BADAN KEAMANAN LAUT REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN NOMOR : PAN-005/KETUA CPNS/BAKAMLA/XII/2018

TENTANG HASIL KELULUSAN AKHIR DAN PENYERAHAN DOKUMEN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEAMANAN LAUT TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Hasil Rapat Panltia Pengadaan CPNS Bakamla tanggal 28

Desember 2018 dan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor: K26-

30/B4052/XII/18.01 tanggal 28 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil

Integrasi Nilal SKD-SKB CPNS Badan Keamanan laut Rl Tahun 2018,

disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Keputusan panltia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat;

2. Kelulusan peserta adalah prestasi peserta sendiri. jika ada pihak-pihak yang

menjanjikan kelulusan dengan motif apa pun, maka hal tersebut merupakan

tindakan penipuan dan diluar tanggung jawab panitia;

3. Daftar peserta yang dinyatakan LULUS yang selanjutnya akan diusulkan

penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) di Badan Kepegawaian Negara

(BKN), sebagaimana terdapat pada Lampiran Pengumuman ini;

4. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan dalam pemberkasan

yang dapat diusulkan proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) di

Kantor Badan Kepegawaian Negara (BKN);

5. Peserta yang dinyatakan lulus WAJIB memenuhi dokumen sebagai berikut:

A. Dokumen Utama (disusun sesuai nomor urut dan dimasukkan kedalam

map warna biru);

1) Fotokopi Kartu Tanda Peserta Ujian;

2) Fotokopi Akta Kelahiran;

3) Fotokopi KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan dari

Dukcapil;

4) Pas foto terbaru ukuran 3x4 berwama berlatar belakang merah

sebanyak 10 lembar (ditulis nama dan jabatan);

5) Asli Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Formullr 1 yang telah

disediakan;

6) Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- sesuai dengan Formulir 2

yang telah disediakan;

7) Asli Surat Pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah

bermaterai Rp. 6000,- sesuai dengan Formulir 3 yang telah

disediakan;

8) Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai akademik dari jenjang pendidikan

dasar sampai dengan jenjang pendidikan terakhir (SD/Sederajat,

SMP/Sederajat, SMA/SMK/Sederajat, D3/S1) yang telah dilegalisir

oleh Instansi yang berwewenang;

9) Fotokopi Sertifikat tambahan sebagaimana tercantum pada kualifikasi

pendidikan jabatan yang dilamar;

10) Khusus untuk pelamar formasi Lulusan Terbaik/Cum/aude :

a. Fotokopi akreditasi Universitas yang telah dilegalisir;

b. Fotokopi akreditasi Jurusan yang telah dilegalisir;

11) Khusus untuk pelamar formasi Disabilitas:

a. Melampirkan surat keterangan dokter yang menerangkan

jenis/tingkat disabilitasnya;

12) Khusus untuk pelamar formasi putra/putri Papua dan Papua Barat:

a. Melampirkan surat keterangan lahir dari Kepala Desa/Kepala Suku

yang menerangkan garis keturunan orang tua (Bapak/lbu) asli

Papua;

13) Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah

yang terbaru;

14) Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit

Pemerintah yang terbaru;

15) Asli Surat Tanda Pencari Kerja dari Kementerian Ketenagakerjaan

yang masih berlaku;

16) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku.

B. Fotokopi Dokumen Utama sebanyak 3 (tiga) rangkap (disusun sesuai

nomor urut dan masing- masing dimasukkan kedalam map warna hijau);

6. Seluruh dokumen yang dimlnta kemudian dimasukkan ke dalam map plastik

berwarna biru dan diberi label sesuai Nama dan Jabatan;

7. Pemberkasan dilaksanakan mulai tanggal 2 s.d. 7 Januari 2019, bertempat

di Kantor Badan Keamanan Laut, J l . Proklamasi Kemerdekaan No.56 Jakarta

Pusat.

8. Apabila dalam jangka waktu dan tempat yang telah ditentukan peserta tidak

dapat melengkapi dokumen yang disyaratkan, maka peserta tersebut

dinyatakan GUGUR;

9. Peserta diwajibkan :

1) Membawa Asli Kartu Peserta;

2

2) Membawa Asli KTP/Surat Keterangan Perekaman Kependudukan dari

Dukcapil yang masih berlaku;

3) Memakai kemeja warna putih tanpa corak, celana/rok panjang warna

hitam, sepatu pantofel (rapi dan sopan), dan bagi peserta yang

menggunakan jilbab warna hitam polos;

4) Bagi peserta tidak berjenggot dan tidak berkumis, potongan rambut rapi

dengan panjang 2 (dua) cm;

5) Bagi peserta wanita potongan rambut rapi tanpa diwarna;

10. Apabila selama tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya

pengumuman ini, diketahui terdapat keterangan yang tidak sesuai/tidak

benar, panitia seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan;

l l .Set iap peserta wajib memahami dan mematuhi seluruh ketentuan dalam

pengumuman ini;

12. Kelalaian dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung

jawab masing-masing peserta;

13. Peserta yang tidak mematuhi seluruh ketentuan dalam pengumuman ini

dinyatakan GUGUR.

