rca 2016 training

ROOT CAUSE ANALYSIS

Herkutanto

HerkutantoGURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

Doktor (S3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia

Grad. Dip. Forens.Med. - Monash University, Australia

Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas Hukum

Master of Laws (LL.M) La Trobe University, Australia School of Law

Pendidikan dibidang Hukum

Pendidikan dibidang Kedokteran

Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015

Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019

Aktifitas dibidang Keprofesian

Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital,

Melbourne, Australia

Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria,

Australia

ASESMEN RISIKO

Analisis Risiko

Penilaian Risiko

Pengendalian Risiko

• Risk Grading Matrix

• Root Cause Analysis (RCA)

• Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

• HVA

• Merengking risiko

• Memprioritaskan risiko

• Cost Benefit Analysis

• Mengambil Keputusan

• Eliminasi• Substitusi• Pengendalian

teknis• Pengendalian

Administratif

SIKLUS MANAJEMEN RISIKO

Identifikasi Risiko

• Laporan Insiden

• Komplain & Litigasi

• Risk Profiling• Survey• Peran Staff

TUJUAN AKTIFITAS pemahaman

konsep dasar Root Cause Analysis

Mengenal instrumen2

Patient Safety

Identifikasi risiko

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

Investigasi & Analisis risiko

Evaluasi risiko

48 jam

Transfer risiko

Kontrol :Mitigasi / Reduksi

risiko

Incident / Accident / Screening

Ya

Tidak Kelola risiko

or

Hindari risiko DECISION ?

Eliminasi risiko

Grading risiko

INSTRUMEN AKREDITASIVALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA  luwi 1 sept 2014 6

Luwiharsih, 2016

ROOT CAUSE ANALYSYSAnalisis Akar Masalah Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN

RCA

Bahan dan Cara

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya

Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

SUBSTANSI LAPORAN RCA

Uraian tentang Didapat dengan

teknik

5 Upaya Penanggulangan Risiko

Hazard – Barier – Target Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan

2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

What Is Root Cause Analysis?

• root cause analysis: a process for identifying the basic or causal factor(s)underlying variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event.

• sentinel event: unexpected occurrence involving death or serious physical or psychological injury or the risk thereof.

Purpose

Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING ….. !!

NOT to find out who must be blame

KAPAN MEMULAI RCA ?

• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT– Didasarkan pada laporan insiden– Didasarkan pada Risk Matrix Grading

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI1 Insignificant Tidak ada cedera2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reguler dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinyaSetiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas / beratKehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

Frekuensi/Likelihood

Potential Concequences

Insignificant1

Minor2

Moderate3

Major4

Catastropic5

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1Low Low Moderate High Extreme

Risk Grading Matrix

Dapat teratasi dengan

perbaikan prosedur

Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk mengendalikan

risiko tersebut

Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer

senior

Review terinci dan & tindakan segera perlu

dilakukan pada tingkat Direksi

REFERENSI

21 STEPS of RCA 1: Organize a Team2: Define the Problem3: Study the Problem4: Determine What Happened5: Identify Contributing Process Factors6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes

8: Design and Implement Immediate Changes

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

10: Prune the List of Root Causes11: Confirm Root Causes and Consider

Their Interrelationships

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

13: Formulate Improvement Actions14: Evaluate Proposed Improvement Actions

15: Design Improvements

16: Ensure Acceptability of the Action Plan

17: Implement the Improvement Plan

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts

20: Take Additional Action

21: Communicate the ResultsJoint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

1: Organize a Team

1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened

2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes

3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

13: Formulate Improvement Actions14: Evaluate Proposed Improvement Actions15: Design Improvements

6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan

17: Implement the Improvement Plan

7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts20: Take Additional Action21: Communicate the Results

21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

1: Organize a Team Bentuk Tim ( anggota tim kurang dari 10 )

2: Define the Problem Rumuskan masalah ( rainstorming, multivoting, FMEA )

1INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Tersusunnya Tim RCA• Terrumuskannya masalah sesuai laporan

insiden• Pemahaman awal atas masalah untuk

persiapan pencarian fakta dilapangan

Team Composition

• Telah memahami teknik RCA• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya

kemudian

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Perumusan masalah yang lengkap1. WHAT

what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi

merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect )

primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa

dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )

Cont…..

