referat hellp syndrome edit fix
Post on 03-Feb-2016
118 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
REFERAT
HELLP SYNDROME
Pembimbing : dr. Jaya Masa, Sp.OG (K)
OLEH :
Ika Nurwulandari (J510145043)
Nafisatun Zahrokh (J510145042)
Reni Febriana (J510145077)
PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
HELLP SYNDROME
Diajukan Oleh:
Ika Nurwulandari (J510145043)
Nafisatun Zahrokh (J510145042)
Reni Febriana (J510145077)
Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari , ............... 2015
Pembimbing :
dr. Jaya Masa, Sp.OG (K) (.................................)
Dipresentasikan dihadapan :
dr. Jaya Masa, Sp.OG (K) (.................................)
Disahkan Ka Program Profesi :
dr. Dona Dewi Nirlawati (................................)
BAB I
PENDAHULUAN
HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzym, Low Platelet Count) syndrome
merupakan suatu gangguan multisistemik berupa adanya trombositopenia,
hemolisis dan gangguan fungsi hepar. HELLP syndrome juga merupakan suatu
kondisi yang mengancam jiwa dan berpotensi mempersulit selama masa
kehamilan. HELLP syndrome dulu dikenal sebagai edema - proteinuria -
hipertensi pada awal abad ke 20 dan kemudian berganti nama pada tahun 1982
oleh Louis Weinstein.1,2
HELLP syndrome berdasarkan angka kejadian dari kasus terdiagnosis
sebelum persalinan 72% sedangkan 28% sisanya terdiagnosis pada minggu
pertama postpartum.2 HELLP syndrome pada kehamilan memiliki risiko yang
tinggi pada maternal dan perinatal, kematian maternal sebesar 24% dan kematian
perinatal berkisar 30-40%. HELLP syndrome telah terbukti terjadi pada
kelompok usia ibu yang lebih tua dengan usia rata-rata 25 tahun, sebaliknya
preeklamsia paling sering terjadi pada pasien yang lebih muda (usia rata-rata, 19
tahun.2
HELLP syndrome masih kontroversi antara perawatan konservatif atau
pengakhiran masa kehamilan yang belum aterm. HELLP syndrome sering disebut
sebagai komplikasi berat dari kehamilan yang akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas ibu dan perinatal. Steroid diduga akan meningkatkan angka hematologi
dan nilai biokimia pada penderita HELLP syndrome sehingga dapat menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas pada penderitanya.1,2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISIHELLP syndrome adalah gangguan multisistemik pada kehamilan dengan
adanya hemolisis, disfungsi hati dan trombositopenia pada pemeriksaan
laboratorium. HELLP syndrome sering dikaitkan dengan preeklamsia berat atau
eklampsia, tetapi juga dapat di diagnosis yang tidak berhubungan dengan
keduanya. Pasien hamil dengan preeklamsi memiliki faktor utama sebagai
fenomena sekunder pada pasien dengan sepsis, Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS), gagal ginjal, dan penyakit organ multipel dengan
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).3
Sumber : Baha, 2005
B. EPIDEMIOLOGIHELLP syndrome diperkirakan terjadi pada 0,1% - 0,6% dari seluruh
kehamilan dan 4% -12% dari pasien dengan preeklamsia. HELLP syndrome
terjadi antara minggu 27 kehamilan atau segera setelah melahirkan pada 15% -
30% dari kasus. HELLP syndrome secara signifikan lebih tinggi pada orang kulit
putih dan wanita keturunan Eropa. HELLP syndrome berdasarkan angka kejadian
sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti disebabkan munculnya HELLP
syndrome sulit diduga serta gambaran klinisnya yang mirip dengan gejala
penyakit non obstetrik.2
HELLP syndrome berkisar 2% sampai 12 % dari seluruh penderita
preeklampsia berat, sedangkan angka kejadian HELLP syndrome pada seluruh
kehamilan berkisar antara 0,2% sampai 0,6 %. HELLP syndrome di RS Dr.
Pirngadi Medan menurut penelitian Siregar (1997) yang dilakukan selama satu
tahun angka kejadian didapati 1,54 % (1 kasus dari 65 kasus preeklampsia berat
dan eklampsia). Sofoewan (2000) melaporkan pada penelitian retrospektif di RS
Dr. Sardjito Yogyakarta didapati 3 kasus (4,4%) HELLP syndrome murni dan 11
kasus (16,2 %) HELLP syndrome parsial dari 68 kasus preeklampsia berat yang
ditelitinya sejak Januari1998 sampai September 2000.2
C. ETIOLOGIHELLP syndrome saat ini belum diketahui, meskipun teori seperti yang
dijelaskan dalam patofisiologi telah dipaparkan. Faktor yang berhubungan dengan
timbulnya HELLP syndrome meliputi berikut ini 2:
- Kehamilan sebelumnya dengan HELLP syndrome (19-25% kemungkinan
kekambuhan pada setiap kehamilan)
- Preeklampsia atau hipertensi yang diinduksi kehamilan
- Wanita di atas usia 25 tahun
- Kaukasia
- Multipara (melahirkan dua kali atau lebih)
Kondisi yang meningkatkan risiko untuk terjadinya HELLP Syndrome:
1. Preeclampsia-eclampsia Early onset During expectant management
2. Severe gestational hypertension
3. Early-onset hypertension, or severe intrauterine growth restriction
4. Thrombophilias
5. Abruptio placentae
6. Nonspesific viral-syndrome-like symptoms
7. Right upper quadrant, epigastric, or retrosternal pain
8. Persisten nausea or vomiting in third trimester
9. Bleeding from mucosal surfaces
10. Unexplained hematuria or proteinuria
11. Petechial hemorrhages or ecchymosis
Sumber : Baha, 2005
D. FAKTOR RISIKOHELLP syndrome dilihat dari faktor risiko berbeda dengan preeklamsia,
pasien HELLP syndrome secara bermakna lebih tua (>25 tahun) dibandingkan
pasien preeklamsia-eklamsia tanpa HELLP syndrome (rata-rata usia 19 tahun).
HELLP syndrome lebih sering terjadi pada populasi kulit putih dan multipara.
HELLP syndrome ini muncul pada trimester ke tiga walaupun 11% pasien muncul
pada usia kehamilan <27 minggu, pada masa antepartum sekitar 69% pasien dan
pada masa postpartum sekitar 31% sedangkan pada masa post partum ini khas
terjadi dalam waktu 48 jam pertama.5
HELLP syndrome PreeklamsiaMultiparaUsia ibu >25 tahunRas kulit putihRiwayat Obstetri Serupa
NulliparaUsia ibu < 20 tahun atau >40 tahunRiwayat keluarga preeklampsiaANC yang minimalDiabetes MelitusHipertensi KronikKehamilan Multipel
Sumber : Bailis A, 2007
E. PATOGENESIS
Soluble Human Leukocyte Antigen (sHLA-DR) merupakan salah satu
reseptor Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas II pada permukaan sel
yang diaktifkan akibat dari respon imun ibu yang intens untuk janinnya. Molekul
sHLA-DR mampu menginduksi apoptosis sel, tingkat sHLA-DR yang rendah
dapat menjadi faktor penting dalam sistem kekebalan tubuh ibu untuk
pemeliharaan keseimbangan kekebalan feto-maternal selama kehamilan. HELLP
syndrome ditemukan kadar sHLA-DR yang tinggi dalam plasma. HELLP
syndrome dapat dianggap sebagai penolakan akut dari semi allograft janin. 6
Pasien preeklamsi dengan risiko HELLP syndrome selama kehamilan
dapat dinilai dari kadar sHLA-DR. Preeklamsia terjadi ekspresi abnormal molekul
adhesi, faktor pertumbuhan sel endotel dan reseptor di trofoblas. yang akan
menghasilkan rilis abnormal dan metabolisme oksida nitrat, prostaglandin dan
endotelin dalam jaringan plasenta, sehingga perubahan ini menyebabkan agregasi
platelet, disfungsi endotel dan hipertensi arteri.6
Fas ligand (FasL) termasuk Tumor Necrosis Factor Receptor Superfamily
(TNFRSF), diungkapkan ikut berperan penting terhadap limfosit T yang mengatur
invasi trofoblas di miometrium. FasL merupakan polimorfik pada 2 lokasi, di
sembunyikan di dalam nukleotida posisi – 1377 dan pada daerah ini terjadi
peningkatan nukleotida posisi – 670, sebuah nukleotida bersubtitusi tunggal
adenin (TNFRSF6*A) untuk guanin (TNFRSF6*G) pada posisi – 670 terbukti
mengakibatkan penurunan produksi Fas dan fungsi homozigositas FasL ibu.
