simposium n workshop luka bakar

Dr. B J Bismedi SpBP

Plastic Surgery Division Dr Zainoel Abidin General Hospital

Banda Aceh

DR. B J Bismedi SpBP

Divisi Bedah Plastik Rumah Sakit Umum Dr Zainoel Abidin

Banda Aceh

Definisi: Suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas

Seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi

Trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi

Memerlukan penatalaksaan khusus sejak (fase) awal hingga (fase) lanjut.

Memerlukan penanganan multidisipliner; Traumatologi, bedah, bedah plastik, intensivis, penyakit dalam, gizi, rehabiltasi medik, psikiatri-psikologi

* Trauma yang berat dengan morbiditas dan mortalitas tinggi

* Permasalahan :

- Faktor pasien

keadaan pasien sebelumnya

luka bakar yang dialami

- Faktor pelayanan

petugas

fasilitas pelayanan

Kerusakan / kehilangan Jaringan

KompleksUntuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-

pilah/diklasifikasi berdasarkan :Penyebab Luka BakarFase / tahapan perjalanan penyakitnyaKedalaman kerusakan jaringanZona kerusakan jaringanPerhitungan Luas Luka BakarKategori berat – ringannya Luka bakar

Patofisiologi Luka Bakar dan Penyembuhan Luka

Untuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-pilah/diklasifikasi berdasarkan :Penyebab Luka Bakar, maka dibedakan atas

beberapa jenis:LB karena ApiLB karena air panasLB karena bahan kimia (asam / basa kuat)LB karena Listrik/PetirLB karena RadiasiLB akibat suhu yg sangat rendah (frost bite)

Kerusakan / Kehilangan Jaringan

Untuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-pilah/diklasifikasi berdasarkan :Kedalaman kerusakan jaringan, LB dibagi

menjadiLB derajat 1LB derajat 2

Derajat 2A, SuperficialDerajat 2B, Deep

LB derajat 3

dalamnya luka bakarANATOMI KULIT

LB derajat 1 Terbatas pada edipermis Tidak ada bula, Nyeri Sembuh spontan 5-10 hr

LB derajat 2Derajat 2A, Superficial• Epidermis dan sebagian dermis• Ada bula, Nyeri• Dasar luka kemerahan• Apendices/biji kulit +• Sembuh spontan 10-20hrDerajat 2B, Deep

LB derajat 3

derajat 1

EPIDERMIS

DERMIS

SUBCUTIS

kulit kemerahannyeriterkupas setelah seminggu

derajat II a - dangkal

LB derajat 1LB derajat 2

Derajat 2A, SuperficialDerajat 2B, Deep

Hampir seluruh dermisAda bula, Nyeri (-)Dasar luka pucatApendices kulit

minimalSembuh tergantung

sisa apendices (±1bln)

LUKA BAKAR DERAJAT II BADA GELEMBUNGKULIT KEABU-ABUAN ,PUTIH ,KERING   TIDAK TERLALU NYERISEMBUH DENGAN SIKATRIKS 

LB derajat 1 LB derajat 2

Derajat 2A, Superficial Derajat 2B, Deep

LB derajat 3 Seluruh bahkan lebih

dalam dari dermisAppendices kulit (-)Tidak ada bulaKulit abu2/pucat, kering,

eskarSembuh lama (ber-

bulan2) parutDiperlukan cangkok

kulit / Skin grafting

luka bakar derajat III

eschar

Kerusakan Jaringan ~ Eskar (jaringan mati) pada

LB Derajat 2B dan 3

perlu ‘segera’ dibuang = ESKAREKTOMI

Eskar: lipid protein kompleks =

burn toxin: penyebab SIRS

ESKAR

LPC

BURN TOXIN

Kerusakan / Kehilangan Jaringan

Ditentukan oleh(pada saat terjadi luka

bakar)Sumber penyebab

panas, Tingginya suhu

Lamanya kontak antara tubuh dengan sumber panas

Aliran listrik (AC, arus bolak balik) :

Loncatan energi, bunga api listrik = Api

Kerusakan jaringan yg lambat tapi pasti,

Aliran listrik (AC, arus bolak balik) : energi besar.

o (Luka) Masuk melalui bagian kontak tubuh aliran listrik melalui bagian tubuh dg resistensi rendah (pemb darah, otot) dan (Luka) keluar lewat kontak dg bumi.

Kerusakan dahsyat: Lokal dan sistemik: ensefalopati, fibrilasi jantung, rabdomyolisis gagal ginjal (ATN)

Aliran listrikLoncatan energi,

bunga api listrikKerusakan jaringan yg lambat tapi pasti,

akibat rusaknya sistem pemd darah (trombosis)

kematian jaringan, sepanjang aliran listrik

dalam tubuh

awas awas myoglobinuriamyoglobinuria urine hitam urine hitamgagal ginjal akutFasiotomiFasiotomi utk cegah kerusakan lebih lanjut utk cegah kerusakan lebih lanjut akibat edema jaringan dan efek kompartemenakibat edema jaringan dan efek kompartemen

kerusakan fascia, otot ,kulit mungkin hanya sedikit.

Akibat aliran listrik terjadi kematian jaringan / sel di sepanjang aliran listrik

Zona Koagulasi, Zona Nekrosis Eskar (jaringan mati)Daerah yang langsung mengalami

kerusakan/ kontak dg sumber panas

Zona StatisDaerah disekitar zona nekrotik,

terjadi kerusakan endotel pemb darah, gangguan perfusi Nekrosis

Zona Hiperemi, diluar zona statis, peradangan, vasodilatasi tergantung Keadaan Umum, perfusi jaringan. Jika baik dapat sembuh spontan, jika buruk dapat menjadi statis nekrotik.

Berdasarkan Rule of 9 (Wallace)Kepala-Leher, Extr atas, Paha,

Betis-kaki masing-masing 9%Dada-perut, Punggung-bokong,

18%Perineum/genitalia 1%

Rule of Nine tdk berlaku pd bayi & anakProporsi BSA berbeda, Kepala

lebih besar. Rumus 10 – 15 - 20Luas telapak tangan 1%.

9%WELLACEWELLACE

Anak :

Lund & Browder Chart

  0 – 1

1 – 4

4 – 9

10 – 15

Head 19 17 13 10

Neck 2 2 2 2

Anterior trunk 13 17 13 13

Posterior trunk

13 13 13 13

R buttock 2,5 2,5 2,5 2,5

L buttock 2,5 2,5 2,5 2,5

Genitalia 1 1 1 1

R upper arm 4 4 4 4

L upper arm 4 4 4 4

R lower arm 3 3 3 3

L lower arm 3 3 3 3

R hand 2,5 2,5 2,5 2,5

L hand 2,5 2,5 2,5 2,5

R thigh 5,5 6,5 8,5 8,5

L thigh 5,5 6,5 8,5 8,5

R leg 5 5 5,5 6

L leg 5 5 5,5 6

R foot 3,5 3,5 3,5 3,5

L foot 3,5 3,5 3,5 3,5

1 %

TELAPAK TANGAN

LB berat (mayor)Derajat 2-3 >20%, Usia <10 & > 50thDerajat 2-3 > 25%,Usia 10-50thLB pd organ fungsi penting+ Cedera InhalasiLB Listrik tegangan tinggi+ truma penyertaPasien dg risiko tinggi

LB sedang (moderate)LB 15-25% atau grade 3 10% pd dewasaLB 10-20%, atau grade 3 <10% <10th/>50th

LB ringan

TRAUMABurn

Karena APIFase Akut – Sub

akut - Lanjut Wound Healing

LUKA BAKAR Dan Penyembuhan Luka

Fase Awal,Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: eskar melingkarCirculation: Syok hipovolemia, gangguan

permeabilitas kapiler, cairan intravask intertisiel. Bersifat sistemik, gangguan perfusi, vasokonstriksi splangnikus traktus digestivus-ginjal

Oksigenasi, ETT, Trakestomi Eskarotomi, IVFD th cairan – Monitoring (NGT, kateter, CVP)

