simposium n workshop luka bakar
TRANSCRIPT
Dr. B J Bismedi SpBP
Plastic Surgery Division Dr Zainoel Abidin General Hospital
Banda Aceh
DR. B J Bismedi SpBP
Divisi Bedah Plastik Rumah Sakit Umum Dr Zainoel Abidin
Banda Aceh
Definisi: Suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
Seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi
Trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
Memerlukan penatalaksaan khusus sejak (fase) awal hingga (fase) lanjut.
Memerlukan penanganan multidisipliner; Traumatologi, bedah, bedah plastik, intensivis, penyakit dalam, gizi, rehabiltasi medik, psikiatri-psikologi
* Trauma yang berat dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
* Permasalahan :
- Faktor pasien
keadaan pasien sebelumnya
luka bakar yang dialami
- Faktor pelayanan
petugas
fasilitas pelayanan
Kerusakan / kehilangan Jaringan
KompleksUntuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-
pilah/diklasifikasi berdasarkan :Penyebab Luka BakarFase / tahapan perjalanan penyakitnyaKedalaman kerusakan jaringanZona kerusakan jaringanPerhitungan Luas Luka BakarKategori berat – ringannya Luka bakar
Patofisiologi Luka Bakar dan Penyembuhan Luka
Untuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-pilah/diklasifikasi berdasarkan :Penyebab Luka Bakar, maka dibedakan atas
beberapa jenis:LB karena ApiLB karena air panasLB karena bahan kimia (asam / basa kuat)LB karena Listrik/PetirLB karena RadiasiLB akibat suhu yg sangat rendah (frost bite)
Kerusakan / Kehilangan Jaringan
Untuk dapat menjelaskan, Luka Bakar dipilah-pilah/diklasifikasi berdasarkan :Kedalaman kerusakan jaringan, LB dibagi
menjadiLB derajat 1LB derajat 2
Derajat 2A, SuperficialDerajat 2B, Deep
LB derajat 3
dalamnya luka bakarANATOMI KULIT
LB derajat 1 Terbatas pada edipermis Tidak ada bula, Nyeri Sembuh spontan 5-10 hr
LB derajat 2Derajat 2A, Superficial• Epidermis dan sebagian dermis• Ada bula, Nyeri• Dasar luka kemerahan• Apendices/biji kulit +• Sembuh spontan 10-20hrDerajat 2B, Deep
LB derajat 3
derajat 1
EPIDERMIS
DERMIS
SUBCUTIS
kulit kemerahannyeriterkupas setelah seminggu
derajat II a - dangkal
LB derajat 1LB derajat 2
Derajat 2A, SuperficialDerajat 2B, Deep
Hampir seluruh dermisAda bula, Nyeri (-)Dasar luka pucatApendices kulit
minimalSembuh tergantung
sisa apendices (±1bln)
LUKA BAKAR DERAJAT II BADA GELEMBUNGKULIT KEABU-ABUAN ,PUTIH ,KERING TIDAK TERLALU NYERISEMBUH DENGAN SIKATRIKS
LB derajat 1 LB derajat 2
Derajat 2A, Superficial Derajat 2B, Deep
LB derajat 3 Seluruh bahkan lebih
dalam dari dermisAppendices kulit (-)Tidak ada bulaKulit abu2/pucat, kering,
eskarSembuh lama (ber-
bulan2) parutDiperlukan cangkok
kulit / Skin grafting
luka bakar derajat III
eschar
Kerusakan Jaringan ~ Eskar (jaringan mati) pada
LB Derajat 2B dan 3
perlu ‘segera’ dibuang = ESKAREKTOMI
Eskar: lipid protein kompleks =
burn toxin: penyebab SIRS
ESKAR
LPC
BURN TOXIN
Kerusakan / Kehilangan Jaringan
Ditentukan oleh(pada saat terjadi luka
bakar)Sumber penyebab
panas, Tingginya suhu
Lamanya kontak antara tubuh dengan sumber panas
Aliran listrik (AC, arus bolak balik) :
Loncatan energi, bunga api listrik = Api
Kerusakan jaringan yg lambat tapi pasti,
Aliran listrik (AC, arus bolak balik) : energi besar.
o (Luka) Masuk melalui bagian kontak tubuh aliran listrik melalui bagian tubuh dg resistensi rendah (pemb darah, otot) dan (Luka) keluar lewat kontak dg bumi.