TNFRSF6*G alel yang diturunkan diubah secara baru-baru ini dikaitkan dengan
peningkatan risiko awal timbulnya preeklamsia dan intrauterine growth
restriction. Substitusi dari nukleotida tunggal pada posisi 670 dari ibu (tidak
janin) hasil gen TNFRSF6 dalam kapasitas peningkatan limfosit ibu untuk
mengenali dan menghancurkan trofoblas menginvasi dinding rahim dan uterus
spiral arteri yang menyebabkan peningkatan risiko HELLP syndrome.11
Fas dan Fas Ligand (FasL) adalah protein transmembran klasik yang
berasal dari tumor necrosis factor receptor yang super keluarga (TNFRSF). FasL
terlokalisir untuk kedua syncytiotrofoblas dan sitotrofoblas di chorionic vili
plasenta [50]. FasL dan reseptornya, Fas, yang dikenal untuk memainkan peran
penting dalam regulasi respon imun. Fas sangat diekspresikan pada sel T
diaktifkan, sel B, sel NK, dan makrofag [50]. Sziller dkk. melaporkan bahwa
adenin tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 di reseptor Fas
(TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Sebuah studi oleh Sziller dkk. wanita
terdiri dengan sindrom HELLP () dan perempuan normotensif () [51]. Sel dari
mukosa bukal diperoleh dengan memutar kapas dalam waktu 1 jam setelah
melahirkan. Genotipe dan alel frekuensi ditentukan oleh penghitungan langsung
dan kemudian membaginya dengan jumlah kromosom untuk mendapatkan
frekuensi alel dan dengan jumlah perempuan untuk mendapatkan genotipe
frekuensi [51]. Ditemukan bahwa operator homozigot dengan -670 AG atau GG
genotipe lebih mungkin untuk mengembangkan sindrom HELLP dibandingkan
homozigot untuk jenis liar reseptor Fas (TNFRSF6-670A / A) (OR 2,7) (Tabel 2)
[51 ]. The TNFRSF6-670 polimorfisme terkait dengan penurunan potensi
apoptosis sel T ibu karena polimorfisme di reseptor Fas di -670 yang diduga
berkontribusi kapasitas berkepanjangan limfosit ibu untuk mengenali dan
menghancurkan EVTs selama invasi dari desidua dan spiral arteri yang dapat
menyebabkan pengembangan preeklamsia atau sindrom HELLP .
http://www.hindawi.com/journals/jp/2014/910751/
Apoptosis Fas-dimediasi limfosit ibu selama kehamilan telah
beenpostulated untuk mencegah perkembangan pre-eklampsia. Sebuah adenin
tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 pada gen Fas
(TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Hubungan antara polimorfisme ini dan
pre-eclampsia pada wanita Hungaria diselidiki. Dalam studi kasus-kontrol,
penyeka bukal dari 38 wanita hamil dengan pre-eklampsia dan 89 kontrol tekanan
darah normal dianalisis untuk polimorfisme TNFRSF6-670. Penyidik buta untuk
hasil klinis. Homozigositas ibu untuk TNFRSF6-670 * A terjadi di 33 (37,1%) ibu
hamil normotensif dibandingkan dengan hanya 5 (16,1%) dari 31 wanita hamil
pra-eklampsia yang disampaikan di <kehamilan 37 minggu (P = 0,04). Tingkat
kereta varian TNFRSF6-670 * G juga lebih tinggi di antara pasien ini (59,7%)
dibandingkan kelompok kontrol tekanan darah normal (42,1%; P = 0,01). Tidak
ada hubungan antara polimorfisme dan pre-eklampsia didiagnosis pada> atau = 37
minggu. Di antara pasien pra-eklampsia dengan pembatasan pertumbuhan
intrauterin (IUGR) neonatus, delapan (57,2%) yang TNFRSF6-670 * G
homozigot sebagai lawan 3 (17,6%) dari 17 pra-eclamptics yang tidak memiliki
IUGR (P = 0,03) dan 19 (21,3%) kontrol tekanan darah normal (P = 0,008).
Kereta dari TNFRSF6-670 polimorfisme pada neonatus tidak berhubungan
dengan pre-eklampsia atau IUGR. Kepemilikan ibu dari TNFRSF6-670 * G
meningkatkan risiko IUGR pre-eklampsia dan pre-eklampsia terkait pada wanita
yang melahirkan di <37 minggu, Apoptosis Fas-dimediasi limfosit ibu selama
kehamilan telah beenpostulated untuk mencegah perkembangan pre-eklampsia.
Sebuah adenin tunggal (A) ke guanin (G) polimorfisme pada posisi -670 pada gen
Fas (TNFRSF6) hasil penurunan Fas sintesis. Hubungan antara polimorfisme ini
dan pre-eclampsia pada wanita Hungaria diselidiki. Dalam studi kasus-kontrol,
penyeka bukal dari 38 wanita hamil dengan pre-eklampsia dan 89 kontrol tekanan
darah normal dianalisis untuk polimorfisme TNFRSF6-670. Penyidik buta untuk
hasil klinis. Homozigositas ibu untuk TNFRSF6-670 * A terjadi di 33 (37,1%) ibu
hamil normotensif dibandingkan dengan hanya 5 (16,1%) dari 31 wanita hamil
pra-eklampsia yang disampaikan di <kehamilan 37 minggu (P = 0,04). Tingkat
kereta varian TNFRSF6-670 * G juga lebih tinggi di antara pasien ini (59,7%)
dibandingkan kelompok kontrol tekanan darah normal (42,1%; P = 0,01). Tidak
ada hubungan antara polimorfisme dan pre-eklampsia didiagnosis pada> atau = 37
minggu. Di antara pasien pra-eklampsia dengan pembatasan pertumbuhan
intrauterin (IUGR) neonatus, delapan (57,2%) yang TNFRSF6-670 * G
homozigot sebagai lawan 3 (17,6%) dari 17 pra-eclamptics yang tidak memiliki
IUGR (P = 0,03) dan 19 (21,3%) kontrol tekanan darah normal (P = 0,008).
