presentasi rekam medis 2014

REKAM MEDISMOTO

•TULIS YANG ANDA KERJAKAN , KERJAKAN YANG ANDA TULIS

•DATA LENGKAP DAN AKURAT INFORMASI JADI TEPAT DAN CEPAT .

PENGERTIAN REKAM MEDIS Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian palayanan kesehatan. Dokumen adalah : Catatan dokter,dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman,baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan ( imaging ), dan rekaman elektro diagnostik.

Jenis dan Isi Rekam MedisRekam Medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik.Rekam medis terdiri dari catatan-catatan

data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

REKAM MEDIS RAWAT JALANPasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasienb. Tanggal dan waktu.c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.e. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik danj. Persetujuan tindakan bila perlu.

REKAM MEDIS RAWAT INAP Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien

b. Tanggal dan waktu.c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.e. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila perlui. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatanj. Ringkasan pulang (discharge summary)k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical

record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatanc. Identitas pengantar pasiend. Tanggal dan waktu.e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.g. Diagnosish. Pengobatan dan/atau tindakani. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain danl. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

MANFAAT REKAM MEDIS MENURUT KONSIL KEDOKTERAN

Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.

Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.

Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber  informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.

Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.

Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis, dapat dilakukan pembetulan.Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter., dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga

kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin tertulis pasien

Dokumen Rekam Medis disimpan di tempat penyimpanan dokumen dan hanya boleh diambil oleh petugas Rekam Medis

Informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis seperti informasi data sosial dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan atau pihak yang membutuhkan atas ijin Pimpinan rumah sakit

Bagi pihak yang akan menggunakan / membutuhkan informasi isi rekam medis untuk kepentingan visum et repertum, pengadilan, harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Berkas dokumen rekam medis tidak boleh digandakan atau difotocopy ataupun difoto

Berkas yang telah selesai dipergunakan harus segera dikembalikan ke tempat penyimpanan

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS Berdasarkan  UU Praktik Kedokteran, maka semua berkas

rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan sedangkan isi, data rekam medis dan lampiran dokumen adalah  milik pasien.

PEMILIKAN REKAM MEDIS Rekam Medis adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamnesis, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat

Berkas Rekam Medis disimpan di bagian penyimpanan Dokter / petugas kesehatan lain tidak berhak membawa pulang

berkas rekam medis Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medik ke luar dari

rumah sakit, kecuali atas ijin Pimpinan dan sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis

Petugas Rekam Medis harus betul – betul menjaga agar berkas RM tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian atau kebocoran isi rekam medis

Pasien diperbolehkan mengetahui isi Rekam Medis dari dokter yang merawat apabila keadaan memungkinkan / pasien sanggup menerima informasi yang diberikan oleh dokter

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarluaskan oleh pegawai rumah sakit

Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas dengan tertulis

INFORMED CONSENTInformed consent adalah

pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang pasien) yang diberikan dengan bebas, raional tanpa paksaan ( voluntary ) tentang tindakan Kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapat informasi cukup tentang tindakan Kedokteran yang dimaksud.

Dokter berkewajiban memberikan informasi dan penjelasan kepada pasien memperoleh informasi dan penjelasan cukup ( adekuat ).

Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan

Cara menyampaikan informasi dan penjelasan secara lisan, secara tulisan dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan

Setelah mendapat informasi dan penjelasan pasien berhak memberikan persetujuan atau penolakan

Yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan adalah :

Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikah

Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak menikah mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, pasien dewasa dengan gangguan mental, paasien dewasa yang berada dibawah pengampunan dapat

◦Informed Consent tidak dilakukan pada keadaan gawat darurat, dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien

Formulir informed consent sudah harus diisi dan ditanda tangani maksimal 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan

Informed consent harus ditanda tangani oleh pasien / wali, dokter yang melakukan penjelasan dan saksi-saksi. Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.

Isi informasi yang harus diberikan :

Informasi dan peng njelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medik yang akan dilakukan (purpose of medical prosedure)

Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan (contenpleted medical prosedures)

Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such medical prosedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan serta resikonya masing-masing (alternative medical prosedureden risk)

Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medik tersebut dilakukan (prognosis with and withaut medical prosedure)

Diagnosis

Persetujuan Tindakan Medis atau Penolakan Tindakan Medis dinyatakan dalam formulir yang tersedia dengan kententuan sebagai berikut :

Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak sebagai salah satu saksi.

Materai tidak diperlukanFormulir asli harus disimpan dalam berkas rekam

medis pasienFormulir harus sudah diisi dan ditandatangani 24

jam sebelum tindakan medis dilakukanDokter harus ikut membutuhkan tanda tangan

sebagai bukti bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya

Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDISPetugas rekam medis mengambil dokumen

rekam medis ke bangsal rawat inap maksimal 2 x 24 jam setelah pasien pulang

Petugas rekam medis mencatat bukti penerimaan dokumen dari bangsal rawat inap dalam buku ekspedisi

Petugas assembling akan memeriksa kelengkapan pengisian dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis yang lengkap selanjutnya akan di assembling dan diserahkan pada bagian koding/indeksing. Sedangkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap akan dikembalikan ke bangsal.

Petugas rekam medis akan mengantarkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) di bangsal atau poliklinik

Resume keperawatan pasien (cm 21 dan 22) yang tidak lengkap diserahkan kepada perawat

Cara penghitungan KLPCM adalah dibuat check list dan dihitung dokumen rekam medis yang belum lengkap tiap hari kemudian dibuat rekapan

Evaluasi Dan rencana tindak lanjut.Untuk KLPCM Dokter di kordinasikan

dengan Kepala Bidang Pelayanan medikUntuk KLPCM Perawat di koordinasikan

dengan Kepala Bidang Keperawatan

KEAMANAN DAN KERAHASIAANISI REKAM MEDIS

Informasi tentang identitas,diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Dokumen RM disimpan di dalam map folderSelain petugas rekam medis dilarang masuk ke

ruang penyimpanan Selain petugas rekam medis tidak boleh

membawa/mengambil dokumen RM dari tempatnya

Setelah selesai pelayanan ruang penyimpanan dokumen RM harus terkunci

Dalam hal-hal tertentu untuk mengutip, memfotocopy atau pemaparan isi dokumen RM hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis dari pasien dan atau seijin Pimpinan RSUD Ambarawa

Pendaftaran pasien IGD & RI

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

PETUGAS TPPRJ SEDANG MENULIS DI BUKU EXPEDISI UNTUK SEGERA DI KIRIM KE TUJUAN POLIKLINIK MASING - MASING

Petugas Siap Berangkat ke Poli

PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Penulisan Dokumen ke buku Exspedisi

Dengan Alat Sederhana Petugas Menyerahkan Trecer dan mengambil dokumen lewat kerekan ini . Ototnya biar tambah kuat.

Bagian FILING : tugasnya mengambil dan menyimpan BERKAS REKAM MEDIS di rak filing ,jika raknya kurang akan bikin pusing petugas filing untuk pengambilan dokumen.

ASEMBLING ( PENYUSUNAN / PERAKITAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP )

KODING ( PEMBERIAN KODE DIAGNOSA DAN TINDAKAN )

PELAPORAN

ANALISA KETIDAKLENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

BERKAS REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP