presentation critical appraisal terapi

CRITICAL APPRAISAL TERAPI

VALIDITAS

• Apakah hasil penelitian ini valid?Pertanyaan ini berhubungan dengan validitas dan akurasi hasil penelitian dan bertujuan mempertimbangkan apakah efek terapi yang dilaporkan benar-benar menunjukkan arah dan besar efek terapi yang sesungguhnya

Atau hasil-hasil penelitian ini menunjukkan estimasi tanpa bias dari efek terapi yang sesungguhnya, ataukah hasil-hasil tersebut telah terbawa secara sistematik ke arah kesimpulan yang salah ?

Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik randomisasi

yang digunakan

• Keindahan randomisasi adalah karena dapat menjamin bahwa determinan luaran yang diketahui maupun yang tidak diketahui terdistribusi secara merata antara kelompok terapi dan kelompok kontrol, terutama bila jumlah sampel cukup besar

• Randomisasi adalah proses menentukan subyek penelitian mana yang akan mendapatkan perlakuan dan mana yang merupakan kontrol

• Tujuan : mengurangi bias seleksi dan perancu (confounding)

CARA RANDOMISASI

• Simple Randomization

• Block Randomization

• Stratified Randomization

Tekhnik randomisasi yang digunakan

Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam

pembuatan kesimpulan

Mengidentifikasi lengkap tidaknya follow up

Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi semula

Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi dan peneliti

• Cara terbaik untuk menghindarkan bias adalah dengan menggunakan cara double-blind (buta ganda) yang kadang-kadang disebut juga double masking.

• Cara ini dilakukan dengan memberikan plasebo kepada kelompok kontrol. Plasebo tersebut serupa dengan obat yang diberikan, baik dalam rasa, rupa dan tekstur, tetapi tidak mengandung bahan aktif.

• Dalam penelitian tentang tindakan bedah dimana pasien dan klinisi tidak dapat dibutakan terhadap tindakan maka bias dapat diperkecil dengan membutakan peneliti yang bertugas menilai luaran.

Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian

• Peneliti menunjukkan hal ini dengan menampilkan karakteristik dasar yang merupakan gambaran faktor prognosis kedua kelompok.

• Tersedia teknik statistik untuk adjustment terhadap perbedaan karakteristik dasar. Pembaca sebaiknya mencari gambaran persamaan karakteristik dasar, dan bila terdapat perbedaan yang berarti maka harus dipastikan bahwa para peneliti melakukan analisis untuk adjustment perbedaan tersebut.

Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan eksperimen

• Perawatan yang diberikan kepada kelompok selain perlakuan eksperimental dapat memperlemah dan mendistorsi hasil

• Intervensi selain obat yang sedang diteliti, bila diberikan secara tidak seimbang antara kelompok kontrol dan perlakuan, sering disebut sebagai “kointervensi”

• Kointervensi menjadi masalah yang besar bila tidak dilakukan pembutaan, atau bila penggunaan obat lain yang lebih poten diluar obat yang diteliti diperbolehkan hanya dengan sepengetahuan klinisi. Hasil penelitian seperti ini akan lebih dapat dipercaya bila kointervensi disebutkan dalam bagian metodologi

IMPORTANCE

• Apa hasilnya ?Bila hasilnya valid dan penelitian yang dinilai tampaknya menghasilkan perkiraan efek terapi tanpa bias, maka penelitian tersebut layak diperiksa lebih jauh

Pertanyaan ini memperkirakan besar efek terapi dan presisinya

Estimasi terbaik dari efek terapi adalah temuan penelitian tersebut; presisi akan semakin baik dengan semakin besarnya sampel penelitian

BESAR EFEK TERAPI

• RRR ( Relative Risk Reduction) : berapa persen terapi yang diuji memberi perbaikan dibanding kontrol

• ARR ( Absolute Risk Reduction) : beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan kontrol

• EER (Experimental Event Rate) : proporsi kegagalan pada kelompok eksperimental

• CER (Control Event Rate) : proporsi kegagalan pada kelompok kontrol

• NTT (Number needed to treat) : berapa jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental untuk memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari kegagalan

17

Users' Guides Users' Guides for an Article About Therapyfor an Article About Therapy

18

Users' Guides Users' Guides for an Article About Therapyfor an Article About Therapy

47

36

50

50

3

14

3 / 50 = 6%

14 / 50 = 28%

= 6% / 28% = 0,21

= 1 - 0,21 = 79%

= 28% - 6% = 22%

= 1 / 22% = 4,54

19

Users' Guides Users' Guides for an Article About Therapyfor an Article About Therapy

Jangan hanya melihat:Jangan hanya melihat:

RR (Relative Risk), atau RR (Relative Risk), atau

RRR (Relative Risk Reduction)RRR (Relative Risk Reduction)

Perhatikan nilai:Perhatikan nilai:

ARR (Absolute Risk Reduction), ARR (Absolute Risk Reduction), atau atau

NNT (Number Needed to Treat)NNT (Number Needed to Treat)

• Nilai NTT makin kecil makin baik

MENENTUKAN PRESISI ESTIMASI EFEK TERAPI (95%CI)

• Para peneliti menunjukkan rentang nilai dimana efek yang sesungguhnya berada melalui perhitungan yang secara statistik disebut sebagai interval kepercayaan (Confidence Interval)

• Biasanya menggunakan interval kepercayaan 95% yang secara sederhana dapat didefinisikan sebagai rentang nilai dimana terdapat kemungkinan 95% didapati nilai RRR yang sesungguhnya berada di dalam rentang nilai tersebut

• Pendekatan yang paling mudah adalah dengan melihat nilai p

• Bila nilai p tepat 0,05 maka batas paling bawah dari interval kepercayaan dari RRR berada tepat pada titik 0 (risiko relatif 1), dan tidak dapat menyingkirkan kemungkinan bahwa terapi tersebut tidak memiliki efek. Bila nilai p turun menjadi lebih rendah dari 0,05 maka batas bawah IK 95% dari RRR meningkat diatas nol

APPLICABILITYMenentukan kemungkinan penerapan pada pasien

(spektrum pasien dan setting)

• seberapa yakinkah kita dapat menerapkan hasil ini kepada seorang pasien tertentu atau kepada pasien-pasien dalam praktek sehari-hari. Bila pasien tersebut mungkin masuk kedalam penelitian tersebut dan berada di tempat penelitian dikerjakan –artinya, pasien memenuhi kriteria inklusi dan tidak melanggar salah satu kriteria eksklusi- maka kecil sekali kemungkinan bahwa hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan kepada pasien tersebut

• K

APPLICABILITYMenentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

• Cara I : tentukan nilai f (faktor yang menunjukkan berapa berat pasien kita (relatif terhadap prognosis) dibanding rerata pasien pd uji klinis

Bila pasien kita sama dengan rerata pasien uji klinis (f = 1) ; bila lebih sulit sembuh (f < 1) , bila lebih mudah sembuh ( f > 1)Nilai NNT untuk pasien kita = NNT/f

• Cara II : tetapkan PEER (patient expected event rate) yakni dengan mengandaikan pasien kita menjadi kontrol

NNT untuk pasien kita = 1/(PEER x RRR)