Fase Sub akutProses inflamasi – Infeksi SIRSProblem penutupan luka, Dressing- Skin graftKondisi hipermetabolisme

Fase lanjut“sembuh’, rawat jalan, problem penyembuhan luka

fase remodeling parut, kontraktur, deformitas, Psikologis, Psikososial

Fase Awal, Akut, Syok (0-3/5hr)ABCLife (Limb) Saving Resusitasi

Fase Sub akut (3hari-21hr/12mg)Ancaman SIRSProblem penutupan lukaKondisi hipermetabolisme

Fase lanjut (21hr – 6bl/1th)fase remodeling parut, kontraktur,

deformitas

Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: eskar melingkarCirculation: Syok hipovolemia, gangguan

permeabilitas kapiler, cairan intravask intertisiel. Bersifat sistemik, gangguan perfusi, vasokonstriksi splangnikus traktus digestivus-ginjal

Oksigenasi, ETT, Trakestomi, Eskarotomi, IVFD th cairan – Monitoring (NGT, kateter, CVP)

Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiTerhirup uap panas, Ledakan/Blast InjuryEdema LaringTanda & Gejala (Ruang tertutup, Bulu hidung

terbakar, distres nafas, stridor, gurgling, gelisah)Observasi – Evaluasi - Monitoring (8-12jam,

Laringoskop, hiperemis/edema orofaring/laring)Resusitasi: Oksigenasi, Posisi, ETT, TrakeostomiFase Inflamasi (0 s/d 3-5hr)

Berbagai patologi jalan nafas karena cedera inhalasi

a. Deposit karbon d. Edema larings

b. Erosi pita suara e. Sloughing mucosa

c. Erythematous trachea f. Cast formation

A. Mukosa terpapar cedera termis mengalami disfungsi dan nekrosis

B. Sekret menutupi lumen bronkus

C. Cast dari sloughing mucosa bercampur sekret dan fibrin

D. Mucus – plug penyebab obstruksi lumen

* Dalam waktu 8 jam

* Tindakan :

- intubasi / krikotiroidotomi / tracheostomi

- oksigenasi

- suction

- lavase bronkoalveolar

- bronkodilator selektif

- monitoring

Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: Eskar Melingkar thorax• Gangguan Proses Pernafasan• Gangguan Inspirasi – Ekspirasi• Gangguan gerakan dinding dada / thorax• Eskarotomi (Informed Consent)

• Gangguan ‘pertukaran oksigen’ akibat gas CO. Ikatan Hb-CO > Hb-O2

• Oksigenasi

* Eskar melingkar di dada

menghalangi gerakan

ekspansi rongga toraks

* Gambaran ARDS pada foto

toraks (infiltrat bilateral)

Gangguan Sirkulasi pada Luka Bakar

FASE AKUTSYOK ??????

sel

pembuluh darah

d a r a h

d a r a h

patofisiologipatofisiologi

sel

pembuluh darah

d a r a h

d a r a h

plasma Jaringan interstitial

permeabilitaspermeabilitaskapiler kapiler

sel

pembuluh darah

d

a r

a

hd

a

r

a h

udemudemjaringanjaringan

volumevolume

syok hipovolemik

Burn Edema

Inflammation and edema formation

Burn Edema

Inflammation and edema formation

Scanning Electron Microscopy (SEM)Scanning Electron Microscopy (SEM)

Endothelial gap: endothelial hyperpermeability

Endothelial gap: normal

With courtesy of McDonald 1999

Circulation: Syok hipovolemia (?), •gangguan permeabilitas kapiler :

Cairan intravaskular intertisiel.• Lokal Bersifat sistemik, terjadi gangguan

perfusi SYOK•Vasokonstriksi perifer (akral dingin) -

splangnikus traktus digestivus-ginjal (Urin(-), Ulkus Peptik (NGT cairan hitam)

• RESUSITASI Cairan (IVFD, Rumus Baxter)• MONITORING (Kateter Urin, NGT, CVP)• Jam per Jam, Patofisiologi gangguan

SKEMA SIRKULASI YANG MENGGAMBARKAN BEJANA SKEMA SIRKULASI YANG MENGGAMBARKAN BEJANA BERHUBUNGANBERHUBUNGAN

Kiri : normal

Kanan : syok, terjadi hipoperfusi perifer sebagai mekanisme kompensasi untuk

memenuhi kebutuhan sirkulasi sentral, organ perifer mengalami iskemi dan disfungsi

54

Gastric bleedingGastric bleeding

Duodenal bleedingDuodenal bleeding

BURN Wound Healing

Circulation: Syok hipovolemia Resusitasi (Sampai kapan?)