Jakarta, 31 Desember 2018 Kepala Biro Umum Bakamla Selaku Ketua Panitia

aan CPNSTatrun 2018

Formulir 1

D A F T A R R I W A Y A T H I D U P

Photo 3x4

I . K E T E R A N G A N P E R O R A N G A N

1 1

Nama Lengkap

z Tempat Lahir/Tgl. Lahir

-> 3 Jenis Kelamin

4 Agama

c J Status Perkawinan

0 Nomor Teiepon/Hp

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

7

Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

8

Keterangan d. Bentuk Muka

Badan e. Warna Kuiit

f. Ciri-ciri Khusus

g. Cacat Tubuh

9 Kegemaran (Hobby)

11. P E N D I D I K A N

1. Pendidikan Dalam Negeri dan Luar Negeri

N O T I N G K A T N A M A ppMnini iz A K i

J U R U S A N S T T B / T A N D A I I I I T I C / I I A ^ A L I

L U L U i s / I J A Z A H T A H U N

T E M P A T

N A M A K E P A L A

S E K O L A H n \ i n I-" iz T"! iT» /

D I R E K T U R / D E K A N /

P R O M O T O R 1 2 3 4 5 6 7

2. Kursus di Dalam Negeri dan Luar Negeri

NO

N A M A K U R S U S

L A M A N Y A / T G L / T H N s/d

T G L / B L N / T H N

I J A Z A H / T A N D A L U L U S / S I J R A T K E I E R A N G A N

T A H U N

T E M P A T K E T E R A N G A N

I I I . R I W A Y A T P E K E R J A A N Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO J A B A T A N P E K E R J A A N

M U L A I D A N

S A M P A I GAJI

P O K O K

N A M A I N S T A N S I /

P E R U S A H A A N K E T E R A N G A N

1 2 3 4 5 6

I V . P E N G A L A M A N Kunjungan ke Luar Negeri

NO N E G A R A T U J U A N K U N J U N G A N L A M A N Y A Y A N G M E M B I A Y A I

1 2 3 4 5

V . K E T E R A N G A N K E L U A R G A 1. Istri / Suami

NO N A M A T E M P A T L A H I R T G L . L A H I R T G L . N I K A H P E K E R J A A N K E T E R A N G A N

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO N A M A T E M P A T T G L , L A H I R P E K E R J A A N K E T E R A N G A N L A H I R

1 2 3 4 6 7

3 . Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A T G L . L A H I R / U M U R P E K E R J A A N K E T E R A N G A N

1 2 3 4 5

4 . Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A T G L . L A H I R / U M U R P E K E R J A A N K E T E R A N G A N

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A J E N I S K E L A M I N T G L . L A H I R / U M U R P E K E R J A A N K E T E R A N G A N

I 2 3 4 5 6

V I . K E T E R A N G A N O R G A N I S A S I 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah :

NO N A M A O R G A N I S A S I K E D U D I J K A N

D A L A M O R G A N I S A S I

D A L A M T H N s/d T H N T E M P A T

N A M A PIMPINAN

O R G A N I S A S I 1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi :

NO N A M A O R G A N I S A S I K E D U D U K A N

D A L A M O R G A N I S A S I

D A L A M T H N s/d T H N T E M P A T

N A M A PIMPINAN

O R G A N I S A S I 1 2 3 4 5 6

3.Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama menjadi Pegawai:

NO N A M A O R G A N I S A S I K E D U D U K A N

D A L A M O R G A N I S A S I

D A L A M T H N s/d T H N T E M P A T

N A M A PIMPINAN

O R G A N I S A S I

1 2 3 4 5 6

V I I . K E T E R A N G A N L A I N - L A I N

N O N A M A K E T E R A N G A N S U R A T K E T E R A N G A N

T A N G G A L N O N A M A K E T E R A N G A N P E . I A B A T N O M O R

T A N G G A L

1 2 3 4 5

1 K E T E R A N G A N B E R K E L A K U A N B A I K

2 K E T E R A N G A N B E R B A D A N S E H A T

3 K E T E R A N G A N L A I N Y A N G D I A N G G A P P E R L U

Demikian daftar hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadiian serta bersedia menerima segala tindkan yang diambil oleh pemerintah.

Jakarta, Januari 2019

Yang membuat

Mattoi

ftp.soao.-

Formulir 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

Nomor Induk Kependudukan

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

Jabatan yang dilamar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadiian yang sudah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik;

5. Apabila diangkat menjadi Galon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) / Pegawai Negeri Sipil (PNS) di

Badan Keamanan Laut bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan di seiuruh wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia (NKRI);

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka

pengadiian serta bersedia menerima segaia tindakan yang diambii oieh pemerintah, apabiia

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, ianuari2019

Yang membuat Pernyataan

Materai

Rp.6000,-

Formulir 3

SURATPERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama 2. Nomor Induk Kependudukan

3. Pendidikan terakhir

4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Alamat

Menyatakan dengan sesungguhnya apabiia diangkat menjadi Caion Pegawai Negeri Sipil (CPNS) /

Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada :

1. instansi : Badan Keamanan Laut Republik Indonesia

2. Jabatan yang dilamar

3. Kualifikasi pendidikan

Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah apabiia memiliki ijazah pendidikan terakhir yang ieblh

tinggi dari kualifikasi pendidikan yang ditentukan pada jabatan yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadiian serta bersedia menerima segaia tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabiia dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta,.... Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

Materai

Rp.6000,-