2. WHENmerupakan waktu relatif dari primary effectdapat merupakan waktu dalam suatu hari atau

suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )

3. WHERElokasi relatif dari primary effectdapat merupakan koordinat dalam sebuah peta

atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis )

Cont…

Perumusan masalah yang lengkap

4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui

RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS.

Perumusan masalah yang lengkap

Praktek Problem solving yang sering dilakukan

1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera2. Kebutuhan untuk mem”blame”3. Mitos keliru tentang “akar masalah”4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam

Cont…..

KAJI MASALAH

• Pengumpulan Data– Fokus pada upaya pengumpulan data– Mengkaji Rumusan Masalah– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah

dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat

dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera3. Dokumentasikan bukti2

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

3: Study the Problem Pelajari Masalah (Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram ) 4: Determine What Happened Tentukan apa yang terjadi (Flow chart, timeline) 5: Identify Contributing Process Factors Identifikasi faktor penyebab

(Control chart, tree analysis, FMEA )

2INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen

• Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta2 dilapangan

KONSEP “PERISTIWA / EVENT”

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES• Unsur waktu• Unsur tempat

KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN

• Proses Identifikasi Pasien• Jenjeang para Staf RS• Orientasi dan pelatihan staf• Penilaian Kemampuan /

Pelatihan • Supervisi Staf• Komunikasi antrar staf

• Ketersediaan Informasi• Kecukupan dukungan

teknologi• Pengelolaan /

pemeliharaan peralatan• Lingkungan Fisik• Pengendalian Farmasi:

penyimpanan & akses• Pelabelan Obat2 pasien

STRATEGY OF PROBING

WHAT

WHY

WHEN

WHO

HOW

Why notWhat if …

Why that timeWho can proof

Why himHow could he ….

What elseWhat if …

How muchHow long

STORYTELLING 1

• Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling)

• laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan– Manusia (who)– Benda (what)– Kerangka waktu linier (when)– Tempat (where)

• Contoh: Incident report

STORYTELLING 2

• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu – “urutan kejadian” – dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan

belum tentu benar• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada

suatu konsekensi tertentu (dengan statement2 yang tersirat)

Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier

Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical event)

Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti cabang sebab akibat

Menggunakan inferensi untuk mengkomunikasikan suatu interpretasi

Masalah dapat diketahui dari hubungan kausal yang dirasakan

IncidentKTD

PEMETAAN KEJADIAN

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT

PROBLEM6. Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors) Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. ( Kembangkan indikator )

8: Design and Implement Immediate Changes Desain dan implementasikan perubahan sementara ( Gantt chart )

3INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical evfent)

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARYEFFECT

Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya

• Penting untuk menentukan arah investigasi• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat

berbeda untuk setiap orang)• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2• Dalam setting RCA:

– PE disebut sebagai “Critical Event”– Lambang:

• Dalam setting klinis: – PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

CRITICAL

EVENT

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

IncidentKTDKENYATAANNYA

SEHARUSNYA

PERBEDAANGAP

PE

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja

sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan

proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /

event• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

TETAPKAN AKAR MASALAH

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes Identifikasi sistem mana yang

terlibat (akar penyebab) Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis

pohon), barrier analysis

10: Prune the List of Root Causes Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab 11: Confirm Root

Causes and Consider Their Interrelationships Pastikan/konfirmasikan akar penyebab

4INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah

Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI

Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :a. Primary effectb. Aksi :– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama

sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan– sesuatu dalam keadaan pasif

