surat rujuk
Post on 28-Mar-2016
236 Views
Preview:
DESCRIPTION
Surat Rujukan
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI TELUK BOGAM
Jln. Said Hussein Hamzah No. Teluk Bogam Pos. 74181
FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : PKM.A.15. 20 11 .
Kepada Yth :
Direktur RSUD Sultan Imanuddin
Up. /Poli
Di
Pangkalan Bun
Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS )
Nama Penderita :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Keluhan :
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah : / mmHg
Nadi : x/ Mnt
Respirasi : X / Mnt
Diagnosa Sementara :
Pengobatan Sementara :
Mohon Penanganan Lebih Lanjut
Nama yang merujuk :
Jabatan :
Tanggal :
Teluk Bogam, 2011 Tanda Tangan,
Anggota SKTM
Nomor : 01/SKTM/D-SBK/I/2011
*Coret yang tidak perlu
top related