preskes lgp dr.dewi sp bp
Post on 03-Jan-2016
39 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 3 BULAN DENGAN LABIO GNATO
PALATOSCHISIS UNILATERAL COMPLETE DEXTRA
Oleh :
Yoni Frista Vendarani (G0008039)
Anisa Charismawati (G0006179)
Hardiyanti Ari Wiranita (G0007081)
Pradana Nur Oviyanti (G0007128)
Pembimbing :
dr. Dewi Haryanti Kurniasih, Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
STATUS PENDERITA
I.IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. I
Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tunggulsari RT 14/4 Sukabumi Cepogo Boyolali
Tanggal masuk : 27 April 2012
Tanggal Pemeriksaan : 1 Mei 2012
No. CM : 01 12 51 07
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Bibir sumbing
B. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesa pada ibu pasien)
Pasien datang ke RSDM atas rujukan dari dokter spesialis anak RSPA
Boyolali dengan diagnosis labio palatoschisis dan akan dilakukan operasi.
Selama ini jika menangis suara pasien terdengar sengau. Pasien tidak
pernah muntah ketika diberi ASI maupun susu formula, pasien juga tidak
memiliki gangguan menghisap, pasien biasa menggunakan dot, tidak
pernah tersedak ketika minum. BAK dan BAB tidak ada masalah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Mondok : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sakit serupa : disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal
2
E. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
Batuk : (+) usia 2 bulan Malaria : Disangkal
Bronkitis : Disangkal Polio : Disangkal
Pneumonia : Disangkal Demam typoid : Disangkal
Morbili : Disangkal Diare : Disangkal
Pertusis : Disangkal Kejang Demam : Disangkal
Meningitis : Disangkal Malaria : Disangkal
F. Riwayat Imunisasi
Jenis I II III IV
BCG 1 bulan - - -
DPT - - - -
Pertusis - - - -
Tetanus - - - -
POLIO 5 hari - - -
HEPATTIS B 5 hari - - -
CAMPAK - - - -
Kesan: Imunisasi lengkap menurut KMS sesuai umur dan waktu
pemberian
G. Keadaan Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Sekitar rumah : baik
H. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Usia ibu saat mengandung : 33 tahun
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : TM I : 1x
TM II : 1x
TM III : 2x
Keluhan selama kehamilan :
3
(+) perdarahan saat usia kehamilan 4 bulan
Ibu tidak pernah mengalami abortus.
Obat yang diminum selama kehamilan :
- Vitamin dan obat tambah darah
- Tidak pernah minum jamu dan obat- obatan dari luar.
I. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan desa dengan berat badan lahir 3500 gram dan
panjang 48 cm, lahir normal, langsung menangis kuat sengau, usia
kehamilan 9 bulan. Saat lahir didapatkan cacat berupa bibir sumbing
sebelah kanan.
J. Riwayat Post Natal
Kontrol ke Puskesmas setelah kelahiran, saat imunisasi, atau anak
sakit.
K. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu penderita mengikuti program Keluarga Berencana sistem suntik 3
bulan sekali. Sikap dan kepercayaan baik.
L. Pohon Keluarga
I
II
III
An. I, 3 bulan
4
Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kakak pertama penderita
sekarang berusia 6 tahun, kakak kedua berusia 3 tahun. Tidak ada anak
yang meninggal. Riwayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal
tidak ada. Ayah dan Ibu menikah satu kali. Tidak ada riwayat sakit
serupa dalam keluarga.
M. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Mulai senyum : 1 bulan
Mulai miring : 2 bulan
Mulai tengkurap : 2,5 bulan
Menegakkan kepala : 3 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
N. Riwayat Makan Minum Anak
1. ASI diberikan sejak usia 0 bulan hingga 2 bulan, frekuensi pemberian
tiap kali anak menangis, lamanya menyusui ± 10 – 15 menit,
bergantian payudara kanan dan kiri. saat menyusui tidak terengah-
engah, tidak sering tersedak. Sesudah menyusui anak tertidur.
2. Susu buatan: diberikan merk SGM diberikan sejak memasuki umur 3
bulan dikarenakan ASI tidak keluar lagi dengan frekuensi pemberian
3x/ hari, takaran 2-3 sendok takar per gelas.
O. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup
Kepala : mesocephal
Mata : strabismus (-) , konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil isokor (2mm/ 2mm), reflek cahaya (+/+)
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar
darah (-/-)
Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), celah palatum (+)
5
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
(-)
Thoraks : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-)
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
- Auskultasi : bunyi jantung I-II intesitas normal, regular, bising (+)
sistolik
Pulmo :
- Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
- Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
- Perkusi : sonor / sonor
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)
Abdomen
- Inspeksi : distended (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)
Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK
(-)
Muskuloskeletal : nyeri (-), ROM tidak terbatas.
Ekstremitas :
Akral dingin Clubbing finger
Sianosis A. dorsalis pedis kuat
Capillary Refill Time < 2”
6
- -
-- -
--
-
--
--
III.PRIMARY SURVEY
1. Airway : - Look : gerakan dada simetris
- Listen : suara napas (+), stridor (-), gurgling (-)
- Feel : terasa hembusan napas dari hidung
2. Breathing
- Look : retraksi suprasternal (-), retraksi intercostals (-), retraksi
epigastrium (-), napas cuping hidung (-/-), RR=
32x/menit
- Listen : suara dasar vesikuler (+/+)
- Feel : perkusi paru (sonor/sonor)
3. Circulation
- Look : gelisah (-), pucat (-), sianosis (-), distensi v.jugularis (-)
- Listen : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-), suara jantung
menjauh (-)
- Feel : akral dingin (-), Capilarry Refill Time < 2”, nadi =
80x/menit, TD= 120/90 mmHg
4. Disability
GCS E4V5M6
5. Exposure
t= 36,7oC per axiler, jejas (-)
IV. STATUS LOKALIS
Regio Labium
Inspeksi : terdapat celah pada labium superior dextra sepanjang ± 2cm ke
arah nares nasi dextra
Regio Palatum
Inspeksi : terdapat celah pada garis tengah palatum dimulai dari uvula.
V. DIAGNOSIS
Labio Gnato Palatoschisis Unilateral Complete Dextra
VI. PLANNING
7
Cek Darah Lengkap
Pro Labioplasty
VII. FOTO KLINIS
8
top related