•gangguan permeabilitas kapiler• IVFD 2 line (jika perlu), Rumus Baxter• Jumlah Cairan (kristaloid) yg diberikan

pada 24 jam pertama, dihitung pd saat terjadinya Luka Bakar

• = 4 x BB (kg) x Luas Luka Bakar (%)• ½ nya diberikan pada 8 jam pertama• ½ sisanya diberikan pada 16 jam

berikutnya.

•= 4 x BB (kg) x Luas Luka Bakar (%)•½ nya diberikan pada 8 jam pertama•½ sisanya diberikan pada 16 jam berikutnya.

•Internist - Renal

Burn resuscitation“Protocol (Standard) of Resuscitation”

Baxter formula

Protocol of Parkland Hospital

4 cc / kg /% BSALactated Ringer

Half in first 8 hoursHalf in 16 hours

8 1224

24 hr 48 hrs 72 hrs 168 hrs

TIME elapsed

4-8 hrs

Organs’ statusOrgans’ status

Organ dysfunctionOrgan dysfunction(MOD)(MOD)

Organ Organ failurefailure(MOF)(MOF)

Circulation: Syok hipovolemia Resusitasi (Sampai kapan?)

•gangguan permeabilitas kapiler

•IVFD 2 line (jika perlu), Rumus Baxter (Guide)

•Jumlah Cairan (kristaloid) Resusitasi (2 jam pertama)• Tercapai Perfusi sel, target produksi Urin• MONITORING (Fenomena patofisiologi)

Minutes 1 hr 2hrs 3hrs 4-8hrs

P-SelectinP-Selectin

ImmediateImmediateInflammatoryInflammatoryEndothelialEndothelialActivationActivation

E-SelectinE-SelectinICAMICAMVCAMVCAM

DelayedDelayedInflammatoryInflammatoryEndothelialEndothelialActivationActivation

CytokinesCytokinesCascadeCascade

IL1IL1IL8IL8

TNFTNFαα

Monocyte / Monocyte / MacrophageMacrophage

activationactivation

TIME elapsed

TISSUE DAMAGEAcute Renal InsufficiencyRespiratory InsufficiencyMyocardial Insufficiency

Neuropsychiatric Abnormalities

Injury Injury

Gut mucosa ischemiaGut mucosa ischemia

Endothelial Endothelial damagedamage

Gut mucosa Gut mucosa atrophyatrophy

Endothelial changesEndothelial changes

1st hospitalmanagement

Referral

Referral hospital

management

Monitoring :Tanda VitalProblem ABCProduksi Urin (target 0,5-1-2cc/kgBB/jam)

Laboratorium: Darah rutin, Hb/Ht, BJ Urin, Fungsi organ dllCentral Venous PressureSaturasi oksigen

• MONITORING (Fenomena patofisiologi)

BURN Wound Healing

Cermati korban saat datang–Anamnesis singkatMengambil posisi - Pemeriksan Fisik kilat Koordinasi Tim medisResusitasi (live saving) Pasang Oksigen, IVFD

(2line/Cek Lab rutin) Kristaloid Resusitasi se dini mungkin

Pasang kateter (ukur-buang urin inisial/ Cek urin)Observasi – Monitoring ABC, tanda vitalObservasi – Monitoring Luka Bakar (Hitung Luas)Informed ConsentTindakan Resusitasi (Limb Saving)Dressing bersih assesstmentRujuk (kapan) / Rawat / Dipulangkan

JIKA ABC sudah dapat diatasi (Hemodinamik stabil) masuk fase Sub akut (Sampai kapan?)

