surat rujuk

Post on 28-Mar-2016

236 Views

Category:

Documents

1 Downloads

Preview:

Click to see full reader

DESCRIPTION

Surat Rujukan

TRANSCRIPT

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI TELUK BOGAM

Jln. Said Hussein Hamzah No. Teluk Bogam Pos. 74181

FORMULIR RUJUKAN MEDIK Nomor : PKM.A.15. 20 11 .

Kepada Yth :

Direktur RSUD Sultan Imanuddin

Up. /Poli

Di

Pangkalan Bun

Bersama ini kami hadapkan Orang Sakit ( OS )

Nama Penderita :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keluhan :

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah : / mmHg

Nadi : x/ Mnt

Respirasi : X / Mnt

Diagnosa Sementara :

Pengobatan Sementara :

Mohon Penanganan Lebih Lanjut

Nama yang merujuk :

Jabatan :

Tanggal :

Teluk Bogam, 2011 Tanda Tangan,

Anggota SKTM

Nomor : 01/SKTM/D-SBK/I/2011

*Coret yang tidak perlu

top related