space occupying lession
Post on 31-Jan-2016
23 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
SPACE OCCUPYING LESSION
Diajukan Oleh :
Radinal Mauludi 0718011029Mutia Sari 1102007186
Pembimbing :Dr. Roezwir Azhary, Sp. S
SMF NEUROLOGIRSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNGSEPTEMBER 2011
KASUS NEUROLOGIS
Pemeriksa : Radinal Mauludi dan Mutia Sari
Tgl. Pemeriksaan : 6 September 2011
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Roro Triwulandari
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bangun Jaya, Kab.Mesuji
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tgl. Masuk : 5 September 2011
Dirawat yang ke : I
II. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)
Keluhan utama : Pandangan mata gelap selama ± 10 hari
Keluhan tambahan : Kepala pusing, leher terasa sakit
1
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSUAM dan dirawat diruang Bougenville dengan keluhan
penglihatan gelap pada kedua mata sejak 10 hari yang lalu. Pandangan gelap
dirasakan pasien secara perlahan-lahan. Pasien mengaku pada awalnya lapang
pandang kedua matanya menyempit hingga akhirnya pasien tidak dapat melihat
sama sekali. Sebelumnya pasien mengeluh lehernya terasa sakit sejak dua bulan
yang lalu. Kemudian nyeri di kepala tersebut dirasakan semakin lama semakin
memberat. Pasien juga merasakan dadanya terasa sesak seperti tertekan. Pasien
mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak pernah
batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat trauma, jatuh,
ataupun terbentur.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak
pernah batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma, jatuh, ataupun terbentur.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat darah tinggi pada ayahnya
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien belum menikah dan masih bersekolah. Sekarang pasien duduk di kelas 3
SMP. Pasien masih tinggal dengan kedua orangtua pasien. Ayah pasien bekerja
sebagai petani dan ibu bekerja sebagai guru (PNS). Pasien adalah anak kedua dari
empat bersaudara. Semua anak bersekolah, bahkan anak pertama sedang kliah di
perguruan tinggi negeri. Kesan sosial ekonomi: Cukup
2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
◘ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
◘ Kesadaran : Somnolen
◘ GCS : E3 M6 V5 = 14
E3 = Membuka mata bila diperintah
M6 = Menurut perintah
V5 = Baik dan tidak ada disorientasi
◘ Vital sign
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6o C
◘ Gizi : cukup
Status Generalis
◘ Kepala
Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
Pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Liang telinga lapang, membran timpani
intak, tidak ada pendarahan.
Hidung : Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi,
tidak ada pendarahan.
3
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.
◘ Leher
Pembesaran KGB : (-)
Trakea : Simetris.
Pembesaran tiroid : (-)
JVP : Tidak terlihat
◘ Toraks
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga V garis
midclavicula sinistra.
Perkusi : Batas jantung kanan : Sela iga IV garis
parasternal dextra.
Batas jantung kiri : Sela iga V garis
midclavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela
iga (-).
Palpasi : Fremitus taktil paru simetris kanan-kiri.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
4
Batas paru hepar sela iga VI garis midclavicula
kanan.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi
(-/-).
◘ Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-).
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
◘ Extremitas
Superior : Oedem (-/-)
Inferior
: Oedem (-/-)
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Cranialis (Kanan/kiri)
N.Olfactorius ( N.I )
Daya penciuman hidung : Normal/Normal
N.Opticus ( N.II )
Tajam penglihatan : 1/∞ / 1/∞
Lapang penglihatan : OD normal, OS normal
5
Tes warna : Normal
Fundus oculi : Tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen (N.III – N.IV – N.VI)
Kelopak Mata
Ptosis : (-/-)
Endophtalmus : (-/-)
Exopthalmus : (-/-)
Pupil
- Diameter : (4 mm / 4 mm)
- Bentuk : (Bulat / Bulat)
- Isokor / anisokor : (Isokor / Isokor)
- Posisi : (Sentral / Sentral)
- Refleks cahaya langsung : (+/+)
- Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)
Gerakan Bola Mata
- Medial : (+/+)
- Lateral : (-/+)
- Superior : (+/+)
- Inferior : (+/+)
- Obliqus, superior : (+/+)
- Obliqus, inferior : (+/+)
- Refleks pupil akomodasi : ( / )
6
- Refleks pupil konvergensi : ( / )
N. Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus : (++/+)
- Ramus maksilaris : (++/+)
- Ramus mandibularis : (++/+)
Motorik
- M. masseter : (Normal / Normal)
- M. temporalis : (Normal / Normal)
- M. pterygoideus : (Normal / Normal)
Refleks
