rekam medis rajal

REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT JALAN, ACUTE CAREDAN MENTAL HEALTH CARE

Bersama :Kang Priyadi

Prosedur Pelaksanaan RM Menurut Juknis Penyeleanggaraan Medical Record Rumah sakit di Indonesia (Depkes RI, 1991) add Depkes RI 2011

1. Penerimaan Pasien2. Pencatatan3. Pengolahan Data4. Penyimpanan Rekam

Medis5. Pengambilan Kembali6. Pengawasan dan

Pengendalian

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penerimaan pasien

1. Penerimaan pasien sebagai admission office tenang, ramah, sopan

2. Petugas harus teliti mencatat data ID pasien

3. Harus terdapat petunjuk tertuliscara pencatatan/penulisan yg harus diikuti oleh seluruh petugas. Ex : cara penulisan nama, nomor, dll

Pencatatanpendokumentasian segala informasi medis ke dalam dokumen rekam medis

Data Rekam Medis=1. Data administratifdata

sosial pasien2. Data klinisdata setelah

pasien mendapat pelayanan kesehatan

Kegiatan pencatatan melibatkan seluruh unit pelayanan yang memberikan layanan/tindakan

Bentuk catatan menurut sifatnya :

1. Catatan yang bersifat kolektifkumpulan catatan pasien-pasien yang datang pada unit pelayanan kesehatanbuku register, sensus harian

2. Catatan yang bersifat individualdokumentasi hasil pemeriksaan serta tindakan medis yang diberikan oleh pemberi yankes kepada pasien.

Prosedur Dasar Rekam Medis

- Sistem dan Prosedur Identifikasi Dokumen Rekam Medis

- Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis

- Sistem dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis

Dokumen Dasar Rekam Medis

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)- Cara memperlancar pelayanan

pasien jika tidak membawa KIB- Berisi data sosial pasien- Dibuat saat pasien mendaftar jadi

pasien baru- Perkembangan sekarang : KIUP-

IUP (data tersimpan selamanya dengan sistem back-up oleh SIRS sehingga terjamin kerahasiaan dan keamanan data.

Registrasi- Pengumpulan data pertama

kali baik di RJ/ pelayanan lain (RI, GD, IPP)

- Proses registrasi : butiran kegiatan petugas melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien yang dibutuhkan untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran

Pendaftraran Pasien

PPRJ

PPRI

PPGD

PPPP

Poli Kandungan

Poli Bedah

URJ/ IRJ/ Poli Umum

Poli THT

Poli lain-lain

Bangsal Anak

Bangsal Jiwa

Bangsal lain-lain

Observasi Triage

Laboratorium

MRI

Rontgen, dll

Kandungan,dll

TPPRJ(Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

Tugas Pokok• Menerima pendaftaran pasien RJ• Melakukan pencatatan pendaftaran

(registrasi) RJ• Menyediakan formulir – formulir rekam

medis dlm folder DRM bagi pasien yg baru pertama kali berobat (pasien baru) & pasien yg datang pada kunjungan berikutnya (pasien lama)

• Mengarahkan pasien ke IRJ/URJ/Poli sesuai dengan keluhannya

• Memberi informasi tentang pely di RS/PKM tsb

Fungsi• Pencatat identitias ke form IRJ, data dasar

pasien, KIB, KIUP dan buku register pasien• Pemberi & pencatat NRM sesuai dengan

kebijakan penomoran yg tlh ditetapkan• Penyedia DRM u/pasien baru• Penyedia DRM lama u/ p.lama • Penyimpan & pengguna KIUP• Pendistribusian DRM ke IRJ• Penyedia informasi jml kunjungan pasien

IRJ• Penyedia informasi pelayanan RJ yang ada

Dekripsi Kegiatan• Menyiapkan form & catatan serta

NRM yg diperlukan u/ pely. Meliputi :– KIUP– KIB/KaPas– Form DRM IRJ– Bugu register pendaft pasien RJ– Buku cat penggunaan NRM– Tracer– Buku ekspedisi serah terima DRM

dari TPPRJ– Karcis pendaftaran pasien

• Bertanya apakah pernah berobat sebelumnya ?

• Pelayanan pasien baru

• Pelayanan pasien lama

• Mempersilahkan pasien baru/membayar di loket

• Pely askes disesuaikan dng peraturan & prosedur ass penanggung biaya pely kes

Pelayanan Pasien Baru• Menanyakan identitas lengkap• Mencatat identitas pd buku register pendaftaran

pasien IRJ• Menanyakan keluhan utama mengarahkan poli

yg sesuai• Menanyakan apakah ada surat rujukan ? Bila ada,

baca isinya ditujukkan kpd siapa (diagnosa) poli yg ditujukan & tempelkan pd form RJ

• Membuat dan Menyerahkan KIB ingatkan u/ dibawa setiap berobat

• Membuat dan Menyimpan KIUP sesuai urut abjad• Mempersilahkan pasien menunggu di ruang

tunggu• Mendistribusikan DRM ke poliklinik yg sesuai dng

menggunakan buku ekspedisi

Pelayanan Pasien Lama

• Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB/tdk ?