Kerusakan dahsyat: Lokal dan sistemik: ensefalopati, fibrilasi jantung, rabdomyolisis gagal ginjal (ATN)
Aliran listrikLoncatan energi,
bunga api listrikKerusakan jaringan yg lambat tapi pasti,
akibat rusaknya sistem pemd darah (trombosis)
kematian jaringan, sepanjang aliran listrik
dalam tubuh
awas awas myoglobinuriamyoglobinuria urine hitam urine hitamgagal ginjal akutFasiotomiFasiotomi utk cegah kerusakan lebih lanjut utk cegah kerusakan lebih lanjut akibat edema jaringan dan efek kompartemenakibat edema jaringan dan efek kompartemen
kerusakan fascia, otot ,kulit mungkin hanya sedikit.
Akibat aliran listrik terjadi kematian jaringan / sel di sepanjang aliran listrik
Zona Koagulasi, Zona Nekrosis Eskar (jaringan mati)Daerah yang langsung mengalami
kerusakan/ kontak dg sumber panas
Zona StatisDaerah disekitar zona nekrotik,
terjadi kerusakan endotel pemb darah, gangguan perfusi Nekrosis
Zona Hiperemi, diluar zona statis, peradangan, vasodilatasi tergantung Keadaan Umum, perfusi jaringan. Jika baik dapat sembuh spontan, jika buruk dapat menjadi statis nekrotik.
Berdasarkan Rule of 9 (Wallace)Kepala-Leher, Extr atas, Paha,
Betis-kaki masing-masing 9%Dada-perut, Punggung-bokong,
18%Perineum/genitalia 1%
Rule of Nine tdk berlaku pd bayi & anakProporsi BSA berbeda, Kepala
lebih besar. Rumus 10 – 15 - 20Luas telapak tangan 1%.
9%WELLACEWELLACE
Anak :
Lund & Browder Chart
0 – 1
1 – 4
4 – 9
10 – 15
Head 19 17 13 10
Neck 2 2 2 2
Anterior trunk 13 17 13 13
Posterior trunk
13 13 13 13
R buttock 2,5 2,5 2,5 2,5
L buttock 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitalia 1 1 1 1
R upper arm 4 4 4 4
L upper arm 4 4 4 4
R lower arm 3 3 3 3
L lower arm 3 3 3 3
R hand 2,5 2,5 2,5 2,5
L hand 2,5 2,5 2,5 2,5
R thigh 5,5 6,5 8,5 8,5
L thigh 5,5 6,5 8,5 8,5
R leg 5 5 5,5 6
L leg 5 5 5,5 6
R foot 3,5 3,5 3,5 3,5
L foot 3,5 3,5 3,5 3,5
1 %
TELAPAK TANGAN
LB berat (mayor)Derajat 2-3 >20%, Usia <10 & > 50thDerajat 2-3 > 25%,Usia 10-50thLB pd organ fungsi penting+ Cedera InhalasiLB Listrik tegangan tinggi+ truma penyertaPasien dg risiko tinggi
LB sedang (moderate)LB 15-25% atau grade 3 10% pd dewasaLB 10-20%, atau grade 3 <10% <10th/>50th
LB ringan
TRAUMABurn
Karena APIFase Akut – Sub
akut - Lanjut Wound Healing
LUKA BAKAR Dan Penyembuhan Luka
Fase Awal,Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: eskar melingkarCirculation: Syok hipovolemia, gangguan
permeabilitas kapiler, cairan intravask intertisiel. Bersifat sistemik, gangguan perfusi, vasokonstriksi splangnikus traktus digestivus-ginjal
Oksigenasi, ETT, Trakestomi Eskarotomi, IVFD th cairan – Monitoring (NGT, kateter, CVP)
Fase Sub akutProses inflamasi – Infeksi SIRSProblem penutupan luka, Dressing- Skin graftKondisi hipermetabolisme
Fase lanjut“sembuh’, rawat jalan, problem penyembuhan luka
fase remodeling parut, kontraktur, deformitas, Psikologis, Psikososial
Fase Awal, Akut, Syok (0-3/5hr)ABCLife (Limb) Saving Resusitasi
Fase Sub akut (3hari-21hr/12mg)Ancaman SIRSProblem penutupan lukaKondisi hipermetabolisme
Fase lanjut (21hr – 6bl/1th)fase remodeling parut, kontraktur,
