rangka status

FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTRAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BAYU KARTA

Nama Mahasiswa : Ricky Johnatan TandaTangan:

NIM : 11-2013-275

Dokter Pembimbing : dr. Tri Budiyono Sp.S TandaTangan:

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Rahman

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : laki - laki

Status Perkawinan : menikah

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Dikirim oleh :

No. RM :

Dirawat diruang : ICU

Tanggal masuk :

Tanggal Keluar : 27 Mei 2014

Paisen datang ke RS :

Tak bias jalan

Dibawa oleh keluarga

Daftar Masalah

II. SUBJEKTIF

Anamnesis

1. Keluhan utama :

Sesak sejak 3 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

sesak sejak 3 hari SMRS

tekanan darah : 170/132 mmHg, nadi : 84, suhu : 30˚C, nafas : 40 kali/menit

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak diketahui

5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Tidak diketahui

III. OBJEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

Kepala :

Leher :

Dada :

Jantung :

Paru :

Perut :

Alat kelamin :

2. Status Psikitus

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis

A. Kepala

Bentuk : normocephaly

Nyeri Tekan : ti

Simetris :

Pulsasi :

B. Leher

Sikap :

Pergerakan :

Kaku Kuduk :

C. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : negatif

Kernig : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

D. Urat Syaraf Kepala

o N I Kanan Kiri

Subjektif

Dengan Bahan

o N II Kanan Kiri

Tajam Penglihatan

Lapangan penglihatan

Melihat Warna

Fundus Okuli

o N III Kanan Kiri

Sela Mata

Pergerakan bulbus

Strabismus

Nystagmus

Exopthalmus

Pupil Besar

Bentuk

Refleks terhadap sinar

Refleks konversi

Refleks konsnsuil

Melihat kembar

o N IV Kanan Kiri

Pergerakan mata

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus

Melihat kembar

o N V Kanan Kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Refleks kornea

Sensibilitas

o N VI Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral

Sikap bulbus

Melihat kembar

o N VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Perasaan lidah bagian muka

o N VIII Kanan Kiri

Detik arloji

Suara berisik

Weber

Rinne

Shwabach

o NIX Kanan Kiri

Perasaan bagian lidah belakang

Sensibilitas

Pharynx

o N X Kanan Kiri

Arcus pharynx

Bicara

Menelan

Nadi

o N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

o N XII Kanan Kiri

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

E. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan

Motorik

Respirasi :

Duduk :

Bentuk Collumna Vertebralis :

Pergerakan Collumna Vertebralis :

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Lokalisasi

Refleks

Refleks kulit perut atas :

Refleks kulit perut bawah :

Refleks kulit perut tengah :

Refleks kremaster :

b. Anggota Gerak Atas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Atrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Lokalis

Refleks Kanan Kiri

Bisceps

Trisceps

Tromnner-Hoffman

c. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Atrofi

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Lokalis

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella

Refleks Achilles

F. Refleks Patologis

Babinski :

Chaddock :

Openheim :

Gordon :

Schaeffer :

G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan

Dismetria : tidak dilakukan

Nistagmus test : tidak dilakukan

H. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

I. Alat vegetative

Miksi : normal

Defekasi : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Rontgen

3. CT Scan

V. RINGKASAN

Subjektif :

Objektif :

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik :

Diagnosis Topik :

Diagnosis Etiologik :

VII. RENCANA AWAL

Masalah :

Assesment :

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam :

Ad Functionam :

Ad Sanationam :

Follow Up