Kereta dari TNFRSF6-670 polimorfisme pada neonatus tidak berhubungan
dengan pre-eklampsia atau IUGR. Kepemilikan ibu dari TNFRSF6-670 * G
meningkatkan risiko IUGR pre-eklampsia dan pre-eklampsia terkait pada wanita
yang melahirkan di <37 minggu
http://www.biomedcentral.com/1471-2350/11/25
http://www.searchmedica.com/search.html?cq=s%3Amen
%5C.00J8T&ts=29102015&c=pc&parentreferrer=https://www.google.co.id/
&q=tnfrsf6+gene&lp=relatedconcepts&p=Convera
The homotrimeric Fas receptor, an inducer of lymphocyte apoptosis, plays
a critical role in cellular pathways of immune homeostasis and immunologic
tolerance. Inherited and acquired defects in the Fas gene, TNFRSF6 (tumor
necrosis factor receptor superfamily member 6) have been associated with human
autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) and a spectrum of other
complex autoimmune diseases and malignancies. In addition to over 60
deleterious mutations associated with dominant inhibitory defects or null
mutations of TNFRSF6, several sequence variants have been noted. To facilitate
interpretation of genotypes of this important locus, we sequenced DNA from
unrelated, healthy Caucasians and African Americans. Two new and 12 previously
recorded SNPs were confirmed, and their allele frequencies were determined. We
also investigated haplotype frequencies and linkage disequilibrium (LD)
coefficients for these SNPs in Caucasians. Four TNFRSF6 SNP pairs were found to
be in strong LD. The TNRFSF6 SNPs are useful for linkage and loss of
heterozygosity studies probing the role of Fas-mediated apoptosis in autoimmune
diseases and malignancies
http://www.searchmedica.com/xml-resource.html?
c=pc&ss=defLink&p=Funnelback&rid=http%3A%2F%2Fubm-
search01.squiz.co.uk%2Fsearch%2Fcache.cgi%3Fcollection%3Dpubmed%26doc
%3D78%252F16271851.xml%26off%3D0%26len%3D-1%26url%3Dhttp%253A
%252F%252Fubm-search01.squiz.co.uk%252Fpublic%252Fpubmed
%252F16271851.xml&t=pubmed
Trombosit dalam sirkulasi dapat merusak atau mengaktifkan endotelium,
menyebabkan peningkatan platelet clearance yang termasuk dalam antibodi-
mediated clearance oleh makrofag limpa. Peningkatan secara signifikan dari
Tissue Plasminogen Activator (tPA) dan Plasminogen Activator Inhibitor-1
(PAI-1) dalam konteks HELLP syndrome dibandingkan dengan kehamilan normal
dimana hal ini menunjukkan bahwa aktivasi trombosit dan perubahan aktivasi
plasminogen terlibat dalam patogenesis sindrom ini. Endotelium pembuluh darah
dapat rusak oleh vasospasme segmental, diikuti dengan pembentukan matriks
fibrin di lokasi lesi. 6
Membran platelet dan pelepasan asam arakidonat dan mediator vasoaktif
lainnya menghasilkan vasokonstriksi, vasospasme dan agregasi platelet
dipercepat. Aktivasi sel endotel, dengan merilis von Willebrand factor (vWF)
multimers, menyebabkan terjadinya suatu keadaan berupa trombositopenia dan
mikroangiopati trombotik pada HELLP syndrome. Enzim yang berperen dalam
membelah vWF multimers adalah A Disintegrin And Metalloproteinase With A
Thrombospondin Type 1 Motif member 13 (ADAMTS13) yang dimana hal
tersebut memiliki tingkat rendah pada wanita dengan HELLP syndrome
dibandingkan dengan ibu hamil yang sehat. 6
Penurunan fungsi limfosit T dan B, serta fungsi monosit, sebelum
diagnosis laboratorium HELLP syndrome terjadi pada 1-2 minggu kehamilan.
Kesalahan metabolisme oksidatif asam lemak dapat terjadi pada janin lahir dalam
konteks HELLP syndrome, dimungkinkan terjadinya mutasi pada Long-Chain 3-
hydroxyacyl-CoA Dehydrogenase (LCHAD). Mutasi pada gen yang menyebabkan
defisiensi LCHAD menghasilkan sebuah oksidasi mitokondria dari asam lemak
yang diperlukan untuk ketogenesis, setelah hati sumber glikogen telah habis. 6
Keterlibatan hati pada perempuan yang hamil lebih sering ketika janin
mengalami defisiensi LCHAD yang berat, mengingat transmisi autosomal resesif
diagnosis molekuler direkomendasikan untuk semua wanita hamil dengan HELLP
syndrome, bagi mereka dengan Acute Fatty Liver Of Pregnancy (AFLP), serta
pasangan dan anak-anaknya.6
Patogenesis keterlibatan hati pada HELLP syndrome sebelum diketahui
secara pasti. Rantai kompleks peristiwa dimulai di hati dengan terjadinya
intravascular fibrin deposition dengan terjadinya obstruksi, hipovolemia akibat
dari penurunan aliran darah hati pada pemeriksaan Doppler pasien preeklamsia
kemudian dikembangkan menjadi HELLP syndrome. Iskemia hati menyebabkan
infark hati, hematoma subkapsular dan perdarahan intraparenkim, yang dapat
mengakibatkan pecahnya hati.6
HELLP syndrome tidak harus dianggap sebagai varian dari DIC, bahkan
jika microangiopathic hemolytic anemia adalah karakteristik dari keduanya.
