utilization review (ur)...menggunakan hasil olahan data masing-masing provider untuk: 1. melakukan...
Post on 23-Feb-2021
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UTILIZATION REVIEW(UR)
UNTUK EVALUASI KINERJA DPJP DI RUMAH SAKIT
dr. Anjari Wahyu Wardhani, MKM
Utilization Review (UR) ??
• kegiatan untuk mengkaji, menganalisis,efektivitas, efisiensi dan mutu pemanfaatanpelayanan kesehatan
• suatu proses pemantauan (monitoring) danpengendalian utilisasi pelayanan kesehatan yangditerima oleh peserta agar terlaksana secaraefektif, bermutu dengan biaya yang efisien.
Bahan Input untuk UR :
Data Pelayanan yang
disediakan oleh Unit
Rekam Medis
Contoh Output UR :
•Pemanfaatan obat sesuaikebutuhan medis
•Rujukan sesuai indikasimedis
•Tindakan berbiaya mahal terkontrol biayanya
Jenis dan Pengelompokan UR(Berdasar Waktu Pelaksanaan)
1.Prospektif (Prospective Review)
2.Konkurens (Concurrent Review)
3.Retrospektif (Retropspective Review)
PROSPECTIVE REVIEWPreadmision certification
Merupakan suatu surat yang di keluarkan oleh perusahaan asuransi yang menyatakan bahwa seorang
peserta boleh di rawat.
OutPatient Precertification
pengesahan atau legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan diagnosa/jenis
tindakan/pemakaian alat kesehatan yang diperlukan peserta.
Referral authorization/primary care physician referral authorization system
(Sistem Rujukan)
pemberian surat rujukan oleh dokter keluarga ke pelayanan spesialis atau
pelayanan tingkat lanjutan yang benar-benar dibutuhkan oleh peserta
Second Opinion
pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan
atau perawatan yang direkomendasikan kepada peserta memang perlu
dilakukan ---DPM
Concurrent Review
Maximum Length of Stay (MaxLOS)- penetapan batasan lama hari rawat inap.
Discharge Planning- rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari Rumah Sakit- Disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien.
Continued Stay Review- review medis yang dilakukan off-site selama peserta dirawat di Rumah Sakit.- untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secaramedis membutuhkan perawatan yang tetap mendapatkan layananrawat inap dan paket pengobatan sesuai diagnosa di RS --Customer Visit
Retropspective ReviewReview yang dilakukan setelah pelayanan selesai diberikan
( Verifikasi Klaim )
Kajian ditujukan kepada klaim (retrospective claim reviews)
Kajian pola utilisasi pelayanan kesehatan (retrospectiveutilization Review)Gambaran yang diperoleh :
pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta
pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK ( Provider PelayananKesehatan)
pembiayaan pelayanan kesehatan kepada masing-masing PPK ( Provider Pelayanan Kesehatan)
Tujuan UR : Mempersiapkan manajemen bahwa suatu kasus akan muncul sehingga dapat
memonitor secara seksama
Memastikan pasien mendapatkan pelayanan semestinya
Pendataan untuk prediksi keuangan
Menggunakan hasil olahan data masing-masing provider untuk:1. Melakukan pemetaan terhadap prilaku peserta dalam memanfaatkanpelayanan2. Melihat pola dan tren provider dalam memberikan pelayanan3. Sebagai umpan balik kepada provider4. Untuk Perencanaan dan evaluasi5. Untuk pengendalian mutu dan biaya6. Memperoleh data epidemiologi7. Masukan dalam perhitungan tarif
TAHAPAN UTILISASI REVIEW
INPUT
• Pengumpulandata dari semuaunit
PROSES
• Analisa data baik secarasystem maupunmanual
OUTPUT
• Penyajian data
• Umpan Balik
• Tindak Lanjut
ANALISIS DATA UR
• Data utilization review RJTL• Data utilization review RITL• Data utilization review Pelayanan Obat• Data utilization review Morbiditas
REVIEW UTILISASI DOKTER SPESIALIS
• Biaya dokter spesialis sangatlah mahal. Di indonesia biaya dokterspesialis dapat 2 sampai 4 kali lebih besar dari biaya dokter umum. Di samping itu biaya rujukan ke dokter spesialis juga di ikuti oleh biayauntuk jasa, pemeriksaan penunjang dan prosedur yang di berikan.
