presentation laporan jaga.pptx

Identitas Pasien

• Nama : Ny. YB • Umur :24 tahun• JK : Perempuan• No MR : 169618• Alamat : Bakunase• Pekerjaan : IRT• Ruangan Anggrek

Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS.

Riwayat Peyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS. Sesak dirasakan pasien karena pasien tidak tahan terhadap udara dingin. Pasien merasakan sesaknya berkurang apabila menggunakan Berotec. Pasien saat ini mengeluhkan batuk berlendir dan berwarna putih.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian kiri.Saat ini pasien sedang hamil dengan UK 23 minggu.

• Riwayat penyakit dahulu : pasien sejak kecil mempunyai riwayat sesak nafas

• Riwayat penyakit keluarga : -• Riwayat kebiasaan : merokok (-) alkohol (-)

kopi (-)

Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran : Compos mentis• Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang• TTV :- TD : 120/70 mmHg- nadi : 102 x/menit- pernapasan : 22 x/menit- suhu : 36,7 C

• Rambut : hitam, merata tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva pucat -/- sklera kuning -/-• hidung : deformitas –• mulut : mukosa lembab• leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks

• Pulmo - inspeksi : pengembangan dada simetris- palpasi : - perkusi :- auskultasi : vesikuler +/+ wheezing +/+ rhonki -/-

• Cor- inspeksi : ictus cordis tidak terlihat- palpasi : ictus cordis teraba- perkusi :- auskultasi :

Abdomen

• Inspeksi : • Auskultasi : BU (+)• Palpasi :• Perkusi :

• Ekstremitasakral hangat, udem -

Tanda dan gejala

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami ± beberapa jam SMRS. Sesak dirasakan pasien karena pasien tidak tahan terhadap udara dingin. Pasien merasakan sesaknya berkurang apabila menggunakan Berotec. Pasien saat ini mengeluhkan batuk berlendir dan berwarna putih.Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian kiri.

Diagnosis masuk

Asma bronkhial

DD

PPOK

Planning diagnostik

Planning terapi

Oksigenasi dengan kanul nasal

Inhalasi beta 2 agonis kerja singkat (nebulisasi)

kortikosteroid

Planning monitoring

TTV

Planning edukasi

Hindari pencetus seperti udara dingin dan debu