Perbedaan yang signifikan antara keduanya. Prothrombin time (PT),
Thromboplastin Time (TT) dan tingkat fibrinogen dalam serum adalah normal
pada HELLP syndrome, tetapi pada DIC terjadi perubahan.6
Evaluasi penanda lebih sensitif dari DIC adalah seperti pemeriksaan
antithrombin III, alpha 2-antiplasmin, plasminogens, fibrin monomer, D-dimer,
fibronectin, fibrinopeptida A, prekallikrein, mungkin lebih baik untuk dapat
membedakan DIC dari HELLP syndrome. Patologi yang terjadi pada hati pasien
dengan HELLP syndrome mirip dengan patologi hati pada pasien preeklamsia
yang dimanamenyebabkan terjadinya nekrosis fokal hepatosit, perdarahan
periportal dan deposit fibrin di sinusoid hati. Terdapatnya lemak dalam
macrovesicular hati berbeda dari AFLP. 6
Hematoma paling sering hadir di lobus kanan hati (75%). Pecahnya kapsul
hati merupakan komplikasi yangjarang terjadi dimana hal tersebut terkait dengan
hemoperitoneum. Hemolisis adalah salah satu karakteristik utama dari gejala
HELLP syndrome, dikarenakan terjadinya Microangiopathic Hemolytic Anemia
(MAHA).6
Fragmentasi sel darah merah disebabkan oleh tingginya kecepatan pasase
melalui endotelium yang rusak muncul untuk mewakili luasnya keterlibatan
pembuluh darah kecil dengan kerusakan intima, disfungsi endotelial, dan endapan
fibrin. Fragmentasi (schizocytes) atau kerutan sel darah merah dengan spicula
(bur cel) dalam apusan darah tepi mencerminkan proses hemolitik dan sangat
menunjukan perkembangan MAHA.6
Sel darah merah bentuk polikromatik terlihat pada apusan darah tepi dan
meningkatnya jumlah retikulosit mencerminkan kompensasi pelepasan sel darah
merah yang imatur ke dalam darah perifer. Penghancuran sel-sel darah merah oleh
hemolisis menyebabkan peningkatan level serum laktat dehidrogenase (LDH) dan
penurunan konsentrasi hemoglobin. Haemoglobinemia atau haemoglobiuria
adalah tanda maskrokopik yang dapat dikenali pada 10% wanita. 6
Hemoglobin bebas akan dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi
dalam limpa atau terikat dalam plasma oleh haptoglobin. Kompleks hemoglobin-
haptoglobin dihapus dengan cepat oleh hati, mengarah pada tingkat haptoglobin
yang rendah atau tidak terdeteksi dalam darah bahkan dengan hemolisis yang
berat. Konsentrasi haptoglobin yang rendah (<1 g/L-<0,4gr/L) dapat digunakan
untuk mendiagnosis LDH dan adanya bilirubin tidak terkonjugasi, tetapi
penampilan dari rendahnya atau tidak terdeteksinya konstrasi haptoglobulin
merupakan indikator yang lebih spesifik.6
Peningkatan enzim hati mencerminkan proses hemolisis serta keterlibatan
hati. Kontribusi substransial hemolisis dengan peningkatan kadar LDH,
sedangkan peningkatan Aspartate Aminotransferase (AST) dan Alanine
Transaminase (ALT) lebih disebabkan olehh cedera hati. Plasma glutation S-
transferase-a1 (α-GST atau GST-a1) dapat memberikan indikator yang lebih
sensitif untuk kerusakan hati akut dari pada AST dan ALT dan memungkinkan
pengenalan lebih awal. Pengukuran α-GST tidak tersedia secara luas dan
belumditempatkan dalam prosedur pemeriksaan rutin.6
Trombositopenia (trombosit (PLTs) <150.109/L) dalam kehamilan dapat
disebabkan oleh terjadinya Gestational Thrombocytopenia (GT) (59%), Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP) (11%), preeklamsia (10%) dan sindrom
HELLP (12%). Trombosit < 100.109/ L relatif jarangterjadi pada preeklampsia
dan GT, sering di ITP dan wajib pada HELLP syndrome. Penurunan jumlah
platelet pada HELLP syndrome dikarenakan pemakaiannya meningkat. Platelet
diaktivasi mengikuti kerukasan sel endotelvaskular sehingga trombosit meningkat
dengan umur yang lebih pendek.6
Biomarker Gestation weeks HELLP PE Function of markerPP13 8 – 14
24 – 37↓↑
↓↑
Development of fetal/maternal interface, immune regulation
PIGF 8 – 14Term
↓↓↓
↓↓
Angiogenic, prevent hypertension
VEGF 14 – 2132
n.e↑
↓↑↑
Angiogenic, prevent hypertension
sFlt1 10 – 17 n.e ↑ Inhibits VEGF and