deformitas
Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: eskar melingkarCirculation: Syok hipovolemia, gangguan
permeabilitas kapiler, cairan intravask intertisiel. Bersifat sistemik, gangguan perfusi, vasokonstriksi splangnikus traktus digestivus-ginjal
Oksigenasi, ETT, Trakestomi, Eskarotomi, IVFD th cairan – Monitoring (NGT, kateter, CVP)
Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiTerhirup uap panas, Ledakan/Blast InjuryEdema LaringTanda & Gejala (Ruang tertutup, Bulu hidung
terbakar, distres nafas, stridor, gurgling, gelisah)Observasi – Evaluasi - Monitoring (8-12jam,
Laringoskop, hiperemis/edema orofaring/laring)Resusitasi: Oksigenasi, Posisi, ETT, TrakeostomiFase Inflamasi (0 s/d 3-5hr)
Berbagai patologi jalan nafas karena cedera inhalasi
a. Deposit karbon d. Edema larings
b. Erosi pita suara e. Sloughing mucosa
c. Erythematous trachea f. Cast formation
A. Mukosa terpapar cedera termis mengalami disfungsi dan nekrosis
B. Sekret menutupi lumen bronkus
C. Cast dari sloughing mucosa bercampur sekret dan fibrin
D. Mucus – plug penyebab obstruksi lumen
* Dalam waktu 8 jam
* Tindakan :
- intubasi / krikotiroidotomi / tracheostomi
- oksigenasi
- suction
- lavase bronkoalveolar
- bronkodilator selektif
- monitoring
Fase Awal, Akut, SyokAirway: cedera inhalasiBreathing: Eskar Melingkar thorax• Gangguan Proses Pernafasan• Gangguan Inspirasi – Ekspirasi• Gangguan gerakan dinding dada / thorax• Eskarotomi (Informed Consent)
• Gangguan ‘pertukaran oksigen’ akibat gas CO. Ikatan Hb-CO > Hb-O2
• Oksigenasi
* Eskar melingkar di dada
menghalangi gerakan
ekspansi rongga toraks
* Gambaran ARDS pada foto
toraks (infiltrat bilateral)
Gangguan Sirkulasi pada Luka Bakar
FASE AKUTSYOK ??????
sel
pembuluh darah
d a r a h
d a r a h
patofisiologipatofisiologi
sel
pembuluh darah
d a r a h
d a r a h
plasma Jaringan interstitial
permeabilitaspermeabilitaskapiler kapiler
sel
pembuluh darah
d
a r
a
hd
a
r
a h
udemudemjaringanjaringan
volumevolume
syok hipovolemik
Burn Edema
Inflammation and edema formation
Burn Edema
Inflammation and edema formation
Scanning Electron Microscopy (SEM)Scanning Electron Microscopy (SEM)
Endothelial gap: endothelial hyperpermeability
Endothelial gap: normal
With courtesy of McDonald 1999
Circulation: Syok hipovolemia (?), •gangguan permeabilitas kapiler :
Cairan intravaskular intertisiel.• Lokal Bersifat sistemik, terjadi gangguan
perfusi SYOK•Vasokonstriksi perifer (akral dingin) -
splangnikus traktus digestivus-ginjal (Urin(-), Ulkus Peptik (NGT cairan hitam)
• RESUSITASI Cairan (IVFD, Rumus Baxter)• MONITORING (Kateter Urin, NGT, CVP)• Jam per Jam, Patofisiologi gangguan
SKEMA SIRKULASI YANG MENGGAMBARKAN BEJANA SKEMA SIRKULASI YANG MENGGAMBARKAN BEJANA BERHUBUNGANBERHUBUNGAN
Kiri : normal
Kanan : syok, terjadi hipoperfusi perifer sebagai mekanisme kompensasi untuk
memenuhi kebutuhan sirkulasi sentral, organ perifer mengalami iskemi dan disfungsi
54
Gastric bleedingGastric bleeding
Duodenal bleedingDuodenal bleeding
BURN Wound Healing
Circulation: Syok hipovolemia Resusitasi (Sampai kapan?)
•gangguan permeabilitas kapiler• IVFD 2 line (jika perlu), Rumus Baxter• Jumlah Cairan (kristaloid) yg diberikan
pada 24 jam pertama, dihitung pd saat terjadinya Luka Bakar
• = 4 x BB (kg) x Luas Luka Bakar (%)• ½ nya diberikan pada 8 jam pertama• ½ sisanya diberikan pada 16 jam
berikutnya.
•= 4 x BB (kg) x Luas Luka Bakar (%)•½ nya diberikan pada 8 jam pertama•½ sisanya diberikan pada 16 jam berikutnya.
•Internist - Renal
Burn resuscitation“Protocol (Standard) of Resuscitation”
Baxter formula
Protocol of Parkland Hospital
4 cc / kg /% BSALactated Ringer
Half in first 8 hoursHalf in 16 hours
8 1224
24 hr 48 hrs 72 hrs 168 hrs
TIME elapsed
4-8 hrs
Organs’ statusOrgans’ status
Organ dysfunctionOrgan dysfunction(MOD)(MOD)
Organ Organ failurefailure(MOF)(MOF)
Circulation: Syok hipovolemia Resusitasi (Sampai kapan?)
•gangguan permeabilitas kapiler
•IVFD 2 line (jika perlu), Rumus Baxter (Guide)
•Jumlah Cairan (kristaloid) Resusitasi (2 jam pertama)• Tercapai Perfusi sel, target produksi Urin• MONITORING (Fenomena patofisiologi)
Minutes 1 hr 2hrs 3hrs 4-8hrs
P-SelectinP-Selectin
ImmediateImmediateInflammatoryInflammatoryEndothelialEndothelialActivationActivation
E-SelectinE-SelectinICAMICAMVCAMVCAM
DelayedDelayedInflammatoryInflammatoryEndothelialEndothelialActivationActivation
CytokinesCytokinesCascadeCascade
IL1IL1IL8IL8
TNFTNFαα
Monocyte / Monocyte / MacrophageMacrophage
activationactivation
TIME elapsed
TISSUE DAMAGEAcute Renal InsufficiencyRespiratory InsufficiencyMyocardial Insufficiency
Neuropsychiatric Abnormalities
Injury Injury
Gut mucosa ischemiaGut mucosa ischemia
Endothelial Endothelial damagedamage
Gut mucosa Gut mucosa atrophyatrophy
Endothelial changesEndothelial changes
1st hospitalmanagement
Referral
Referral hospital
management
Monitoring :Tanda VitalProblem ABCProduksi Urin (target 0,5-1-2cc/kgBB/jam)
Laboratorium: Darah rutin, Hb/Ht, BJ Urin, Fungsi organ dllCentral Venous PressureSaturasi oksigen
• MONITORING (Fenomena patofisiologi)
BURN Wound Healing
Cermati korban saat datang–Anamnesis singkatMengambil posisi - Pemeriksan Fisik kilat Koordinasi Tim medisResusitasi (live saving) Pasang Oksigen, IVFD
(2line/Cek Lab rutin) Kristaloid Resusitasi se dini mungkin
Pasang kateter (ukur-buang urin inisial/ Cek urin)Observasi – Monitoring ABC, tanda vitalObservasi – Monitoring Luka Bakar (Hitung Luas)Informed ConsentTindakan Resusitasi (Limb Saving)Dressing bersih assesstmentRujuk (kapan) / Rawat / Dipulangkan
JIKA ABC sudah dapat diatasi (Hemodinamik stabil) masuk fase Sub akut (Sampai kapan?)