• Oleh karena itulah pada managed care, utilisasi dokter spesialismenjadi sangat penting untuk di kontrol agar biaya pelayanankesehatan dapat di kelola dengan baik.
Lanjutan….
• Jaminan pelayanan rujukan dapat efisien melalui sistemotoritas, dimana peserta akan mendapatkan pelayanansetelah ada surat rujukan dari dokter umum.
• Hal ini di maksudkan untuk mengontrol biaya rujukandengan cara menurunkan utilisasi pelayanan dokter spesialisdan mengelola pelayanan spesialis agar pas dengankebutuhan pasien.
REVIEW UTILISASI OBAT• Adalah evaluasi penggunaan obat dengan cara review
peresepan dokter (DPJP), pemberian obat oleh apotek danpenggunaan obat oleh pasien.
• Resep dokter (DPJP) yang perlu di review misalnya: jumlahresep, jumlah R/ dalam satu resep dan jumlah obat padasetiap lembar resep.
• Pemberian obat oleh apotek perlu di perhatikan karena adacenderungan jumlah obat yang di kurangi oleh apotek. Dan kesesuain obat yang di berikan jangan sampai di tukar obatpaten dengan obat generik.
Langkah- langkah review utilisasi obat:
1. Penyusunan pedoman dan kriteria untuk mengidentifikasipengguna obat yang sesuai dengan kebutuhan medis pesertamelalui Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar PlafonHarga Obat (DPOH)
2. Melaksanakan pengumpulan data tentang penggunaan obat
3. Membandingkan hasil penggumpulan data dengan kriteria yang di tetapkan
4. Mempersiapkan upaya intervensi terhadap dokter, apotek danpasien
5. Menilai dan mangukur hasil intervensi
Prospective Review Utilisasi Obat
1. Dokter (DPJP) melakukan kajian terhadap pedomantentang penggunaan obat yang rational appropriate.
2. Peresepan obat dilakukan sesuai dengan pedoman yang telah di sepakati
3. Melalui teknologi sistem informasi elektronik yang telah di kembangkan, maka pengobatan di luar pedoman tersebutakan di tolak
4. Penetapan Formularium
Concurrent Review utilisasi Obat
•Yaitu kajian obat yang dilakukan ketika pesertamendapatkan pengobatan baik rawat jalanmaupun rawat inap.
•Konsep ini melihat apakah pengobatan yang di lakukan telah sesuai dengan pedoman yang telahdi sepakati lalu memantau dampak atau reaksipenggunaan obat selama pasien menggunakanjenis obat tertentu.
Retrospective Review
•Evaluasi dengan melihat pola peresepan obat
• Pattern Review penggunaan obat yang biasa di lakukan oleh perusahaan asuransi kesehatantentang pola peresepan dokter yang di perolehtentang gambaran : kesesuaian obat,peresepanobat generic,lama peresepan,dosis obat,polapemberian obat,pola pengunaan obat.
UKURAN DALAM UTLIZATION REVIEWRate berguna untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan yang diterima oleh populasi
(perseribu jiwa), gunanya a.l untuk perencanaan, evaluasi, menghitung besaran premi, mendapatkan angka kesakitan suatu daerah
Ratio menunjukkan perilaku provider( pola dan tren)perencanaan , evaluasi dan pengendalianmutu dan biaya
Unit cost menunjukkan biaya perkasus di rumah sakit untuk perencanaan, evaluasi danpengendalian mutu dan biaya
Alos indikator kinerja dan kualitas pelayanan rawat inap di sebuah rumah sakit melalui rata rata jumlah hari rawat
Tren kasus dan biaya
Proporsi Severitas Level: perbandingan tingkat keparahanPenyakit pada kasus rawat inap dalam periode tertentu
Berbagai metode UR di Rumah Sakit beresiko ketidakpuasan, baik dokter (DPJP) maupun pasien
Managed care pada intinya adalah untuk efisiensi; harga yang harus dibayaradalah customer service
Review utilisasi ini merupakan program yang dirancang untuk mengurangipelayanan-pelayanan yang secara medis tidak diperlukan. Parameternya adalahapakah pelayanan yang diberikan diperlukan secara medis dan sesuai dengantingkat kebutuhan peserta
Sosialiasi kepada DPJP (Dokter Spesialis) terus menerus sangat penting
KESIMPULAN
top related