LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 3 BULAN DENGAN LABIO GNATO

PALATOSCHISIS UNILATERAL COMPLETE DEXTRA

Oleh :

Yoni Frista Vendarani (G0008039)

Anisa Charismawati (G0006179)

Hardiyanti Ari Wiranita (G0007081)

Pradana Nur Oviyanti (G0007128)

Pembimbing :

dr. Dewi Haryanti Kurniasih, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

STATUS PENDERITA

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. I

Umur : 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Tunggulsari RT 14/4 Sukabumi Cepogo Boyolali

Tanggal masuk : 27 April 2012

Tanggal Pemeriksaan : 1 Mei 2012

No. CM : 01 12 51 07

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Bibir sumbing

B. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesa pada ibu pasien)

Pasien datang ke RSDM atas rujukan dari dokter spesialis anak RSPA

Boyolali dengan diagnosis labio palatoschisis dan akan dilakukan operasi.

Selama ini jika menangis suara pasien terdengar sengau. Pasien tidak

pernah muntah ketika diberi ASI maupun susu formula, pasien juga tidak

memiliki gangguan menghisap, pasien biasa menggunakan dot, tidak

pernah tersedak ketika minum. BAK dan BAB tidak ada masalah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Mondok : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sakit serupa : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

2

E. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Batuk : (+) usia 2 bulan Malaria : Disangkal

Bronkitis : Disangkal Polio : Disangkal

Pneumonia : Disangkal Demam typoid : Disangkal

Morbili : Disangkal Diare : Disangkal

Pertusis : Disangkal Kejang Demam : Disangkal

Meningitis : Disangkal Malaria : Disangkal

F. Riwayat Imunisasi

Jenis I II III IV

BCG 1 bulan - - -

DPT - - - -

Pertusis - - - -

Tetanus - - - -

POLIO 5 hari - - -

HEPATTIS B 5 hari - - -

CAMPAK - - - -

Kesan: Imunisasi lengkap menurut KMS sesuai umur dan waktu

pemberian

G. Keadaan Kesehatan Keluarga

Ayah : baik

Ibu : baik

Sekitar rumah : baik

H. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Usia ibu saat mengandung : 33 tahun

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi : TM I : 1x

TM II : 1x

TM III : 2x

Keluhan selama kehamilan :

3

(+) perdarahan saat usia kehamilan 4 bulan

Ibu tidak pernah mengalami abortus.

Obat yang diminum selama kehamilan :

- Vitamin dan obat tambah darah

- Tidak pernah minum jamu dan obat- obatan dari luar.

I. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir di bidan desa dengan berat badan lahir 3500 gram dan

panjang 48 cm, lahir normal, langsung menangis kuat sengau, usia

kehamilan 9 bulan. Saat lahir didapatkan cacat berupa bibir sumbing

sebelah kanan.

J. Riwayat Post Natal

Kontrol ke Puskesmas setelah kelahiran, saat imunisasi, atau anak

sakit.

K. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu penderita mengikuti program Keluarga Berencana sistem suntik 3

bulan sekali. Sikap dan kepercayaan baik.

L. Pohon Keluarga

I

II

III

An. I, 3 bulan

4

Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Kakak pertama penderita

sekarang berusia 6 tahun, kakak kedua berusia 3 tahun. Tidak ada anak

yang meninggal. Riwayat keguguran tidak ada, anak lahir meninggal

tidak ada. Ayah dan Ibu menikah satu kali. Tidak ada riwayat sakit

serupa dalam keluarga.

M. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Mulai senyum : 1 bulan

Mulai miring : 2 bulan

Mulai tengkurap : 2,5 bulan

Menegakkan kepala : 3 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

N. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak usia 0 bulan hingga 2 bulan, frekuensi pemberian

tiap kali anak menangis, lamanya menyusui ± 10 – 15 menit,

bergantian payudara kanan dan kiri. saat menyusui tidak terengah-

engah, tidak sering tersedak. Sesudah menyusui anak tertidur.

2. Susu buatan: diberikan merk SGM diberikan sejak memasuki umur 3

bulan dikarenakan ASI tidak keluar lagi dengan frekuensi pemberian

3x/ hari, takaran 2-3 sendok takar per gelas.

O. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : compos mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup

Kepala : mesocephal

Mata : strabismus (-) , konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

pupil isokor (2mm/ 2mm), reflek cahaya (+/+)

Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar

darah (-/-)

Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), celah palatum (+)

5

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan

(-)

Thoraks : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-)

Jantung :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

- Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

- Auskultasi : bunyi jantung I-II intesitas normal, regular, bising (+)

sistolik

Pulmo :

- Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

- Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

- Perkusi : sonor / sonor

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Abdomen

- Inspeksi : distended (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-)

Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK

(-)

Muskuloskeletal : nyeri (-), ROM tidak terbatas.

Ekstremitas :

Akral dingin Clubbing finger

Sianosis A. dorsalis pedis kuat

Capillary Refill Time < 2”

6

- -

-- -

--

-

--

--

III.PRIMARY SURVEY

1. Airway : - Look : gerakan dada simetris

- Listen : suara napas (+), stridor (-), gurgling (-)

- Feel : terasa hembusan napas dari hidung

2. Breathing

- Look : retraksi suprasternal (-), retraksi intercostals (-), retraksi

epigastrium (-), napas cuping hidung (-/-), RR=

32x/menit

- Listen : suara dasar vesikuler (+/+)

- Feel : perkusi paru (sonor/sonor)

3. Circulation

- Look : gelisah (-), pucat (-), sianosis (-), distensi v.jugularis (-)

- Listen : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-), suara jantung

menjauh (-)

- Feel : akral dingin (-), Capilarry Refill Time < 2”, nadi =

80x/menit, TD= 120/90 mmHg

4. Disability

GCS E4V5M6

5. Exposure

t= 36,7oC per axiler, jejas (-)

IV. STATUS LOKALIS

Regio Labium

Inspeksi : terdapat celah pada labium superior dextra sepanjang ± 2cm ke

arah nares nasi dextra

Regio Palatum

Inspeksi : terdapat celah pada garis tengah palatum dimulai dari uvula.

V. DIAGNOSIS

Labio Gnato Palatoschisis Unilateral Complete Dextra

VI. PLANNING

7

Cek Darah Lengkap

Pro Labioplasty

VII. FOTO KLINIS

8