revisi form epupns
Post on 06-Dec-2015
14 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
NIP BARU :
NAMA :
ISTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
SKPD :
UPT/BAGIAN/BIDANG :
SUB BAGIAN/SUB BIDANG/SEKSI :
PNS yang tidak melakukan pengisian data pada periode yang telah ditentukan akan dikeluarkan dari database kepegawaian nasional sehingga pelayanan
kepegawaiannya tidak akan diproses (dianggap mengudurkan diri sebagai PNS)
BERKAS PENDUKUNG DATA E-PUPNS YANG DIBUTUHKAN :1 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PUPNS 2015
2 KTP PNS YANG BERSANGKUTAN
3 SK CPNS, SK PNS SAMPAI DENGAN SK TERAKHIR
4 NPWP
5 KARPEG
6 IJAZAH SD SAMPAI TERAKHIR
7 SERTIFIKAT DIKLAT STRUKTURAL
8 SERTIFIKAT DIKLAT FUNGSIONAL
9 KARTU KELUARGA PNS YANG BERSANGKUTAN
10 KTP ORANG TUA PNS YANG BERSANGKUTAN
11
12
13 AKTA NIKAH
14 AKTA KELAHIRAN ANAK
15
16
17
18
19
20
21
22 BPJS KESEHATAN/ASKES PNS YANG BERSANGKUTAN
* KET : - BERKAS DALAM BENTUK FOTOCOPYAN MASING-MASING 1 RANGKAP
- DIMASUKKAN DALAM MAP SNEILHECTER DENGAN WARNA :
TENAGA TEKNIS : MERAH
TENAGA KESEHATAN : HIJAU
TENAGA GURU : KUNING
SK JABATAN (BAGI STRUKTURAL)
SK FUNGSIONAL (BAGI FUNGSIONAL TERTENTU)
AKTA CERAI (BAGI PNS YANG CERAI HIDUP)
AKTA MENINGGAL/SURAT KETERANGAN MENINGGAL DARI KELURAHAN (BAGI PNS YANG CERAI MATI)
KARTU BPJS SUAMI/ISTRI/ANAK (BILA TELAH TERDAFTAR)
SK SERTIFIKASI (BAGI GURU)
SURAT TUGAS MENGAJAR/SPMT (BAGI GURU)
SK KEPALA SEKOLAH (BAGI KEPALA SEKOLAH)
IJAZAH SPESIALIS (BAGI DOKTER SPESIALIS)
Halaman 3
Formulir Pendataan Ulang PNS Pemkab SoppengI. Data Utama
1. N I P :
2. N I K :
3. Nama :
4. Gelar Depan :
5. Gelar Belakang :
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir : (dd-mm-yy)
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Kedudukan Hukum* : Aktif
Tugas Belajar
Kepala Desa
Pegawai Titipan
PNS Kena Hukuman Disiplin
Masa Persiapan Pensiun
11. Jenis Kepegawaian* : PNS Daerah Kab/Kota yang Bekerja di Kab/Kota
PNS Daerah Kab/Kota DPB pada Instansi Lain
PNS Daerah Kab/Kota DPK pada Instansi Lain
12. Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
13. Nomor KARPEG :
14. Nomor ASKES/BPJS :
15. Nomor NPWP :
16. Status KPE :
*) Beri Tanda Centang (V) pada kolom yg sesuai
Halaman 4
II. Pengangkatan CPNS
1. Nomor SK :
2. Tanggal SK :
3. Golongan/Ruang :
4. TMT CPNS :
III. Pengangkatan PNS
1. Nomor SK :
2. Tanggal SK :
3. TMT PNS :
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
IV. Pangkat Terakhir
1. Nomor SK :
2. Tanggal SK :
3. Golongan/Ruang :
4. TMT Pangkat :
V. Pendidikan Terakhir
1. Jenjang Pendidikan :
2. Nomor Ijazah :
3. Tanggal Ijazah :
4. Nama Institusi :
5. Tahun Lulus :
6. Kabupaten/Kota :
VI. Data Posisi
1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
2. Instansi Kerja :
3. Lokasi Kerja :
4. Satuan Kerja : PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
5. Unit Organisasi/SKPD :
6. Jenis Jabatan :
7. Eselon :
8. TMT Eselon :
9. Jabatan :
10. TMT Jabatan :
11. Verifikator Level I* :
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
*) Pilih Unit Kerja masing-masing
Halaman 3
VII. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
No. PENDIDIKAN NO. IJAZAH NAMA SEKOLAH/ INSTITUSI PENDIDIKAN
*) Beri Tanda Centang (V) untuk Pendidikan yang dijadikan sebagai dasar Pengangkatan CPNS
Pendidikan Pengangkatan
CPNS*
TANGGAL LULUS
TAHUN LULUS
GELAR DEPAN
GELAR BELAKANG
Halaman 4
VIII. RIWAYAT GOLONGAN