• Problem kondisi luka ancaman peningkatan grade luka bakar (Grade 2A 2B grade 3)
• Problem Inflamasi –Infeksi SIRS , Sepsis, ARDS, MODS, MOF
• Problem perawatan Luka; Debridement, Dressing, Problem penutupan Luka; Skin grafting
• Kondisi Hipermetabolik• Problem Nutrisi
• MONITORING (hari per hari, s/d 21hr-12mg)
JIKA ABC sudah dapat diatasi (Hemodinamik stabil)
- Seberapa baik teratasi ?- Sempat terjadi prolong shock ?- Bagaimana ‘resusitasi’ perfusi sel ?• Problem kondisi lokal luka (perfusi sel)
ancaman peningkatan grade luka bakar (Grade 2A 2B gr 3)
• MONITORING (hari per hari, s/d 21hr-12mg)
• Inadequate cellular perfusion due to inadequate flow as there existed volume depletion
• Edema compresses the vessels• Burned and non-burned area as well
Burn Shock:
Terminology
Terminology
Superficial vein thrombosis Deep vein thrombosis
73
Cells Injury in hypoxiaEarly
Abnormality of cells’ physiologyReversible
LateAbnormality of cells’ microstructureIrreversible
Burn Wound / Organ dysfunction
Burn Wound / Organ failure
74
Abnormality of cells’ physiologyAnaerobe Metabolism
The characteristic of metabolic changes in severe trauma
CHO : Hyperglycemia, Serum Lactate , ATP
Lipid : FFATriglyceride glycerol Protein : Catabolism of protein Urine urea
nitrogen
75
CHOCHO
LipidLipid
ProteinProtein
CHOCHO
LipidLipid
ProteinProtein
Source of energy
Starvation
Adaptive
Trauma
Non-Adaptive
Fase Sub akut
Protein catabolism
Energydemand
Energysupply
Perawatan luka :
- Pengkajian
- Wound Bed Preparation
- Cleansing
- Debridement; Eskarektomi, eksisi
tangensial
- Bulae dan eskar
- Insisi / Eskarotomi
- Dressing
- Dibalut dengan kassa lembab (?) dengan atau tanpa pelembab ). Penggunaan tulle atau
krim antibiotik sesuai kebutuhan
- Skingrafting
Perawatan luka :
- Moist Dressing
- Surgical Debridement
- Auto Debridement
- Mechanical Debridement
- “Regenerasi” – “Stem Cell”
- MEBO
- Traditional - Modern Dressing
- Skingrafting
Penatalaksanaan nutrisi : pemberian nutrisi enteral dini
Wound Care with MEBO
JIKA Problem Infeksi, Penutupan Luka, Nutrisi sudah teratasi, sehingga tiada lagi ancaman SIRS, maka pasien masuk dalam masalah lanjut
Fase lanjut (21hr – 6bl/1th)Masalah pada fase remodeling;Parut, hipertrofik scar, kontrakturDeformitas, Cacat fungsi, cacat
penampilanProblem Psikologis, body image, problem
psikososial
• Rehabilitasi
Perawatan rehabilitasi medik
- bidai
- imobilisasi sendi
tidak boleh lama
- gerakan pasif dan
aktif sedini mungkin
- pressure bandage
- chest physiotherapy
Fase lanjut
* LUKA BAKAR : Trauma yang berat dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
* Permasalahan :
- Faktor pasien
keadaan pasien sebelumnya
luka bakar yang dialami
- Faktor pelayanan
petugas
fasilitas pelayanan
- Faktor PelayananSistem Pelayanan Kesehatan Lokal
Burn Center
“Kiblat”
- Metode Barat; USA, Europe, Singapore, Australia
- Metode Timur; China
Update Ilmu
ResumeSurvei Primer – Sekunder yg adekuatResusitasi sedini mungkin dengan monitoringWound Care yang sesuaiStrategi tatalaksana sesuai kondisi