rujukan puskesmas
Post on 14-Dec-2015
11 Views
Preview:
DESCRIPTION
bpjs
TRANSCRIPT
RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ KLINIK PRATAMASURAT RUJUKAN PESERTA
No Rujukan :Nama FKTP : Puskesmas Sei Duren Kode :Kab. Kota : Muaro Jambi Kode :
Kepada Yth. Ts dr.PoliDi RSU :Mohon pemeriksaan dan penanggulangan lebih lanjut penderitaNama : Umur :No.Kartu BPJS : Status : P/I/S/ADiagnosa :Telah Diberikan :
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasihSalam sejawat,………20…..
dr…………
SURAT RUJUKAN BALIKTeman Sejawat Yth,Mohon kontrol selanjutnya penderita
Nama :Diagnosa :Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan: Perlu rawat inap
Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi selesai
Lain-lain
Dokter RS
top related