status pasien interna

STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO/RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS

Nama : Pendidikan Terakhir :

Umur : Agama :

Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan :

Alamat : Ruangan :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

SP : / / BB : Kg TB : CM IMT : Kg/m2

Vital Sign

Tekanan Darah : / mmHg Pernapasan : Kali/menit

Nadi : Kali/menit Suhu : OC

Kepala :

Wajah :

Deformitas :

Bentuk :

Mata :

Konjugtiva :

Sklera :

Pupil :

Mulut :

Leher

Kelenjar GB :

Tiroid :

JVP :

Massa Lain :

Dada

Paru - Paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi

Batas atas :

Batas kanan :

Batas kiri :

Auskultasi :

Perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Anggota Gerak : Atas :

Bawah :

Pemeriksaan Khusus :

IV. RESUME

V. DIAGNOSIS KERJA :

VI. DIAGNOSIS BANDING :

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :

Radiologi :

EKG :

Pemeriksaan Lain :

IX. DAIGNOSIS AKHIR :

X. ANJURAN PEMERIKSAAN :

XI. PROGNOSIS :

Palu, 2014

Dokter Muda

(……………………………..)