peng-05 kelulusan cpns
TRANSCRIPT
ipti,,EN re*" kretaris Kementerian BUMN
u Ketua Tim
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.2o.id
PENGUMUMAN NOMOR: PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015
TENTANG PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN ANGGARAN 2014
1. Berdasarkan ketetapan berikut:
a. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/270.1/M.PAN•-RB/01/2015 tanggal 9 Januari 2015 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014;
b. Surat Keputusan. Menteri BUMN Nomor: SK- 02/MBU/S/1/2015 tanggal 22 Januari 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Caton Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian BUMN Tahun 2014;
bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014 sebagaimana Lampiran I Pengumuman ini.
2. Para pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Membawa dokurnen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran II (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS).
b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : Kamis, 5 Februari 2015 Waktu Pukul 09.00 WIB — selesai Tempat • Ruang Rapat Lantai 17
Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat
3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran 2014.
4. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan.
Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 23 Januari 2015
kA mitA am Apriyanto Putro NIP. 19640322 199103 1 001.(----
4.,0NALN etaris Kementerian BUMN u Ketua Tim
I I') .411 Apriyanto Putro 4'/19640322 199103 1 001
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
11011111111
Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
PENGUMUMAN PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CPNS KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
TAHUN ANGGARAN 2014
NO NAMA TANGGAL LAHIR NOMOR UJIAN
JABATAN KUALIFIKASI PENDIDLIC_AN
UNIT KERJA
1. Novena Ceria Simbolon
16-11-1988 20403000010 Analis Anggaran S1 Ekonomi Manajemen
Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi
2. Annisa Siswanti 08-08-1990 20403000050 Analis Hukum S1 Ilmu Hukum Biro Hukum 3. Vania Wahyu Dewi 28-09-1991 20403000003 Analis Tata Laksana Si Manajemen
S1 Manajemen
Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi
Biro Umum 4. Sekar Laras Kinanti 02-02-1991 20403000002 Analis Barang dan Jasa 5. Vindi Ledys
Ikhsanda 29-07-1988 20403000043
20403000038
Analis Pengembangan Kompetensi
Analis SDM Aparatur
S1 Psikologi
S1 Ilmu Sosial Politik Organisasi
Biro Perencanaan, SDM dan
Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi
6. Taufika Dianny 24-08-1989
7. Anisa Damayati 11-12-1988 20403000030 Analis SDM Aparatur S1 Psikologi
8. Mayang Kirana Jannatin
26-10-1990 20403000035
20403000026
Analis SDM Aparatur
Analis Data BUMN
S1 Psikologi
S1 Akuntansi
Biro Perencanaan, SDM dan Organisasi Keasdepan Usaha Jasa Konstruksi 9. Yudha Praja
Kusumah 05-04-1989
10. Faradila Widyarini 22-09-1992 20403000013 Analis Data BUMN Si Sastra Arab Keasdepan Usaha Perkebunan dan Kehutanan
11. Riyuni Asih 23-02-1987 20403000021 Analis Data BUMN S1 Peternakan Keasdepan Usaha Industri Strategis
1 .4 RI •
Wain Apriyanto Putro P. 19640322 199103 1 001
KEMENITERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA, REPUI3LIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TEL EPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lanjutan Lampiran I Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
NO NAMA TANGGAL LAHIR NOMOR UJIAN
JABATAN ICUALIFIKASI PENDIDIKAN
UNIT KERJA
12. Hario Premono 06-07-1990 20403000054 Analis Data BUMN S1 Teknologi Hasil Perikanan S1 Manajemen
S1 Teknik Informatika Prasarana Perhubungan
Keasdepan Usaha Perdagangan, Logistik dan Kawasan Industri Keasdepan Usaha Sarana dan
Keasdepan Usaha Perbankan dan Asuransi
13. Arief Maulana 23-02-1990 20403000023 Analis Data BUMN
14. Pandega Rakatitan 28-08-1988 20403000009 Analis Data BUMN
15. Ni Kadek Yuliartani Selumbung
01-07-1991 20403000048 Analis Data BUMN DIV Teknokimia Nuklir
Keasdepan Energi, Pertambangan, Telekomunikasi dan Pariwisata
16. Anna Rosiyana 29-01-1989 20403000012 Analis Data BUMN S1 Manajemen Keasdepan Usaha Jasa Pembiayaan dan Jasa Lain
17. Rizqi Fadillah Romadhona
01-04-1991 20403000014 Analis Data BUMN S1 Pertanian Keasdepan Usaha Pertanian, Perikanan dan Aneka Industri
18. Tri Budi Pramono 15-03-1990 20403000017 Analis Data BUMN S1 Ilmu Hubungan Internasional
Keasdepan Restrukturisasi BUMN
19. Putri Anggraeni 10-06-1992 20403000019 Analis Data BUMN S1 Ekonomi Manajemen
Keasdepan Manajemen SDM Eksekutif BUMN
20. Lis Syukralillah 24-07-1989 20403000051 Analis Informatika S1 Sistem Informasi Keasdepan Informasi dan Komunikasi Publik
21. Ellyda Hasan 19-03-1990 20403000029
20403000052
Analis Sistem Informasi dan Jaringan
Pemeriksa Anggaran
DIV Teknik Komputer
S1 Akuntansi
Keasdepan Informasi dan Komunikasi Publik Inspektorat 22. Royza Fauzy 02-11-1989
Nts";;;..."‘e etaris Kementerian BUMN Selaku Ketua Tim
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA
1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Kementerian BUMN.
2. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dalam tabel:
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB
(BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002)
NO JENJANG
PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKANAN MELEGALISIR FOTOKOPI
1 2 3 4 1 SD
SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS / REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK INS IT11 TT
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMI POLITEKNIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK/ PT.KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.zo.id
Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
Catatan:
a. Untuk ijazah yang diperoleh dan sekolah/perguruan tinggi luar negeri hams mendapat penetapan pengakuan sederajat dan Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai terlebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
b. Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 hams sudah ditandaskan oleh Kopertis
c. Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
3. Fotokopi ijazah rangkap 3 (tidak perlu dilegalisir):
a. Ijazah SD,SLTP dan SLTA untuk pelamar berpendidikan Si dan D3
b. Ijazah SD,SLTP, SLTA, dan Si untuk pelamar berpendidikan S2/Profesi
4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari, dengan masa berlaku minimal sampai dengan bulan Februari 2015 dan fotokopi SKCK tersebut telah dilegalisir rangkap 3.
5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani (cacat fisik bukan berarti tidak sehat jasmani) dan Rohani dari dokter, serta Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan fotokopi surat keterangan tersebut yang telah dilegalisir rangkap 3.
6. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut.
7. Fotokopi surat keterangan dan bukti pengalaman bekerja bagi yang sudah pernah 17, -keija/merniliki pengalaman bekerja, yang autentik clan dilegalisir rangkap 3.
8. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah, rangkap 3.
9. Fotokopi Akta Kelahiran Anak bagi yang sudah memiliki anak, rangkap 3
10. Materai Rp.6000, sebanyak 4 (empat) lembar 11. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta
hitam, sesuai format dalam Lampiran III Pengumuman ini. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki.
12. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani sesuai format dalam Lampiran IV Pengumuman ini, yang berisi tentang:
a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunya kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah
e. Tidak menjadi anggota dan/atau penguins partai politik
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUNLN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lanjutan Lampiran II Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
13. Lain-lain:
a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir dalam seluruh persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 4 s.d. 8 hams sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir.
b. Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK dan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani hams sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP.
c. Membawa ballpoint dengan tinta berwarna hitam dan dokumen penting lainnya (fotokopi KK, KTP, sertifikat kursus/seminar/panitia, penghargaan dan sebagainya).
d. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map kertas berwarna biru.
e. Tanggal penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 5 Februari 2015.
ipAEN aris Kementerian BUMN
(:
Se , etua Tim
'Mani Apriyanto Putro NIP:' 19640322 199103 1 001
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
Lampiran III Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat, Tgl. Lahir
5. Jervis Kelamin Pria / Wanita *)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
9. Keterangan
Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khusus
g. Cacat Tubuh
10. Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/
TANDA
LULUS/
IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR /
DEKAN /
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. D.I
5. D.II
6. D.III/
AKADEMI
7. D.IV
8. S.1
9. S.2
10. S.3
11. SPESIALIS I
12. SPES. II
13. PROFESI
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS /
LATIHAN
LAMANYA /
TGL/BLN/THN s.d
TGL/BLN/THN
IJAZAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KET
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwa at ke an katan golongan ruang en a ian
NO PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TMT
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG DIJADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pen alaman Jabatan Peker aan
NO JABATAN PEKERJAAN MULAI
DAN SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NO. TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV. PIAGAM / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA
LENCANA PENGHARGAAN TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI 1 2 3 4
111-3
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG
MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.go.id
3. Barak dan Ibu Kandun
NO NAMA TGL
U.LAHIR /
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TGL.LAHIR .
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandun
NO NAMA TGL
UM.
ULAHIR
R .
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.ao.id
VII. PENGALAMAN ORGANISASI
NO NAMA
ORGANISASI
Semasa men- ikuti - endidikan - ada SLTA ke bawah KE DUDUKAN
D ALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D THN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
NO NAMA
ORGANISASI
ma a men- ikuti - endidikan pada Per-
uruan Tin i N KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/D THN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
men- ikuti - endidikan dan atau selama men adi pegawai
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM TH S/D THN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN ORGANASI
1 2 3 4 5 6
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG ICEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.bumn.go.id
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5 1 KETERANGAN KELAKUAN
BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN
SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
yang membuat
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar
ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda -
KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA
GEDUNG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 13, JAKARTA TELEPON (021) 2311618, FAKSIMILI (021) 2311618, SITUS www.buron.eoid
Lampiran IV Pengumuman Ketua TPPCPNS KBUMN Nomor : PENG- 05 /TPPCPNS.MBU/1/2015 Tanggal : 23 Januari 2015
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
yang membuat pernyataan