tinjauan pustaka infeksi saluran kemih
Post on 28-Dec-2015
29 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Keradangan saluran kemih, mulai dari korteks renalis sampai meatus uretra,
disertai adanya kolonisasi mikroba di urin. ISK adalah istilah umum yang
menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Bakteriuria bermakna
(significant bakteriuria): menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni
lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna
dapat tanpa disertai presentasi klinis ISK, disebut bakteriuria asimtomatik (covert
bakteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna yang disertai presentasi klinis ISK
dinamakn bakteriuria simptomatik. Pada beberapa keadaan dapat dijumpai pasien
dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuri bermakna. Banyak faktor yang
menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK, antara lain:
1. Pasien telah mendapat terapi antimikroba
2. Terapi diuretika
3. Minum banyak
4. Waktu pengambilan sampel tidak tepat
II. Epidemiologi
Terbagi dalam kelompok nosokomial dan kelompok masyarakat (community
acquired). Di Amerika dan Eropa, ISK nosokomial menempati urutan pertama dan
95% disebabkan karena penggunaan kateter. Selain itu epidemiologinya juga bisa
dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin. Pada neonatus, laki-laki lebih sering 1-2%
dibanding dengan perempuan. Pada anak dan remaja usia 5-18 tahun, prevalensi pada
laki-laki 0.03% dan pada perempuan 1.2%. Prevalensi meningkat pada perempuan
seiring berjalannya usia, dan mencapai 10% pada usia lanjut, dipengaruhi oleh
aktivitas seks dan kehamilan. Di atas usia 60 tahun, laki-laki lebih banyak terkena
ISK terutama jika disertai kelainan struktur maupun fungsi. Data penelitian
epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah
mengalami ISK seumur hidupnya.
III. Klasifikasi
Menurut lokasi infeksi:
ISK atas : pielonefritis
ISK bawah : urethritis, sistitis, prostatitis
a. ISK atas
Pielonefritis akut (PNA)
Pielonefritis kronis (PNK): mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran
kemih serta refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonefritis kronik yang spesifik.
b. ISK bawah
Sistitis: adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai bakteriuria
bermakna.
Sindroma uretra akut (SUA): adalah presentasi klinis sistitis tanpa
ditemukan mikroorganisme (steril).
Menurut gejala:
Asimtomatis
Simtomatis
Menurut komplikasi:
ISK sederhana : biasanya pada wanita, tanpa faktor predisposisi
ISK berkomplikasi : biasanya pada pielonefritis, ada faktor predisposisi,
kambuh
IV. Etiologi
Penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif yang berasal dari saluran
cerna, yaitu kuman E.Coli (65%). Pada perempuan dengan kegiatan seksual aktif,
sering dijumpai kuman jenis Staphylococcus saprophyticus. Di rumah sakit (infeksi
nosokomial) biasanya penyebab paling banyak adalah kuman gram negatif, seperti :
Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Gardnerella vaginalis, Haemophillus sp,
Acinetobacter calcoaceticus, dan Branhamella catarrhalis. Selain itu bisa juga
disebabkan oleh kuman gram positif, seperti : Enterococcus faecans dan
Staphyllococcus epidermidis. Infeksi silang di rumah sakit akibat penggunaan
instrumentasi sering disebabkan oleh Pseudomonas sp., Klebsiella, dan Serratia.
Infeksi pada batu saluran kemih oleh karena : Proteus sp., Pseudomonas, Klebsiella,
dan Staphylococcus saprophyticus. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh jamur
seperti Candida Albicans.
V. Patogenesis dan Patofisiologi
Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari
mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme
masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin.
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :
1. Ascending
2. Hematogen
3. Limfogen
4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian intrumen.
Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara
ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari
flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis,
kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui
uretra – prostat – vas deferens – testis (pada pria) – buli-buli – ureter dan sampai ke
ginjal.
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari
kedua cari ini ascending-lah yang paling sering terjadi :
1. Hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang
mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul
akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa
terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau
tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella, pseudomonas, Candida, dan Proteus sp
termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen.
Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan
infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada
ginjal.
2. Infeksi Ascending
Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :
- Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina
- Masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli
- Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih
- Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih.
(1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kumen melaui
uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli,
(4)masuknya kumen melaui ureter ke ginjal
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan
antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel
saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena
pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat
A. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam
saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
- Pertahanan lokal dari host
- Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan
humoral.
Pertahanan lokalsistem saluran kemih yang paling baik adalah
mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan
kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan
mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada
urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash
out adalah jika :
- Jumlah urin cukup
- Tidak ada hambatan didalam saluran kemih
Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin
yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.
Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi
mekanisme wash out adalah adanya :
- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering
menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong
pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya
pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.
- Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai
sebagai tempat persembunyian kuman.
B. Faktor agent (mikroorganisme)
Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di
permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui
reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat
2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :
- Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
- Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,
menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat
merubah suasana urin menjadi basa.
Faktor-faktor predisposisi yang mempermudah terjadinya ISK :
1. Bendungan aliran urin
Anomali kongenital
Batu saluran kemih
Oklusi ureter (sebagian atau total)
2. Refluks vesikoureter
3. Urin sisa dalam buli-buli karena:
Neurogenic bladder
Striktur uretra
Hipertrofi prostat
4. Gangguan metabolik
Hiperkalsemia
Hipokalemia
Agamma-globulinemia
5. Instrumentasi
Kateter
Dilatasi uretra
Sistoskopi
6. Kehamilan
Faktor stasis dan bendungan
pH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman
7. Diabetes Melitus
8. Hipertensi
9. Ginjal polikistik
10.Endapan obat intratubular
Pada individu normal, urin selalu steril. Uretra distal merupakan tempat
kolonisasi mikroorganisme non-patogen gram-positif dan gram negatif. Hampir
semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke kandung
kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal.
Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen
sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjutan dari bakteriemia. Ginjal
diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemia atau endokarditis
akibat stafilokokus aureus. Kelainan ginjal terkait dengan endokarditis dikenal dengan
Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai
akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.
VI. Gejala Klinis
Gejala ISK bervariasi dan tumpang tindih meliputi :
1) Asimtomatis
2) Disuria
3) Polakisuria
4) Urgensi
5) Nyeri suprapubik
6) Tenesmus
7) Panas sampai menggigil
8) Nyeri kosto-vertebral
9) Mual-muntah
Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :
1) Demam, menggigil
2) Nyeri panggul dan pinggang
3) Nyeri ketika buang air kecil
4) Malaise
5) Pusing
6) Mual dan muntah
Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :
1) Nyeri dan rasa panas ketika buang air kecil
2) Spasme dan nyeri tekan area suprapubis
VII. Diagnosis
Diagnosis ISK dapat ditegakkan melalui:
1. Urinalisis
Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin
porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak
laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara
pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah urin porsi tengah (midstream).
Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril
pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan
cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya tinggi. (Drdjebrut's Blog,
2009).
2. Piuria
Piuria dinyatakan positif bila didapatkan leukosit >5 per lapang pandang besar
(LPB), 400x atau ≥ 103. Namun adanya leukosituria tidak selalu menyatakan
adanya ISK. Hanya 40-50% penderita dengan piuria menunjukkan bakteriuria
bermakna. Di sisi lain, hanya 60-85% penderita bakteriuria bermakna didapatkan
leukosit ≥ 10 / LPB. Jadi, adanya piuria lebih menunjukkan proses inflamasi.
Biakan urin lebih penting untuk menegakkan diagnosis.
3. Hematuria
Bila dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sedimen urin.
4. Bakteriologis
5. Mikroskopis
Dikatakan positif bila didapatkan 1 bakteri pada pemeriksaan mikroskopis urin
segar, pada lapangan pandang minyak emersi.
6. Biakan Bakteri
a. Bakteriuria Asimtomatik
Wanita :
Biakan urin 2x ≥ 100.000 cfu/ml dengan kuman sama
Biakan urin 1x ≥ 100.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif
Pria :
Biakan urin 2x ≥ 10.000 cfu/ml dengan kuman sama
Biakan urin 1x ≥ 10.000 cfu/ml dengan tes nitrit positif
b. Bakteriuria Simtomatik (sistitis, pielonefritis)
Wanita dan Pria :
Sindrom piuria-disuria
Biakan urin ≥ 1000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3.
Akut tanpa komplikasi
Biakan urin ≥ 10.000 cfu/ml, piuria leukosit >20/mm3.
Kronis
Biakan urin ≥ 100.000 cfu/ml.
Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna
Pengambilan spesimen Jumlah koloni bakteri per ml urin
Aspirasi supra pubik > 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme
patogen
Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen
Urine bag atau urin porsi tengah > 100.000 cfu/ml
Dalam penelitian Zorc et al. menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat
ditegakkan bila ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil
melalui kateter. Namun, Hoberman et al.menyatakan bahwa ditemukannya jumlah koloni
bakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan
terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang, terutama bila anak
belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.
VIII. Komplikasi
Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran kemih tipe
sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).
1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated)
Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (sistisis) yaitu non-obstruksi
dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disiase)
dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated)
- Infeksi saluran kemih selama kehamilan
- Infeksi saluran kemih pada diabetes melitus (Sukandar, 2006).
