print lapkas kas
Post on 14-Feb-2016
16 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS ORANG SAKIT
I. ANAMNESE PRIBADI
Nama : Mr. R
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Huta 1 pancur kel. Bayu bagasan
Tanggal masuk : 19 september 2015
Tanggal keluar : 24 september 2015
II. ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Muntah hitam
Telaah :
Muntah hitam dialami sejak 2 hari ini ,frekuensi 2x per hari,isi apa yang dimakan
dan diminum bercampur darah. Riwayat muntah darah sebelumnya (-). BAB hitam
tidak dijumpai.
nyeri ulu hati dijumpai dialami sejak 2 bulan ini.
Penurunan nafsu makan dijumpai, penurunan BB tidak jelas. batuk tidak
dijumpai, sesak tidak dijumpai. BAK (+) normal, BAB (+) normal.
riwayat penggunaan obat NSAID (dalam jangka waktu panjang) dan minum
jamu jamuan tidak dijumpai.
.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi tidak ada, DM tidak ada, Penyakit kronik lainnya tidak ada.
Riwayat Pengobatan Oral
Tidak jelas.
ANAMNESIS ORGAN
Jantung : Sesak napas (-), angina pectoris (-), lain – lain (-)
Saluran pernapasan : Batuk (-), dahak (-), lain – lain (-)
Saluran pencernaan : Nafsu makan (↓), keluhan menelan (-),
keluhan perut (+), penurunan BB (tidak jelas), keluhan
defekasi (-)
Saluran urogenital : Sakit b.a.k (-), mengandung batu (-), haid (-),
b.a.k tersendat (-), keadaan urin kuning jernih
Sendi dan tulang : Sakit pinggang (-), kel.persendian (-),
keterbatasan gerak (-)
Endokrin : Haus/ polidipsi (-), poliuri (-), polifagi (-)
Saraf pusat : Sakit kepala (+), hoyong (-), lain – lain (-)
Darah dan Pembuluh darah : Pucat (+), ptechie (-), perdarahan (-)
Sirkulasi perifer : Claudicatio intermitten (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga OS tidak ada yang mengalami keluhan seperti OS.
III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
S TATUS PRESENS
Sensorium : Compos mentis
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/i, reg, t/v cukup
Pernapasan : 23 x/i
Suhu : 37,4 oC
Anemis : (+)
Ikterus : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Pancaran wajah: tampak
sakit sedang
Sikap paksa : (-)
Ref. Fisiologis : (+)
Ref. Patologis : (-)
Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+), sklera
ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor Ө 3 mm
Telinga Dalam batas normal
Hidung PCH (-), deviasi septum (-), sekret (-).
Mulut POC (-), Atrofi papil (-)
Leher TVJ R-2 cmH2O, trakhea medial, pembesaran KGB (-),
pembesaran struma (-)
Thoraks Depan Inspeksi : Normal fusiformis, thoraco abdominal, napas
tertinggal (-), spidernevi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
SF kanan = SF kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru.
Batas paru hati: R ICS-V, A ICS-VI
Peranjakan : 2cm
Batas atas jantung : ICS-III
Batas kiri jantung : ICS-V Linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS IV Linea sternalis dextra
Auskultasi : SP : bronkial; ST: ronkhi basah di lapangan
paru atas kanan dan kiri
Jantung: HR: 87x/i, regular, desah (-); M1 >
M2; P2 > P1; A2 > A1; A2 > P2
Thoraks Belakang Inspeksi : Normal fusiformis
Palpasi : SF kanan = SF kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen Inspeksi : Simetris tidak membesar
Palpasi : Soepel, H/L/R tak teraba, nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani, pekak hati (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Pinggang Tapping pain (-)/(-)
Inguinal Pembesaran KGB (-)/(-)
Genitalia Laki-laki, Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Sup Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Ekstremitas Inf Edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)
Pemeriksaan Laboratorium 20 september 2015
Darah Rutin Hb: 6,9 gr%, Leukosit: 7.400/mm3, Ht: 20,3 %,
Trombosit: 246.000/μL, Limfosit: 9 x 103/mm3,
Neutrofil: 10,5 x 103/mm3.
Urinalisa Warna: kuning jernih.
Tinja TDP
RESUME Muntah hitam dialami sejak 2 hari
ini ,frekuensi 2x per hari,isi apa yang
dimakan dan diminum bercampur darah.
Riwayat muntah darah sebelumnya (-).
BAB hitam tidak dijumpai.
nyeri ulu hati dijumpai dialami sejak 2
bulan ini. Penurunan nafsu makan
dijumpai, penurunan BB tidak jelas. batuk
tidak dijumpai, sesak tidak dijumpai. BAK
(+) normal, BAB (+) normal.
riwayat penggunaan obat NSAID (dalam
jangka waktu panjang) dan minum jamu
jamuan tidak dijumpai.
- RPT : Hipertensi tidak ada, DM tidak ada, Penyakit kronik lainnya tidak ada
- RPO : tidak jelasDIAGNOSA
BANDING
- PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna
- PSMBB + anemia ec. Perdarahan saluran cerna DIAGNOSA
SEMENTARA
PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna
TERAPI Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/i- Tranfusi 1 kolf PRC (pack red cell)
Medikamentosa:- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam- Inj. Novalgin 500mg/8 jam- Lanzoprazole 2 x 30mg- Antasida syr 3x1 cth
Anjuran Endoskopi
Follow Up Ruangan tgl 19 september 2015
S Muntah darah dijumpai, demam dijumpai, nyeri ulu hati
dijumpai, sakit kepala dijumpai.
O Sens: Compos Mentis, TD :120/80 mmHg, N : 97 x/menit,
reguler, t/v: kuat, RR: 23 x/mnt, Temp: 38ºC
PD sama seperti sebelumnya
A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/i
- Tranfusi 1 kolf PRC (pack red cell)
Medikamentosa:- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam- Inj. Novalgin 500mg/8 jam- Lanzoprazole 2 x 30mg
Antasida syr 3x1 cth
Follow Up Ruangan tgl 20-21 september 2015
S Muntah darah dijumpai, darah lebih sedikit dari hari 1,
demam tidak dijumpai, nyeri ulu hati dijumpai
O Sens: Compos Mentis, TD:120/70 mmHg, N: 84 x/menit,
reguler, t/v: cukup, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,7ºC
PD sama seperti sebelumnya
A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MB Tindakan Supportif: - IVFD RL 30 gtt/iMedikamentosa:- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam- Lanzoprazole 2x30mg- Antasida syr 3x1 cth
Follow Up Ruangan tgl 22-23 september 2015
S Muntah tidak dijumpai, demam tidak dijumpai, nyeri ulu hati
dijumpai.
O Sens: Compos Mentis, TD:110/80 mmHg, N: 84 x/menit,
reguler, t/v: cukup, RR: 22 x/mnt, Temp: 36,5 ºC
PD sama seperti sebelumnya
A PSMBA ec. Tukak gaster dd gastritis erosiva + anemia ec. Perdarahan saluran cerna
P Aktivitas : Tirah baring Diet : MBTindakan Supportif:
Medikamentosa:- Lanzoprazole 2x30mg
Pada tanggal 24 september 2015 PBJ
top related