prinsip dokkep
Post on 16-Feb-2016
286 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI KPERAWATAN
ByVIVIN
Pengertian Prinsip Suatu hal yang diyakini, yang
mendasari sesuatu hal tersebut dan sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi Suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan dan merupakan alur pikir bagi seorang perawat yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
Aspek – Aspek Keakuratan DataBrevity
Adalah ringkas, dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata – kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi. ( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatan yang
ringkas dan mengenai inti
masalah :
Catatan dokumentasi akan
mudah di pahami
Tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.
BREVITY
Adalah kejelasan, dalam melakukan mendokumentasikan proses keperawatan perawat harus mencatatnya dengan lengkap, apa yang dilakukan, jam berapa, tanggal berapa, nama dan tanda tangan.
CLARITY
Misal
Tanggal 17 – 10 – 2011 jam 11.00 WIB.Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit Nama dan TTD (Jelas/clarity) Tanggal 17 – 10 – 2011 Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit TTD(Tidak Jelas/Tidak Clarity)
LegidibilityDalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal :Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, serta tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Kalau ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
AccuracySesuai dengan data yang ada pada klien. Saat kita memasukan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data :IdentitasLaboratorium, dan Radiologi Aspek yang sangat vital dan tidak boleh
salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
lanjutan
Hal – Hal Yang Pokok Dalam Prinsip – Prinsip Dokumentasi
Harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
Catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya (bila memungkinkan)
Data pasien harus objektif, bukan penafsiran perawat.
Bila adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru didokumentasikan dengan baik
lanjutan
Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
Pastikan kebenaran setiap data – data yang akan dicatat
Data harus ditulis dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus.
Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
lanjutan
Cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir
Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
lanjutan
Situasi yang memberikan kecendrungan pada
tuntunan pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar
Pemberhentian obat oleh perawat
Tidak melakukan teknik antiseptik yang diharuskan
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan
Kelalaian tugas
Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
Kewajiban moral dan apabila pasien tidak bersedia dilakukan tindakan informed concent.
Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
Lanjutan
ANY QUESTION ??????
top related