• Problem kondisi luka ancaman peningkatan grade luka bakar (Grade 2A 2B grade 3)

• Problem Inflamasi –Infeksi SIRS , Sepsis, ARDS, MODS, MOF

• Problem perawatan Luka; Debridement, Dressing, Problem penutupan Luka; Skin grafting

• Kondisi Hipermetabolik• Problem Nutrisi

• MONITORING (hari per hari, s/d 21hr-12mg)

JIKA ABC sudah dapat diatasi (Hemodinamik stabil)

- Seberapa baik teratasi ?- Sempat terjadi prolong shock ?- Bagaimana ‘resusitasi’ perfusi sel ?• Problem kondisi lokal luka (perfusi sel)

ancaman peningkatan grade luka bakar (Grade 2A 2B gr 3)

• MONITORING (hari per hari, s/d 21hr-12mg)

• Inadequate cellular perfusion due to inadequate flow as there existed volume depletion

• Edema compresses the vessels• Burned and non-burned area as well

Burn Shock:

Terminology

Terminology

Superficial vein thrombosis Deep vein thrombosis

73

Cells Injury in hypoxiaEarly

Abnormality of cells’ physiologyReversible

LateAbnormality of cells’ microstructureIrreversible

Burn Wound / Organ dysfunction

Burn Wound / Organ failure

74

Abnormality of cells’ physiologyAnaerobe Metabolism

The characteristic of metabolic changes in severe trauma

CHO : Hyperglycemia, Serum Lactate , ATP

Lipid : FFATriglyceride glycerol Protein : Catabolism of protein Urine urea

nitrogen

75

CHOCHO

LipidLipid

ProteinProtein

CHOCHO

LipidLipid

ProteinProtein

Source of energy

Starvation

Adaptive

Trauma

Non-Adaptive

Fase Sub akut

Protein catabolism

Energydemand

Energysupply

Perawatan luka :

- Pengkajian

- Wound Bed Preparation

- Cleansing

- Debridement; Eskarektomi, eksisi

tangensial

- Bulae dan eskar

- Insisi / Eskarotomi

- Dressing

- Dibalut dengan kassa lembab (?) dengan atau tanpa pelembab ). Penggunaan tulle atau

krim antibiotik sesuai kebutuhan

- Skingrafting

Perawatan luka :

- Moist Dressing

- Surgical Debridement

- Auto Debridement

- Mechanical Debridement

- “Regenerasi” – “Stem Cell”

- MEBO

- Traditional - Modern Dressing

- Skingrafting

Penatalaksanaan nutrisi : pemberian nutrisi enteral dini

Wound Care with MEBO

JIKA Problem Infeksi, Penutupan Luka, Nutrisi sudah teratasi, sehingga tiada lagi ancaman SIRS, maka pasien masuk dalam masalah lanjut

Fase lanjut (21hr – 6bl/1th)Masalah pada fase remodeling;Parut, hipertrofik scar, kontrakturDeformitas, Cacat fungsi, cacat

penampilanProblem Psikologis, body image, problem

psikososial

• Rehabilitasi

Perawatan rehabilitasi medik

- bidai

- imobilisasi sendi

tidak boleh lama

- gerakan pasif dan

aktif sedini mungkin

- pressure bandage

- chest physiotherapy

Fase lanjut

* LUKA BAKAR : Trauma yang berat dengan morbiditas dan mortalitas tinggi

* Permasalahan :

- Faktor pasien

keadaan pasien sebelumnya

luka bakar yang dialami

- Faktor pelayanan

petugas

fasilitas pelayanan

- Faktor PelayananSistem Pelayanan Kesehatan Lokal

Burn Center

“Kiblat”

- Metode Barat; USA, Europe, Singapore, Australia

- Metode Timur; China

Update Ilmu

ResumeSurvei Primer – Sekunder yg adekuatResusitasi sedini mungkin dengan monitoringWound Care yang sesuaiStrategi tatalaksana sesuai kondisi