• Bila membawa KIB, catatlah nama & NRM pada tracer u/ diminta DRM lama ke bag filling

• Bila tdk membawa KIB, maka tanyakanlah nama & alamatnya u/ dicari di KIUP

• Mencatat nama & NRM yg ditemukan di KIUP pd tracer u/ dimintakan DRM lama ke bag filling

• Mencatat identitas pd buku register pendaftaran pasien IRJ

• Setelah akhir pely kegiatan adalah :– Mencocokkan jml pas dng jml pendapatan

pendaftaran IRJ dng kasir IRJ– Membuat laporan harian ttg :

– Alokasi nomor RM– Alokasi penggunaan form– Rekapitulasi jml kunjungan pas baru & lama

Fungsi yang Terkait dg TPPRJ

• Fungsi assembling alokasi nomor, pengendalian form RM Assembling

• Fungsi filling penyimpanan & penyediaan DRM

• Fungsi pely pencatatan data hasil pely klinis, serah terima DRM ke IRJ

• Fungsi penerima pembayaran pencocokan data jml pasien & jml pendapatan

Informasi yang dihasilkan

• Identitas pasien• Identitas keluarga pasien• Cara pembayaran pely• Kunjungan baru, lama &

rekapitulasi• Grafik laporan (kunjungan

pasien & cara pembayaran)

Formulir, Catatan & Laporan yang digunakan

• KIUP• KIB• Form data dasar pasien baru• Buku register pendaftaran• Buku cat penggunaan form RM

(untuk pengendali form)• Buku cat penggunaan NRM• Tracer• Buku ekspedisi serah terima DRM

Jaringan Prosedur

• Prosedur penerimaan & pendaftaran pasien RJ baru & lama

• Prosedur permintaan folder DRM u/ pas lama ke bag filling

• Prosedur pendistribusian folder DRM baru & lama ke IRJ/Poli yg sesuai

• Prosedur pencocokkan jml pasien & pembayaran dng kasir RJ

Unsur pengendali pada pelayanan di TPPRJ

• Diserahkannya KIB kpd pasien baru• Dicatatanya identitas lengkap di KIB, KIUP, data

dasar, form RM pasien RJ, buku register pendaft pasien IRJ

• Dicatatnya jumlah pemakaian form RM pada akhir pelayanan

• Disimpannyua KIUP urut abjad• Digunakkannya KIUP u/ mencari NRM bagi pasien

lama yg tdk membawa KIB• Digunakannya tracer u/meminta folder DRM lama

ke filling• Digunakannya buku ekspedisi u/ serah terima DRM

UNIT/ INSTALASI RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pengertian • Instalasi Rawat Jalan (ambulatory care / outpatient care) adalah

semua pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak dirawat. • Instalasi rawat jalan adalah suatu instalasi yang mempunyai visi dan

misi dalam menjalankan kegiatan pelayanan prima di bidang gangguan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien dalam pelaksanaannya yaitu antara lain :

• Melaksanakan pelayanan tepat waktu• Melaksanakan sistem rujukan • Melaksanakan pelayanan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan• Memberikan informasi yang akurat dan tepat kepada setiap pasien

yang membutuhkannya misalnya informasi jam praktek dokter.• Bentuk ambulatory care antara lain :

– Klinik spesialis bersama– Klinik kesehatan masyarakat– Klinik industri– Klinik pelayanan satu hari– Unit rawat jalan RS

• Jenis pelayanan ambulatory care meliputi emergency care, outpatient diagnostic, homecare, outpatient surgery dan phycisian practice. Instalasi rawat jalan dianggap penting karena :– Jumlah terbanyak pelayanan pasien yang

dibutuhkan di rumah sakit.– Fungsi kelanjutan pelayanan rumah sakit untuk

tindak lanjut– Pusat rujukan untuk ke institusi kesehatan lainnya– Rawat jalan adalah profit centre– Gerbang masuk pasien / citra rumah sakit

Tugas pokok• Mencatat data pely klinis

• Anamnesa• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan penunjang (lab, rontgen, EKG, EEG, dll)• Diagnosis• Therapy• Tindakan (bila ada)• Hasil akhir pely• Mencatat kegiatan pely rawat jalan

• Bbrp kemungkinan yg mungkin terjadi :• Operasi rujukan ke OK• Persalinan dirujuk OK Kebidanan• Perawatan intensif ICU, ICCU, PICU, NICU

IPP (IPP Medis)