25 – 40 ↑↑ ↑ PIGF, Anti-angiogenicsEndoglin 10 – 17
PretermTerm
n.e↑↑↑
↑↑↑
Inhibits TNF-β inhibits vasodilation, Anti-angiogenic
3= placental protein; PlGF = placental growth factor; sFlt1,sVEGFR-1; n.e = not examined; ↑ = higher than in pregnant controls
(p<0,05); ↑↑ = higher than ↑ (p<0,05);
Sumber : Albigaard, 2012
Sumber : Albigaard, 2012
F. GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang khas pada kuadran kanan atas perut atau nyeri
epigastrium, mual dan muntah. Rasa sakit perut bagian atas dapat berfluktuasi
seperti kolik. Pasien HELLP syndrome melaporkan riwayat malaise sampai 30-
60% wanita sakit kepala, sekitar 20% gejala visual. Wanita dengan HELLP
syndrome memiliki gejala tidak spesifik atau tanda-tanda preeklamsia atau
sindrom seperti gejala virus non-spesifik. HELLP syndrome ditandai dengan
eksaserbasi dan pemulihan selama beberapa hari. 8
Abildgaard dan Heimdal dalam jurnalnya tahun 2013, sekitar 90% dari
pasien datang dengan keluhan umum malaise, 65 % dengan keluhan nyeri
epigastrium, 30 % dengan keluhan mual dan muntah, 31 % dengan keluhan nyeri
kepala. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan HELLP syndrome mungkin normal,
namun nyeri tekan pada daerah kuadran kanan atas abdomen sekitar 90%, edema
bukan penanda utama karena pembengkakan sekitar 30% dari kehamilan normal,
hipertensi dan proteinuria mungkin tidak ada atau ringan.
Sign and Symptoms
Condition Frequency (%)
Hypertension 85
Proteinuria 87
Right upper quadrant or
epigastric pain
40-90
Nause and vomiting 29-84
Headaches 33-60
Visual changes 10-20
Mucosal bleeding 10
Jaundice 5
Sumber : Baha, 2005
G. DIAGNOSISKriteria diagnosis HELLP syndrome berdasarkan dari pemeriksaan
laboratorium dimana akan dimasukkan dalam klasifikasi Mississippi dan
Tennessee, bila dikombinasikan kedua klasifikasi ini maka klas 1 termasuk
kelompok HELLP syndrome komplit sedangkan klas 2 dan 3 merupakan HELLP
syndrome parsial 2.
Sitem Mississippi Sistem Tennessee
- Klas 1 Trombosit ≤50 K/mm3
- Klas 2 Trombosit >50-≤100
K/mm3
- Klas 3 Trombosit >100 - ≤150
K/mm3
Sindrom Komplit :
- Hemolisis (gambaran sel
abnormal)
- AST ≥70 IU/L
- Platet <100 K/mm3
- LDH ≥600 IU/L
- AST dan atau ALT ≥40 IU/L
- Hemolisis (gambaran sel
abnormal)
Sindrom Parsial:
Terdapat satu atau dua tanda diatas
- LDH ≥600 IU/L
Sumber : Haram K, 2005
H. DIAGNOSIS BANDING
HELLP syndrome pada pasien dapat menunjukkan tanda dan gejala yang
sangat bervariasi yang tidak bernilai diagnostik pada preeklampsi berat, akibatnya
sering terjadi salah diagnosis, diikuti dengan kesalahan pemberian obat dan
pembedahan.9
Diagnosis banding pasien sindrom HELLP meliputi9 :
1. Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan :
a. Benign trombosithopenia dalam kehamilan
b. Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP)
2. Penyakit infeksi dan inflamasi, tidak berhubungan dengan kehamilan
a. Hepatitis
b. Kolangitis
c. Kolesistitis
d. Gastritis
e. Ulkus gaster
f. Pankreatitis akut
g. Infeksi saluran kemih bagian atas
3. Trombositopenia
a. ITP
b. Defisiensi asam folat
c. SLE
Differential Diagnosis
- Acute fatty liver of pregnancy
- Acute pancreatitis
- Antiphospholipid syndrome
- Cholecystitis
- Disseminated herpes simplex
- Fulminant viral hepatitis
- Hemolytic uremic syndrome
- Hemorrhagic or septic shock
- Immune thrombocytopenia purpura
- Stroke
- Systemic lupus erythematosus
- Thrombotic thrombocytopenic purpura
Sumber : Witlin, 1999
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis dini HELLP syndrome didasarkan pada deteksi hemolisis, tes
disfungsi hati, dan disfungsi ginjal. Hemolisis dibuktikan dengan peningkatan
laktat dehidrogenase (LDH) tingkat > 600 IU / L dan penurunan nilai haptoglobin
serum. HELLP syndrome dapat dideteksi sebelum peningkatan serum bilirubin tak
terkonjugasi tingkat dan penurunan nilai hemoglobin. Glutathione transferase dan
glutathione S transferase merupakan penanda awal hemolisis dan kerusakan hati. 8
Waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT)
normal dalam tahap awal, namun tingkat produk fibrin degradasi, D-dimer, dan
kompleks trombin-antitrombin meningkat, menjadi penanda fibrinolisis sekunder
dan agregasi platelet. Trombositopenia adalah penyebab utama dan awal dari
perubahan koagulasi pada HELLP syndrome. Dua klasifikasi untuk HELLP
syndromebiasanya digunakan. 8
Klasifikasi Tennessee sistem didasarkan pada penilaian parameter berikut:
AST> 70 UI / L, LDH> 600 UI / L, trombosit <100.000 / mm3, dengan demikian
ada dua bentuk: lengkap (semua elemen yang ada) dan HELLP syndromeparsial
(satu atau dua elemen yang ada). Klasifikasi Mississippi bergantung pada jumlah
trombosit: kelas I (<50.000 / mm3), kelas II (50,000- 100.000 / mm3) dan kelas
III (100,000- 150.000 / mm3). Pencitraan hati penting untuk evaluasi subkapsular
atau perdarahan intraparenkim dan pecah hati. 8
Pada wanita hamil, USG dan MRI lebih disukai karena tidak adanya risiko
radiasi pengion. CT scan adalah metode pilihan pada periode postpartum. Bukti
Ultrasonogram Transabdominal Hematoma Intrahepatik sebagai struktur
hipoekoik. CT scan atau MRI dapat mendeteksi hemoperitoneum, hematoma
intrahepatik, dan persatuan yang tidak teratur antara parenkim hati normal dan
hematoma intrahepatik sesuai dengan bagian kapsul yang pecah.8
J. TATALAKSANA2,5
1. Diagnosis dini sangat penting mengingat banyaknya penyakit yang mirip
dengan HELLP syndrome.
2. Pengobatan HELLP syndrome juga harus memperhatikan cara-cara perawatan
dan pengobatan pada preeklamsia dan eklampsia.
3. Pemberian cairan intravena harus sangat hati-hati karena sudah terjadi
vasospasme dan kerusakan sel endotel.
4. Bila hendaknya dilakukan sectio caesarea dan bila trombosit < 50.000/cc,
maka perlu diberikan transfusi trombosit. Bila trombosit < 40.000/cc, dan akan
dilakukan sectio caesarea maka perlu diberi transfusi darah segar.
5. Dapat pula diberikan “plasma exchange” dengan “fresh frozen plasma”dengan
tujuan menghilangkan sisa-sisa hemolisis mikroangiopati.
6. Pemberian double strength dexamethasone diberikan 10 mg IV tiap 12 jam
segera setelah diagnosis HELLP syndrome ditegakkan.
Kegunaan pemberiannya yaitu untuk meningkatkan pematangan paru pada
kehamilan preterm dan dapat mempercepat perbaikan gejala klinis dan
laboratoris.
7. Pada HELLP syndrome post partum diberikan dexamethasone 10 mg IV setiap
12 jam disusul pemberian 5 mg dexamethasone 2 kali dalam selang waktu
12 jam.
8. Perbaikan gejala klinik setelah pemberian dexamethasone dapat diketahui
dengan :
- Meningkatnya produksi urin
- Meningkatnya trombosit
- Menurunnya tekanan darah
- Menurunnya kadar LDH dan AST
9. Bila terjadi ruptur hepar, sebaiknya segera dilakukan pembedahan lobektomi.
10. Sikap terhadap kehamilan pada HELLP syndrome, lahirkan bayi tanpa
memandang usia kehamilan.
Cesarean delivery : Indications and management
Indications for cesarean Managemen during cesarean Nonreassuring fetal status General anesthesia for platelet count
<75.000/mm3
Abnormal fetal presentation Transfuse 6 units of platelets if count <40.000/mm3
<30 weeks gestation and bishop score <5
Insert subfascial drain
<32 weeks gestation with intrauterine growth restriction or oligohydramnios and bishop score <5
Secondary skin closure or leave subcutaneous drain
Known subscapular liver hematoma Obeserve for bleeding from upper abdomen prior to closure
Suspected abruptio placentaeSumber : Baha, 2005
EGA <32 weeks EGA 32 to 34 weeks EGA >34 weeks
Administer a corticosteroid
Administer a corticosteroid
Sumber : Maureen, 1999
K. KOMPLIKASI13
Complication Frequency (%)Death 1Adult respiratory distress syndrome 1Laryngeal edema 1-2Liver failure or hemorhage 1-2Acute renal failure 5-8
Manage the patient based on the clinical
response during a period of observation
Is the patient eligible for conservative
managemenent ?