Kondisi Majemuk

• Aksi :penyebab yang mudah dilihat karena adanya

“gerakan”• Kondisi :

penyebab yang diluar pengetahuan kitadapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat

( lihat gambar )• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak

sehingga tidak sesuai dengan realita• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh

karena harus sesuai dengan interest investigator

4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect

2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi

3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2 “disebabkan oleh”

4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2 (evidences)

PRIMARYEFFECT

Disebabkanoleh

Penyebab yang bersifatA K S I

Penyebab yang bersifatK O N D I S I

bukti2

Waktu & tempat

bukti2

Waktu & tempat

KASURTERBAKAR

Disebabkan oleh

Korek api Dipantik

Penyebab Ganda

Sumber Letikan Api

Bahan Mudah

Terbakar

Oksigen Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

Disebabkan oleh

Sebab /Akibat

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab /Akibat

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Disebabkan oleh

Sebab /Akibat

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Sebab /Akibat

Disebabkan oleh Disebab

kan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

Disebabkan oleh

PRIMARYEFFECT

Contributory Factors to Suicide

57

Wha

t co

uld

hap

pen?

DIAGRAM TULANG IKAN

• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya– Hubungan kausal tidak linier– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi

• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies Cari dan identifikasi strategi

pengurangan risiko FMEA

13: Formulate Improvement Actions Formulasikan tindakan perbaikan

Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)

14: Evaluate Proposed Improvement Actions Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

5INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar masalah tidak terjadi

Hazard, Barrier, Target Analysis

Barrier

Dog Child

Hazard Target

HighFence

BARRIER

• Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang

kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:1. Penghalang Fisik2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan manusia4. Penghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG/

KAPAN DIGUNAKAN BARRIER ANALYSIS

• STAND ALONE• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH

DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA– Akar penyebab = HAZARD

• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)– Skala 1: paling tidak efektif– Skala 6: paling efektif

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN DIPASANG

Barrier

Dog Child

Hazard Target

1. …2. …3. …

ACCIDENT

HAZARD TARGET

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Barrier

Dog Child

Hazard Target

1. …2. …3. …

ROOT CAUSE

USULAN UPAYAPENCEGAHAN

CRITICAL EVENTPRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Barrier

Dog Child

Hazard Target

1. …2. …3. …

ROOT CAUSEUSULAN UPAYAPENCEGAHAN

CRITICAL EVENTPRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING

No. BARRIER(penghalang agar risiko tidak terjadi)

RATING (1-6)

1 Anjing diikat 2-3

2 Anjing di berangus 1

3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2

4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3

5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)Target: Anak Kecil

Rating: angka 1 – Paling tidak efektifangka 6 – Paling efektif

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

15: Design Improvements Desain perbaikan Gantt chart

16: Ensure Acceptability of the Action Plan Pastikan

rencana diterima

6INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memilih upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk menanggulangi risiko

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN

RISIKO 17: Implement the Improvement Plan

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success

19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts

20: Take Additional Action

21: Communicate the Results

17.Terapkan rencana perbaikan ( PDCA, critical path )

18. Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya

19 .Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram

20. Lakukan tindakan tambahan

21 . Komunikasikan hasilnya

7INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Penerapan hasil uji coba lapangan• Monitor dan evaluasi

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

• Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

• Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

• Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

• Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

79HERKUTANTO

PENYUSUNAN LAPORAN AWALROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN AKTIFITAS

Pemahaman konsep dasar Root Cause Analysis

Penyusunan Laporan RCA menggunakan

instrumen2 Patient Safety

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian

3 Critical Event / Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

5 Penanggulangan Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA

Uraian tentang Didapat dengan

teknik

5 Upaya Penanggulangan Risiko

Hazard – Barier – Target Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan

2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah Incident Report

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Bahan dan Cara

Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis

LAPORAN HASIL RCA

Kasus 1:Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK

1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut

2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut

3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut

4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut

5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut

6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut