surat kuasa pemberian data rekam medis
Post on 01-Mar-2018
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Surat Kuasa Pemberian Data Rekam Medis
1/1
SURAT KUASA PEMBERIAN DATA REKAM MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................................................................................
Umur : ................ Tahun
Alamat : ............................................................................................................................... ................................................................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................................................
Hubungan dengan pasien Sendiri Suami Istri Anak rang tua
!ainn"a
Sa"a memberi kuasa kepada #SU$ $r. Soegiri !amongan untuk mendapatkan data medis
dari dokumen #ekam %edis Pasien:
Nama : ...............................................................................................................................
No. #ekam %edis : ...............................................................................................................................
$emikian surat kuasa ini sa"a buat untuk dipergunakan seperlun"a.
Tanggal :
Tanda Tangan
Pemberi Kuasa
&..................................................'
top related