0009 73.69

2. TAUFIQ HERMAWAN21-343333-0021 73.40

- D III KOMPUTER


1. HADI PRAYITNO21-344350-0005 77.22

2. UDI IFAN SOFYAN21-344350-0008 76.89

3. FAUZI AL HUDA FADLY21-344350-0006 76.86

4. TRI DEMULIANI NASROTIN21-344350-0007 76.51

5. SUPARLAN21-344350-0001 76.49

6. KHARISMA NUSWANTORO21-344350-0002 67.97

7. SITI RUKMINI21-344350-0022 67.46

- D III INFORMATIKA


1. DONY FEBRI SETIAWAN21-345351-0011 73.52

2. DANANG EKO PRASETYO21-345351-0004 73.29

3. ANDREAS SULISTYANTO21-345351-0003 73.26

4. ARLI BUONO21-345351-0036 73.00

5. AZIZ ZUN GHOFUR21-345351-0002 72.86

- D III TEKNIK SIPIL


1. ANGGA ZANIAR WIRAUTAMA21-346329-0023 72.42

2. HEREDATY NYUSRO21-346329-0006 72.05

- D III PARIWISATA


1. SUYATI21-348345-0001 74.17

2. T. BAYU KURNIAWAN21-348345-0009 73.91


7Halaman :

NILAI



- D III ANALISIS KIMIA


1. ICE WIJAYANTI21-349346-0003 70.74

2. YUNIAR CERIA HAPSARI21-349346-0005 69.32

- D III PERIKANAN


1. SETYA BUDI HANDOKO21-350327-0008 81.85

2. HERRI KUSUMA21-350327-0012 81.00

- D III PETERNAKAN


1. BAYU SURYONO21-351326-0017 75.05

2. DONY PRIYO WIJAYANTO21-351326-0002 74.94

- D III ADMINISTRASI NIAGA


1. AGUSTA HARLIES PRASETYA21-352354-0001 75.71

2. BAYU PRASETYO21-352354-0017 75.37

- D III KEHUTANAN


1. SUPARLAN21-353332-0002 73.06

- D III PERTANIAN


1. TANTI SULISTIYAWATI21-354325-0042 76.31

2. AWWALUDIN FAZANI21-354325-0027 76.17

3. HARDHIAN PERISA21-354325-0037 75.29

- D III PERPUSTAKAAN


1. VIKCINIA ATIKA21-355356-0002 67.57


8Halaman :

NILAI



- D III TEKNIK MESIN


1. AWALUDDIN SYAH21-356328-0015 74.88

2. SAFIQ ROHMAT F21-356328-0066 74.54

- D III AKUTANSI


1. ABDUL HADI21-357322-0016 76.29

2. YULIATI21-357322-0012 76.26

3. PARTINI21-357322-0010 75.85

4. SUTRISNO21-357322-0033 75.66

5. CAHYO YUDHA PUTRANTO21-357322-0017 75.57

6. SRI ANAWATI21-357322-0007 75.45

- D III KEARSIPAN / KESEKRETARIATAN


- D III KESEKERTARIATAN

1. ENDANG SUNARTI21-358348-0002 66.11

2. KRIDHO WIRASTO21-358348-0009 65.49

Ngawi, 21 Desember 2010

BUDI SULISTYONO

BUPATI NGAWI

ttd.

7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat, Tanggal.Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ngawi, 2010 Yang membuat pernyataan ……………………………

ANAK LAMPIRAN I-C : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP

2. NIP

3. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG

4. TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR

5. JENIS KELAMIN PRIA / WANITA *

6. AGAMA

7. STATUS PERKAWINAN Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kab. /Kota

8. ALAMAT RUMAH

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

9. KETERANGAN BADAN

g. Cacat Tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Foto Hitam Putih

3X4 cm

2

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN

STTB / TANDA LULUS / IJASAH

TAHUN TEMPAT

NAMA KEP. SEKOLAH / DIREKTUR /

DEKAN / PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S.D.

2.. S.M.P.

3. SLTA

4. D. I

5. D. II

6. D. III

7 D. IV

8. S. 1

9. S. 2

10. S. 3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II

13. PROFESI

…………………

3

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

No. NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA TGL/BLN/TH

S/D TGL/BLN/TH

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

KETERANGAN DAN TAHUN

TEMPAT KET

1 2 6 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

SURAT KEPUTUSAN

PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

NO PANGKAT GOL/RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TMT

GAJI POKOK

PEJABAT NOMOR TGL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN

NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI

GOL/RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK

PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8

4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan ibu kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

5

4. Bapak dan ibu mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5

5. Saudara kandung

NO NAMA

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi


DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan atau semasa menjadi pegawai


DALAM ORGANISASI

DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR

TANGGAL

1 2 3 4 5 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Ngawi, ………………………………

Yang membuat

………………………………… PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan di atas atau di bawahnya kemudian diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda 4. Pada halaman depan sudah ditempel pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm.

an kelulusan ujian cpns 2010

Documents