• Lab Klinik pemeriksaan darah, urine, tinja, dahak (sputum), dll

• Radiologi rontgen, USG, EEG, EMG, CT Scan, MRI, dll

• Cardiologi ECG• Fisioterapi rehabilitasi medik• Fisiologi Medik Endoscopy

Deskripsi Pokok Kegiatan (1)1. Menerima DRM dr TPPRJ menandatangani buku ekspedisi

serah terima2. Mencatat data pely klinis

1. Hasil anamnesa2. Hasil pemeriksaan fisik3. Hasil pemeriksaan penunjang4. Diagnosis dengan kodenya5. Terapi6. Tindakan (bila ada)7. Hasil akhir pely

3. Membuat surat rujukan internal ke IPP (penunjang medis) Lab, Rad, Fisioterapi, Fisiologi Medis, dll

4. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada DRM5. Melampirkan semua form RM hasil pely dari seluruh

pemeriksaan yg ada (bila dilakukan)6. Bila pasien dikonsultasikan ke dr lain maka lampirkan hasil

pemeriksaan konsultasi

7. Bila pasien dirawat, maka lampirkan surat pengantar rawat inap disertai dng :

Identitas pasien Diagnosis awal Terapi yg sdh diberikan Perintah terapi di bangsal

8. Bila pasien dirujuk, maka lampirkan surat pengantar rujukan meliputi :

Surat rujukan Form Rm yg menyatakan kemana pasien dirujuk dng

indikasi & alasan

Deskripsi Pokok Kegiatan (2)

9. Setelah selesai kegiatan : Menyerahkan laporan SHRJ dan

serah terima DRM pasien kepada bagian RM

Mencatat keg pely di URJ pd register pely pasien RJ

Membuat laporan keg pely URJ berdasarkan register pely pasien RJ

10)Melengkapi data pd RM yg blm lengkap isinya setelah diteliti o/ fungsi assembling

Deskripsi Pokok Kegiatan (3)

Fungsi terkait• TPPRJ

– Ketersediaan form pely pasien RJ– Penulisan identitas pd form pely pasien RJ– Kesesuaian jenis poliklinik yg dituju dng keluhan pasien

RJ• TPPRI penerimaan & pendaftaran pasien RI• Assembling

– Penerimaan drm pasien RJ yg tdk dirawat inap bersama SHRJ dari fungsi URJ dengan bukti serah terima dlm buku ekspedisi

– Penelitian kelengkapan isi data form RJ– Pengembangan drm RJ yg isi datanya tdk lengkap– Pengendalian drm RJ yg isi datanya tdk lengkap– Penyediaan form,c atatan & laporan terbaru tambahan

yg diperlukan u/ pely RJ• Filling penyediaan drm bila diperlukan o/ dr RJ u/

mengetahui riwayat keluarga pasien yg bersangkutan

• IPP pencatatan hasil pemeriksaan penunjang berdasar permintaan dr

Formulir, Catatan & Laporan

• Formulir :– RM yg diperoleh dari TPPRJ (pasien baru/lama)– RJ tambahan (baru) dari assembling– Resep

• Surat :– Keterangan sehat– Ket sakit– Ket kematian– Permintaan pemeriksaan penunjang– Rujukan– Jwbn rujukan

Jaringan Prosedur

• Serah terima DRM dr TPPRJ• Pencatatan hasil pely klinis• Pencatatan hasil kegiatan di URJ• Penyerahan SHRJ

Unsur – unsur pengendalian

• Dicatatnya data hsl pely RJ scr lengkap pd form RM RJ

• Dicatat & diserahkannya SHRJ (bersama DRM) setiap hari ke fungsi assembling

ALUR PASIEN IRJ

ALUR DRM PASIEN IRJ

Isi Catatan Kesehatan Jiwa

Menurut America Psychiatric Association, Catatan kesehatan jiwa harus mencerminkan evaluasi, pengobatan dan perjalanan penyakit pasien. Dokumentasi ini merupakan cara komunikasi antara dokter dengan staf yg merawat pasien. Catatan kesehatan jiwa merupakan sumber dasar informasi untuk mempelajari dan mengevaluasi asuhan yg telah diberikan dan untuk menetukan pembayaran pihak ketiga.

Catatan kesehatan jiwa harus berisi semua informasi yg berhubungan, dan sedikitnya terdiri dari :1. Data identifikasi2. Sumber rujukan3. Alasan rujukan4. Status hukum pasien5. Semua persetujuan yg sesuai baik untuk admisi, pengobatan, evaluasi

atau asuhan pasca keperawatan.6. Diagnosa fisik pada waktu admisi7. Riwayat psikiatrik8. Catatan pemeriksaan menyeluruh, termasuk orang lain tentang

pasien dan pendapat pasien sendiri.9. Riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik dan catatan semua obat yg

diberikan.10. Diagnosa sementara berdasarkan pemeriksaan yang mencakup

penyakit yg ada di samping diagnosa psikiatrik11. Rancangan pengobatan tertulis untuk masing-masing pasien.

TERIMA KASIH

Wassalamu’alaikum....