DeliverNo
Yes
Patient’s condotion worsens
Patient’s condition is
stable
Counsel the patient about the potential benefit of continuingthe pregnancy for two more weeks to allow more time for fetal lungs to
matureDeliver Monitor the
patient in a tertiary care
facility Transfer the patient to a tertiary care facility that has a neonatal
intensive care unit
Patient’s condition wornes
Patient’s condition is
stable
Deliver Monitor the patient in a tertiary care
facility
Pulmonary edema 6-8Pleural effusions 6-10Abruptio placentae 10-15Disseminated intravascular coagulopathy
10-15
Marked ascites 10-15Sumber : Baha, 2005
L. PROGNOSISPrognosis kehamilan dengan komplikasi HELLP syndrome tergantung
pada diagnosis dini dan pendekatan terapi awal. Kematian perinatal infantil sekitar
70% disebabkan oleh pelepasan prematur pada plasenta, asfiksia intrauterin,
prematur, 60% dari janin mati intrauterinely, 30% menunjukkan retardasi
pertumbuhan intrauterin, dan 25% trombositopenia. Kematian ibu bervariasi
antara 1% sampai 24% dan disebabkan oleh gangguan koagulasi, komplikasi
hemoragik, kardiopulmonari, sistem saraf pusat, hati dan gangguan pencernaan.6
Keadaan kritis pasien akan membaik setelah induksi persalinan. Konseling
pasien mengenai risiko kekambuhan HELLP syndrome untuk kehamilan
berikutnya adalah wajib, meskipun risiko lebih tinggi untuk mengembangkan
preeklamsia (43%) atau komplikasi lain pada kehamilan baru. Pasien dengan
bentuk atipikal preeklamsia atau HELLP syndrome harus diselidiki untuk antibodi
antifosfolipid. Pengakuan awal HELLP syndrome dan inisiasi terapi awal yang
diperlukan untuk memastikan evolusi menguntungkan ibu dan janin.6
BAB III
PENUTUP
HELLP ( Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelets Count )
syndrome merupakan suatu variasi dari preeklamsi berat yang disertai
trombositopenia, hemolisis dan gangguan fungsi hepar. Faktor risiko HELLP
syndrome berbeda dengan preeklamsi, pasien HELLP syndrome secara bermakna
lebih tua (rata-rata usia 25 tahun) dibandingkan pasien preeklamsia dan eklamsia
tanpa HELLP syndrome.
Gambaran klinis HELLP syndrome bervariasi, oleh sebab itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis HELLP syndrome. Pasien-pasien
dengan faktor risiko diharapkan melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC) secara
teratur. Diagnosis dini sangat penting mengingat penyakit yang mirip dengan
HELLP syndrome. Pengobatan HELLP syndrome juga harus memperhatikan cara-
cara perawatan dan pengobatan pada preeklamsia dan eklamsia
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S. Buku Ajar Ilmu Kebidanan. FK-UI. 2009 : 530-602.2. Baha, M., Sibai, MD., A Practical plan to detect and manage HELLP
Syndrome.OBG Management. Aptril. 2005.3. SM Pokharel, SK Chattopadhyay, R Jaiswal and P Shakya. 2011. HELLP
Syndrome - a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med Coll J . 260-263.
4. Cunningham, FG et all. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams Obstetrics, 21th ed. Prentice Hall InternationalInc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 653-694
5. Bailis A, Witter F. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In: The Jhons HopkinsManual of Gynecology and Obstetrics, 3 rd Ed. 2007
6. Dan Mihu, Nicolae Costin, Carmen Mihaela, Andrada Seicean, Rãzvan Ciortea. 2010. HELLP Syndrome – a Multisystemic Disorder. J Gastrointestin Liver Dis. 419-24.
7. Kjell Haram, Einar Svendsen, and Ulrich Abildgaard. 2010. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. BMC Pregnancy and Childbirth. 9:8
8. SM Pokharel, SK Chattopadhyay, R Jaiswal and P Shakya. 2011. HELLP Syndrome - a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med Coll J . 260-263.
9. Sofoewan S. Pregnancy Outcome of Women with Severe Preeclampsia With and Without HELLP Syndrome. Dalam : AUFOG Accredited Ultrasound and Workshop. Bandung. 2001.
10. Abilgaard Ulrich dan Heimdal Ketil. Pathogenesis of The Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count (HELLP): a Review. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 116 (2013) 117-123
11. Sziller., Istvan MD., Hupuczi., Petronella MD. Fas (TNFRSF6) Gene Polymorphism in Pregnant Women with Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets and in Their Neonates: Obstetrics and Gynecology, Maret 2006 – Volume 107 – Issue 3 – pp 582 – 587.
12. Witlin A. G., Baha M., Sibai MD. Diagnosis and Management of Women with Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count (HELLP) Syndrome: Hospital Physician. Februari 1999. Pp. 40-45, 49
13. Maureen O.P. HELLP Syndrome : Recognition and Perinatal Management : Am Fam Physician, september 1999, 1;60(3):829-836
top related