surat pernyataan peserta[1]

SURAT PERNYATAAN PESERTAYang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: Indah Arfemy Lusiana PurbaWahana : Kabupaten Ogan Ilir Komering PalembangDengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wahana internsip.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada paksaaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parapat, 08 April 2014Yang membuat pernyataan

( Indah Arfemy Lusiana Purba )SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Indah Arfemy Lusianna PurbaNo. HP: 082111525102Email

: indah_purba@yahoo.comDengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program Internsip Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:

Nama di rekening : Indah Arfemy Lusianna PurbaNo. Rekening

: 0783-01-007692-53-9Bank

: BRIKantor cabang : RS UKI JAKARTANPWP

: 66.121.468.4-005.000Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parapat, 08 April 2014Yang membuat pernyataan

( Indah Arfemy Lusianna Purba )