VIII. Pengobatan
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun
bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang
diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika.
Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:
- pengobatan dosis tunggal
- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
- pengobatan profilaksis dosis rendah
- pengobatan supresif
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :
1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai
2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi
Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,
mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi
risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang
sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola
pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih,
serta faktor-faktor penyerta lainnya.
Pemilihan antibiotik sangat dipengaruhi oleh bentuk resistensi lokal suatu
daerah. Amoksisilin secara tradisional merupakan antibiotik lini pertama untuk ISK
pada anak-anak. Namun, peningkatan angka resistensi E.coli terhadap antibiotik ini
menjadikan angka kegagalan kesembuhan ISK yang diterapi dengan antibiotik ini
menjadi tinggi. Uji sensitivitas antibiotik menjadi pilihan utama dalam penentuan
antibiotik yang dipergunakan. Antibiotik yang sering dipergunakan untuk terapi ISK,
yaitu:
1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK
resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan
bakteri yang sensitif terhadapnya.
2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk
bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.
3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.
Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian
menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan
cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.
4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal atau
dosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari.
Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan
memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau
menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.
Obat-obatan seperti Asam nalidiksat atau Nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-
anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin
juga lebih mahal dari Cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah.
Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan
pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi .
Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya masih menjadi kontroversi. Pada
pasien dewasa, pemberian antibiotik selama 1-3 hari telah menunjukkan perbaikan berarti,
namun dari berbagai penelitian, lamanya antibiotik diberikan pada anak adalah sebaiknya 7-
14 hari.
Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali
diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak
diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap
antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau
tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2
hari pengobatan.
Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan diberikan pada anak penderita ISK. Dalam
penelitiannya, Conway et al. menyatakan bahwa pemberian antibiotik profilaksis berkaitan
erat dengan meningkatnya risiko terjadinya resistensi dan tidak adanya pengurangan dalam
risiko terjadinya ISK berulang maupun renal scarring. Pada anak penderita refluks vesiko-
urinaria, antibiotik profilaksis tidak memberikan efek berarti dalam pengurangan risiko
terjadinya ISK berulang, sehingga pemberian antibiotik profilaksis tidaklah diperlukan.
Pengobatan ISK yang disebabkan oleh jamur diberikan : Flukonazole 200-400
mg/hari selama 14 hari.
Pengobatan ISK pada wanita hamil diberikan : golongan nitrofurantoin, ampisilin, dan
sefalosporin.
Obat antibiotik pada ISK:
Antibiotik pada ISK bawah tak berkomplikasi
Jenis Obat Dosis dan
Interval
Lama
Pengobatan
(hari)
Trimetoprim-
Sulfametoksazole
160/800 mg ;
12 jam
3
Trimetoprim 100 mg ; 12
jam
3
Siprofloksasin 100-250 mg ;
12 jam
3
Levofloksasin 250 mg ; 12
jam
3
Sefiksim 400 mg ; 24
jam
3
Sefpodoksim
proksetil
100 mg ; 12
jam
3
Nitrofurantoin-
makrokristal
50 mg ; 6 jam 7
Nitrofurantoin
monohidrat
makrokristal
100 mg ; 12
jam
7
Amoksisilin /
Klavulanat
500 mg ; 12
jam
7
Antibiotik parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi
Antibiotik, dosis Interval (jam)
Sefepim, 1 gram 12
Siprofloksasin, 500 mg 12
Levofloksasin, 500 mg 24
Ofloksasin, 400 mg 12
Gentamisin, 3-5 mg/kgBB
(+Ampisilin)
24
Gentamisin, 1 mg/kgBB
(+Ampisilin)
8
Ampisilin, 1-2 gram
(+Gentamisin)
6
Tikarsilin-klavulanat, 3.2 gram 8
Piperasilin-tazobaktam, 3.375
gram
2-8
Imipenem-silastatin, 250-500
mg
6-8
Cefotaksim, 1 gram 8
IX. Prognosis
Prognosis Infeksi Saluran Kemih (ISK) baik bila faktor pencetus dan faktor penyebab
terjadinya ISK dapat diatasi.
DAFTAR PUSTAKA
Enday Sukandar, 2007. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. In: Aru W.Sudoyo, Bambang
Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi IV. Jakarta, Indonesia: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UI, 553-557.
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). European
Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. 2001,11-
29.
Suwitra K, 2007, Prevalensi, Karakteristik dan Faktor-Faktor yang Terkait dengan Infeksi
Saluran Kemih pada Penderita Diabetes Melitus yang Rawat Inap, J Peny Dalam, Volume 8,
2 Mei 2007.
Tjokroprawior A, 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : Airlangga University
Press.
top related