No. Gol. No. SK Tanggal SKMasa Kerja
TMT Golongan No. BKN Tanggal BKNTahun Bulan
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
*) Beri Tanda Centang (V) Gol. Awal pengangkatan CPNS*) Jenis KP : 1 Reguler
2 Pilihan (Jabatan Struktural)3 Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)4 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)5 Pilihan (Sedang Melaksanakan Tugas Belajar)6 Pilihan (Setelah Selesai Tugas Belajar)7 Pilihan (Diperbantukan/dipekerjakan Instansi Lain)8 Gol. Dari Pengadaan CPNS/PNS
Gol. Awal Pengangkata
n CPNS*
Jenis KP* (diisi dgn nomor sesuai dgn keterangan yg
ada)
Halaman 5
IX. RIWAYAT JABATAN
No Jenis Jabatan* SKPD/Unit Kerja Eselon Nama Jabatan Tanggal SK Nomor SK
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
*) Jenis Jabatan :1 = Struktural2 = Fungsional Tertentu3 = Fungsional Umum
TMT Jabatan
Halaman 6
X. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
No Nomor Sertifikat Tanggal Tahun Nama Diklat Struktural Institusi Penyelenggara
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
Halaman 6
XI. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL/DIKLAT LAINNYA
No Tipe Diklat Tanggal Tahun Nama Diklat/Kursus No. Sertifikat
*) Format tanggal dd-mm-yyyy
Lamanya Diklat (Jam)
Institusi Penyelenggara
Halaman 7
XII. RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Suami/Istri
PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI
*) Diisi jika pasangan adalah PNS
Riwayat Anak
PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR Jenis Kelamin NO. BPJS KESEHATAN
*) Diisi jika Anak adalah PNS*) Status Anak : (1) Kandung
(2) Tiri
ISTRI/SUAMI KE-
NO. BPJS KESEHATAN
Anak dari istri/Suami Ke-
STATUS ANAK*
STATUS PENDIDIKAN
ANAKPENDIDIKAN
TERKAHIR ANAKALASAN TIDAK
SEKOLAH
Halaman 7(3) Angkat
Riwayat Orang Tua
PNS* NIP BARU* NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR STATUS HIDUP* NO. BPJS
*) Centang dikolom PNS jika Orang Tua adalah berstatus PNS dan Kolom NIP BARU diisi sesuai NIP Orang Tua*) Status Hidup : 1. Hidup
: 2. Meninggal*) Hub. Keluarga : 1. Ayah
: 2. Ibu
TEMPAT LAHIR
HUB. KELUARGA*
Halaman 8
XIII. DATA RIWAYAT DOKTER
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTERJENIS UNIT KESEHATAN : RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN :
JENIS DOKTER : DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN/ HARI
Halaman 9
XIV. DATA RIWAYAT GURU
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURUNO. NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
*) Jenis Bidang Studi : 1. Guru Kelas
2. Guru Mata Pelajaran
3. Guru Bimbingan dan Konseling/ Konselor
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM(Pilih Salah Satu)
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
Halaman 9
XV. STAKEHOLDERBPJS KESEHATAN :NOMOR KARTU PESERTANAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS :
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA BELUM
YA
BELUM
APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiriPinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah ditanah atas milik sendiri (TBM)
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK : APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? YA
BELUM
BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA? BAIKRUSAK HILANG
BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATMABSENSIDEBITIDENTITAS
APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
top related