report_individu.pdf

1

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN : MARON

KABUPATEN/KOTA : PROBOLINGGO

PROVINSI : JAWA TIMUR

PMPTK - DEPDIKNAS

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah :

/Instansi/Lembaga

b. Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ? Ya Bukan

c. Nama Lengkap

d. NUPTK

: ____________ (Gelar Depan) ______________________________________________________ __________________(Gelar Blkg) :

Jenis Kelamin : L/P

e. NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK :

f. Tempat, Tgl Lahir :

g. No KTP :

h. Agama :

i. Status Kawin :

Jumlah Anak

NIP BARU :

*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l

j. TMT PNS

k. Pangkat/Golongan

l. TMT Golongan

m. Tugas Pokok

:

:

: TMT sbg Pendidik/Tendik :

: 1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2

Status Kepegawaian :

1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............

n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas : Jumlah Jam :

o.

n.2. Mata Pelajaran Lain :

n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) :

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.

Jabatan Utama

Jumlah Jam :

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara

6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....

TMT Di Sekolah ini (ddmmyy)

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :

TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy)

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :

Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :

p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

q. Alamat Rumah :

(sesuai KTP)

Kelurahan : Kode POS

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

No. Telp Rumah : No. HP :

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

point a.

point 1c.

point 1e.

point 1j.

point 1l.

point n3.

Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal

Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.

Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)

isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI

Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

2

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI

No. NPSN Sekolah Nama Sekolah TMT Mata Pelajaran Jumlah

Jam

1

2

3

4

5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No. Satuan Pendidik Formal Fakultas Jurusan/Prodi Tahun

Masuk Lulus

1

2

3

4

5

6

7

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No. Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun

Masuk Lulus

1

2

3

4

5

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No. NPSN Sekolah Nama Sekolah Masa Tugas Mata

Pelajaran Jumlah

Jam Dari Tahun Sampai

1

2

3

4

5

RIWAYAT BEKERJA (NON GURU)

No. Nama Instansi Masa Tugas

Pekerjaan / Jabatan Dari Tahun s.d

1

2

3

4

5

KELUARGA

a. Orang Tua

b. Nama Suami/Isteri

: Nama Ibu Kandung :

:

: Pekerjaan 1. NON PNS 2. PNS NIP :

3

KARYA TULIS

No. Judul Tahun

Pembuatan Publikasi Keterangan

1

2

3

ORGANISASI PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)

No. Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

Satya Lencana Tahun

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)

No. Jenis Penyelenggara Dari

Tahun Sampai Tahun

Masih Aktif

1

2

3

BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari

Tahun Sampai Tahun

Masih Menerima

1

2

3

SERTIFIKASI

A. UJI PERTAMA

a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Ya Tidak/Belum

Tanggal, Bulan dan Tahun Pelaksanaan :

LPTK Penyelenggara :

b. Apakah Ujisertifikasi Lulus atau Belum ? Ya

Tidak/Belum

Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

c. Apakah Sudah Remediasi atau Belum Ya

B. UJI KEDUA

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal, Bulan dan Tahun Pelaksanaan :

LPTK Penyelenggara :

Tidak/Belum

b. Apakah Ujisertifikasi Lulus atau Belum ? Ya

Tidak/Belum

Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

C. UJI KETIGA

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi

Tanggal, Bulan dan Tahun Pelaksanaan :

LPTK Penyelenggara :

b. Apakah Ujisertifikasi Lulus atau Belum ? Ya Tidak/Belum

Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional

4

PENULISAN BUKU

No. Judul Tahun Penerbit

1

2

3

SEMINAR

No. Judul Tahun Peran Penyelenggara

1

2

3

STUDI BANDING

No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

1

2

3 PENATARAN/DIKLAT

No. Jenis Diklat Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan Bid. Studi

1

2

3

TEST KEBAHASAAN

No. Nama Tes/Uji Bahasa/keahlian Penyelenggara Tahun Skor

1

2

3

NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 THN TERAKHIR)

Mata Pelajaran Tahun Pelajaran

2011/2012 2012/2013 2013/2014

1. Bhs. Indonesia

2. Matematika

3. IPA

INFORMASI TUNJANGAN

No. Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari

Tahun Sampai Tahun

Nominal

1

2

3

4

5

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum, terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui Kepala,

( _________________________)

NIP :

Yang bersangkutan,

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )