resume medis dan coding di bidang tht-kl · pdf fileresume medis dan coding di bidang tht-kl...

RESUME MEDIS DAN CODING DI BIDANG THT-KL

Rully FerdiansyahBidang Hubungan BPJS dan Penjamin Kesehatan

Swasta PP Perhati-KL

Pendahuluan

• Resume medik merupakan ringkasan episode perawatan pasien

• Diagnosis• pemeriksaan fisik • penunjang• Terapi operatif maupun non operatif

• Menggambarkan perjalanan penyakit selama perawatan

• Mencatat tindakan selama perawatan

Resume Medik

• Dibuat oleh DPJP utama• Mencatat nama dokter yang terlibat dalam

perawatan pasien sebagai tim dokter• Mencatat diagnosis yang ditegakkan oleh DPJP

utama maupun hasil konsultasi dengan dokter spesialis lainnya

• Mencatat jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh semua dokter selama perawatan

• Mencatat tindakan yang dilakukan oleh semua dokter selama perawatan

Resume Medik

• Penting dalam proses klaim ke pihak BPJS• Hasil pencatatan haruslah dalam bahasa yang sama

sehingga dimengerti oleh verifikator BPJS• Bahasa yang dimaksud adalah kode ICD 10 dan ICD

9 CM• Diagnosis penyakit : ICD 10• Jenis Tindakan : ICD 9 CM

Koding

• Kode akan dimasukkan ke dalam software INA CBG untuk menentukan grouping dan besar klaim yang akan dibayar

• Kemungkinan yang dapat terjadi :• Koding tepat• Undercoding• Upcoding

Koding

• Undercoding• Bila jenis tindakan tidak tercatat dengan baik

• Tidak tahu sosialisasi• Lupa

• Sebagian besar kasus adalah undercoding Acc oleh verifikator

Koding

• Upcoding• Bila memasukkan jenis tindakan yang berlebihan

• Misalnya suatu tindakan merupakan bagian dari prosedur yang sudah ada kode tersendiri

• Contoh : Kauter faring pada tonsilektomi

• Tidak disetujui verifikator pending klaim

Koding

• Spesialis THT penting mengetahui kode ICD 10 dan ICD 9 CM

• Koder RS akan menyusun kode tersebut dan input ke software INA CBG tidak punya kewenangan menambah kode

• Perlu komunikasi antara SpTHT dengan petugas koder RS untuk mencegah kesalahan kode yang dapat merugikan RS

PERMENKES NO 76 TH 2016

PERMENKES NO 76 TH 2016

Koding

• PP Perhati-KL 2016-2019 berusaha menyeragamkan kode ICD 10 dan ICD 9 CM yang digunakan di seluruh Indonesia

• Pembuatan draft daftar kode ICD 10 bidang THT dr Diana Rosalina SpTHT-KL

• Pembuatan draft daftar kode ICD 9 CM bidang THT RSUP Fatmawati masukan dari KODI masukan dari SpTHT di sentra pendidikan maupun di luar sentra pendidikan

• Rencana akan dibakukan

Koding

• Pedoman untuk menentukan kode yang digunakan• Pedoman Nasional Penatalaksanaan Kasus (PNPK)• Panduan Praktik Klinik (PPK)• Panduan Praktik Klinik Tindakan (PPKT)• Draft ICD 10 THT-KL• Draft ICD 9 CM THT-KL• Rencana membiasakan pencantuman kode ICD 10 dan

ICD 9 CM pada presentasi kasus dan acara ilmiah THT-KL sosialisasi

Manfaat koding yang seragam

• Mengetahui data insidens penyakit secara nasional• Mengetahui data jumlah tindakan secara nasional• Penghitungan dan analisis biaya untuk

penatalaksanaan penyakit tertentu dari data nasional

• Perbaikan sistem grouper/ INA CBG

Contoh Resume Medik

Fathur145235

12/11/2009

3/1/2017 5/1/2017 3Anggrek Lt 1

Rully, SpTHTRidho, SpAx

Pro Operasi Tonsilektomi dengan adenoidektomi

Hipertrofi tonsil dan adenoid

J35.3

Mild Protein Energy Malnutrition

E44.1

---

Orofaring : Tonsil T3 – T3 tenang, tidak hiperemis, kripta melebar, tidak ada detritus

Hb 11,1 Ht 40 Leukosit 6500 Trombosit 154000

Rontgen Thorax PA : Cor dan Pulmo dalam batas normal

---

87.44

Tonsilektomi dengan adenoidektomi28.3

Amoxycillin Clavulanat Syrup 3x 125 mgParacetamol Syrup 3 x 130 mgInfus KA EN 1BDiet Tinggi Kalori Tinggi Protein

Amoxycillin Clavulanat Syrup 3 x 5 mlParacetamol Syrup 3 x 5 ml

baik CM 110/70 84 13 kg

12/1/17 Poli THT

Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai SpA, lunak bertahap

Perdarahan dari mulut, lemas, demam tinggi

5/1/201708.30 WIB

Dr. Rully, SpTHT

TERIMA KASIH