- Refleks kornea : Normal
- Refleks bersin : Normal
N. Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam : Simetris
- Tertawa : Simetris
- Meringis : Simetris
- Bersiul : Simetris
- Menutup mata : Simetris
Pasien Disuruh Untuk
- Mengerutkan dahi : Simetris
7
- Menutup mata kuat-kuat : Simetris
- Mengembungkan pipi : Simetris
Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah : Baik
N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)
N. Cochlearis
Ketajaman pendengaran : (+/+)
Tinitus : (- / -)
N. Vestibularis
Test vertigo : tidak dapat dinilai
Nistagmus : tidak dapat dinilai
N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)
- Suara bindeng / nasal : (-)
- Posisi uvula : Ditengah
- Palatum mole : Tidak ada kelainan
- Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris
Bersuara : terangkat
- Arcus pharingeus : Istirahat : Simetris
Bersuara : terangkat
- Refleks batuk : (+)
- Refleks muntah : (+)
- Peristaltik usus : Bising usus (+) normal
- Bradikardi : (-)
8
- Takikardi : (-)
N. Accesorius (N. XI)
- M. Sternocleidomastoideus : (Normal / Normal)
- M. Trapezius : (Normal / Normal)
N. Hipoglossus (N. XII)
- Atropi : (-)
- Fasikulasi : (-)
- Deviasi : (-)
Tanda Perangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk : (+)
- Kernig test : (+/+)
- Lasseque test : (+/+)
- Brudzinsky I : (-)
- Brudzinsky II : (-)
Status Motorik Superior ka / ki Inferior ka / ki
Gerak normoaktif / normoaktif normoaktif / normoaktif
Kekuatan otot 5 / 5 5 / 5
Tonus Normal / Normal Normal / Normal
Klonus - / - - / -
Trophi Normal / Normal Normal / Normal
Reflek fisiologis Bicep (+ / +)
Tricep (+ / +)
Pattela (+ / +)
Achiles (+ / +)
Reflek patologi Hoffman trommer (- / -) Babinsky (- / -)
Chaddock (- / -)
Oppenheim (- / -)
9
Schaefer (- / -)
Gordon (- / -)
Sensibilitas
◘ Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior)
- Rasa raba : Baik / Baik
- Rasa nyeri : Baik / Baik
- Rasa suhu panas : Baik / Baik
- Rasa suhu dingin : Baik / Baik
◘ Proprioseptif / Rasa Dalam
- Rasa sikap : Baik / Baik
- Rasa getar : Baik / Baik
- Rasa nyeri dalam : Baik / Baik
◘ Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
- Astereognosis : ( +/ + )
- Agnosa taktil : ( + / + )
Koordinasi
◘ Tes tunjuk hidung : ( )
◘ Tes pronasi supinasi : ( )
Susunan Saraf Otonom
◘ Miksi : Baik
◘ Defekasi : Baik
◘ Salivasi : Baik
10
◘ Sekresi keringat : Berkurang sejak ± 2 bulan yang lalu
Fungsi Luhur
◘ Fungsi bahasa : Baik
◘ Fungsi orientasi : Baik
◘ Fungsi memori : Baik
◘ Fungsi emosi : Baik
RESUME
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Somnolen
- G C S : E3 M6 V5 = 14
- Vital sign
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,6 ˚ C
11
Status Lokalis
Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri dan kanan serta pinggang belakang,
hematom pada kepala (region vertex)
Status Neurologis
Gangguan pada N. Opticus : anopia
Status Motorik :
Dalam batas normal
DIAGNOSIS
Klinis = Parese N. II (sinistra dextra) dan N VI (dextra)
Topis = Lobus Frontal
Etiologi = Space Occupying Lession
DIAGNOSIS BANDING
Hidrosefalus, Tuberculoma, Abses Cerebri PENATALAKSANAAN
1. Umum
- Tirah baring
- IVFD RL gtt XV/menit
2. Medikamentosa
- Analgesik: Paracetamol 500 mg 3x1 tab
- Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex 2x1 tab
- Regimen OAT : Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
12
Pirazinamid 750 mg
Etambutol 750 mg
Streptomisin 500 mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah lengkap : Hb, Ht, Diff count, LED, Trombosit
2. Radiologi (foto thorak, Schedel)
3. CT - Scan
PROGNOSIS
- Quo ad vitam = Dubia ad bonam
- Quo ad Fungsionam = Dubia ad malam
- Quo ad Sanationam = Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Selasa / 6 / 2011
Keluhan : Pandangan kedua mata gelap
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3M6V5 = 14
Tanda vital : TD = 120/ 90 mmHg
N = 80 x /mnt
RR = 20 x / mnt
13
Temp = 36,2º C
Status Neurologis :
Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral
Dextra)
Status Motorik
Dalam batas normal
Rabu / 6 / 2011
Keluhan : Batuk berdahak, muntah
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tanda vital : TD = 120/ 80 mmHg
N = 80 x /mnt
RR = 20 x / mnt
Temp = 36,1º C
Status Neurologis :
Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral
Dextra)
Status Motorik
Dalam batas normal
14
Penatalaksanaan
- IVFD Ringer laktat gtt xv/menit
- Analgesik (NSAID): Paracetamol
- Neuroprotector : Neurodex
- Regimen OAT : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol, dan
Streptomisin
- Konsultasi dengan Spesialis Bedah Syaraf
- Periksa SGOT/SGPT
Hasil Konsul Bedah Syaraf :
- D/: Ventrikulitis - Topis : Cornu Anterior Ventrikel Lateral
Rencana Tindakan : - external drainage
15
top related