untuk gamael

2.1 ANESTESI SPINALA. Definisi Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat, dossis yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intra abdominal, lengkungan tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat3. B. Indikasi dan Kontraindikasi:Indikasi :5 Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum perineum Bedah obstetrik-ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah

Kontraindikasi absolut:5 Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan Tekanan intrakranial meningkat Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman atau tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif4: Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi) Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis. C. Anatomi Tulang Belakang Tulang Belakang. Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal dan 5 tulang sacrum yang bersatu. Vertebra terdiri dari columna dan arkus vertebra. Arkus vertebra terdiri dari dua pedikel dianterior dan dua lamina diposterior. Pada pertemuan lamina dan pedikel terdapat procesus transversus, dan dari pertemuan kedua lamina pada garis tengah tubuh diposterior terdapat procesus spinosus . Lekukan pada permukaan pedikel akan membentuk foramen intervertebralis dengan lekukan pada permukaan pedikel vertebra diatas atau dibawahnya sebagai tempat keluar nervus spinalis.

Medula Spinalis. Kanalis spinalis terletak didalam columna vertebralis antara foramen magnum dan hiatus sakralis. Dianterior dibentuk oleh columna vertebra, dilateral oleh pedikel dan diposterior oleh lamina. Medula spinalis terbentang dari batang otak sampai permukaan L1-2 pada orang dewasa. Akhir lumbal bawah dan akar-akar saraf sacral berlanjut didalam kanalis spinalis sebagai kauda equina. Medula spinalis dibungkus oleh tiga membran yaitu : piamater, arakhnoidmater, dan duramater. Ketiganya membentuk tiga ruang. Ruang antara piamater yang menutup medula spinalis dan arakhnoidmater. Ruang subarakhnoid berlanjut dari dasar kranium sampai S2 dan terdiri dari akar saraf dan ciran serebrospinal (CSS). Ruang subarakhnoid terletak antara duramater dan arakhnoidmater, ini merupakan ruang potensial khususnya obat-obatan yang diinjeksikan keruang epidural atau subarakhnoid. Akibat subdural blok adalah kelemahan dan penyebaran utama secara langsung kerah kepala.

Ligamentum-Ligamentum. Ligamentum longitudinalis anterior dan posterior berjalan diantara aspek anterior dan posterior columna vertebralis. Ligamentum supraspinosus membentang dari vertebra cervical 7 sampai sakrum dan mencapai ketebalan maksimum didaerah lumbal. Ligamentum interspinosus menghubungkan dua procesus spinosus. Ligamentum flavum dikenal sebagai serat elestik warna kuning berjalan di aspek anterior dan inferior tiap lamina vertebra kepermukaan posterior dan superior bawah lamina dan menebal didaerah lumbal.

Blood Suply Medulla spinalis mendapat suplai darah dari a. vertebral, a. servikal, a. interkostal dan a. lumbalis. Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan anterior yang berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam piameter.

Cerebrospinal Fluid Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil ulktrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Produksinya konstan rata-rata 500 ml/hari tetapi sebanding dengan absorpsinya. Volume total LCS sekitar 130-150 ml, terdiri dari 60-75 ml di ventrikel, 35-40 ml sebagai cadangan otak dan 25-30 ml di ruang subarakhnoid. Nervus Spinalis Nervus spinalis meninggalkan kanalis spinalis menembus kedua foramen intervertebtralis, dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan nervus visceral lebih kompleks, tergantung dan sesuai dengan perekembangan akhir embrionik organ dari pada posisi akhir dalam tubuh. Sering terjadi , tingkat anestesia untuk operasi yang dikehendaki lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi dermatom sensoris, Contoh : anestesia visceral abdomen bagian atas dibutuhkan paling kurang tingkat spinal T4 walaupun insisi kulit pada T6 atau lebih. Afferen simpatik kembali dari end organ melalui pleksus prevertebra dan ganglion para vertebra sehingga mencapai medula spinalis pada setiap tingkat6. D. Kontraindikasi Kontraindikasi melliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati,dan peningkatan tekanan intracranial.E. Persiapan Pasien Informed Consent Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan Fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung. Pemeriksaan fisis dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya skoliosis atau kifosis Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah. Kunjungan Preoperasi Pada kunjungan preoperasi dapat menenangkan pasien. Dapat dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancer. Penilaian Status Fisik menurut ASA Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Kalsifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anesthesia, karean dampak samping anesthesia tidak dapat dipisahkan dari dampak smping pembedahan.Kelas IPasien sehat organik, fisiologik, psikiatri, biokimia.

Kelas IIPasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

Kelas IIIPasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

Kelas IVPasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas dan penyakit merupakan ancaman kehidupan tiap saat.

Kelas VPasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Penilaian Tampak Faring dengan Skor Mallampati Dalam anestesi, skor mallampatidigunakan untuk memprediksi kemudahan intubasi. Hal ini ditentukan dengan melihat anatomi rongga mulut, yang didasari pada visibilitas dasar uvula, pilar faucial. Klasifikasi tampak faring pada saat mulut terbukamaksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi 4 grade: Grade I: pilar faring, uvula, dan palatum mole terlkihat jelas. Grade II : uvula dan palatum mole terlihat sedang pilar faring tidak terlihat Grade III : hanya palatum, mole yang terlihat Grade IV : pilar varing, dan palatum mole tidak terlihat F. Perlengkapan Tindakan anestesi spinal hatrus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16-G sampai dengan 30-G. Obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah yang teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal (hiperbarik), akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37C cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008. Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan duk. Jarum Spinal Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang diujungnya runcing seperti ujung bambu runcing (jenis Quinke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (Whitacre). Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal3.

Teknik Analgesia Spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasitnpa dipindahkan lagi dan hanya diperlakukan sedikit perubahan posisi pasien berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat7.

Setelah dimonitori, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala selain enak untuk pasien juga supaya tulanng belakang stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau diatasnya berisiko traumaterhadap medulla spinalis. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol Beri anastetik local pada tempat tusukan, misalnnya dengan lidokain 1-2% 2-3mL. Cara tusuk median atau premedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G, dianjurkan menggunakan penuntun jarum (intoducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak sendikit kearah sefal, kemudian masukan jarum spinal berikut mandrinnya kelubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-babcock) irisan jarum (hevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring hevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeeri kepla paska spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukan pelan-pelan (0,5mL/ detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinnkan posisi jarum tetap baik. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestesi hiperbarik. Jarak kuli-ligamentum flavum dewasa 6 cm7.

BAB VPENUTUP

5.1 KesimpulanPasien ini didiagnosa dengan Preeklamsi berat pada G2P1A0 hamil 38-39 minggu fase aktif janin presentasi kepala tunggal hidup. Dalam persiapan operasi, dilakukan evaluasi dan persiapan untuk mengetahui dan menganalisis jenis operasi, memilih jenis atau teknik anestesi yang sesuai, dan meramalkan penyulit yang mungkin akan terjadi selama operasi dan atau pasca bedah, serta mempersiapkan obat / alat guna menanggulangi penyulit yang diramalkan. Setelah dilakukan langkah langkah diatas, pasien kemudian diklasifikasikan dalam The American Society of Anesthesiologists (ASA). Pada Pasien ini, digolongkan dalam PS ASA 2.Medikasi prabedah pada pasien ini adalah Cairan RL 500 cc II kolf. Obat anestesi yang digunakan pada pasien ini adalan Bupivacaine 0,5 % 15 mg. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. Selain itu juga pasien diberikan ranitidin dan ondansentron untuk mencegah maupun mengatasi mual dan muntah. Pada tahap akhir pembedahan, pasien diberikan analgesik yang menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer.