prescil dr. suharno sp.pd
Post on 08-Feb-2018
255 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
1/15
Pembimbing : dr. Suharno., Sp.PD
Disusun oleh :
Purindri M.S. G1A212149
Fahmy Ben Bella G1A121150
Dentiama Jayaprawira 1220221082
Syaiful Rahman 1220221084
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
2/15
Nama : Ny. T
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kr. Gintung
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal masuk RSMS : 31 juli 2013
Tanggal periksa : 3 agustus 2013
No.CM : 280217
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
3/15
Keluhan utama
sesak nafas
Keluhan tambahan
nyeri dada sebelah kiri dan leher membengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang ke poli klinik penyakit dalam dengankeluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak 1 bulanyang lalu, nyeri perut bagian kiri, batuk, sakitkepala, lidah pahit, sakit menelan dan lehermembengkak sejak awal puasa. Pasien tidak memilikikeluhan demam, mual, muntah, muntah darah, danBAB berwarna hitam.
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
4/15
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat sakit kuning : Disangkal Riwayat hipertensi : Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
Riwayat sakit kuning : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
5/15
Riwayat sosial ekonomi
Occupational
Saat ini pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Sebelumnya pasien sempat bekerja sebagai buruh tani.
Diet
Pasien memiki kebiasaan makan tidak teratur. Pasien
makan 1-2 kali sehari, dengan nasi dan sayur namun jarang
menggunakan lauk seperti ayam dan daging. Pasien tidak
biasa mengkonsumsi kopi.
DrugPasien tidak memilki riwayat merokok dan tidak
mengonsumsi alkohol
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
6/15
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : composmentis
Vital sign
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5 0C
Nadi : 82 x/menit RR : 26 x/menit
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
7/15
Status generalis
Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesocephal,simetris,venektasitemporalis (-)
Mata : Ca -/-, Si -/-
Telinga : Discharge (-), deformitas (-)
Hidung : Discharge (-), deformitas (-) dan napas
cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-),
dinding faring hiperemis
Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
8/15
PEMERIKSAAN THORAKS
Paru
Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak
ketinggalan gerak antara hemithoraks kanan dankiri, kelainan bentuk dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki basah halus -/-
Ronki basah kasar +/- , Wheezing -/- Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIV V 2 jari lateral LMCS
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari lateral LMCSdan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
9/15
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : datar, Striae -, caput medusa -
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani,pekak sisi (-),pekak alih(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema
-
+
- -
Sianosis - - - -
Akral dingin - - - -
Clubbing finger - - - -
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
10/15
Hematologi Darah Lengkap
Hemoglobin : 15,4 g/dl
Leukosit : 35040 /ul H
Hematokrit : 45 %
Eritrosit : 5,7 x 106/ul HTrombosit : 295.000/ul
MCV : 78,8 fL H
MCH : 27,2 pgH
MCHC : 34,5 %RDW : 15,0 % H
MPV : 9,2 fL
Hitung Jenis
Basofil : 0.2%Eosinofil : 0.1% L
Batang : 0.0% L
Segmen : 85,6% H
Limfosit : 8,2 % H
Monosit : 5,9 %
Kimia Klinik
Ureum : 50,5 mg/dl H
Kreatinin : 1.16 mg/dl H
GDS : 177 mg/dlNatrium :130 mmol/L L
Kalium : 5,2 mmol/L H
Klorida : 90 mmol/L L
Laboratorium tanggal 1 Agustus 2013
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
11/15
Anamnesis
sesak nafas, nyeri dada kiri, leher membengkak,sakit kepala, lidah pahit, batuk dan sakitmenelan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan mulut : dinding faringhiperemis
Pemeriksaan pulmo : terdapat ronkhi basah
kasar di pulmo dextra
Ekstremitas
ekstremitas superior sinistra terdapat edema
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
12/15
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 35040 /ulEritrosit : 5,7 x 106/ul H
Ureum : 50,5 mg/dl H
Kreatinin : 1.16 mg/dl H
Natrium :130 mmol/L LKalium : 5,2 mmol/L H
Klorida : 90 mmol/L L
Foto thorax : kesan :
Kardiomegali
Efusi pleura kanan DD/ massa mediastinum
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
13/15
HHD
bronkopneumonia
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
14/15
Farmakologi :
IVFD RL 20 tpm + aminofilin 1 amp/8jam
Inj. Furosemide 1x1 amp
p.o. amlodipine 10 mg 0-0-1 tab
p.o. analsik 500 mg 3x1 tabP.O. nitokaf 2,5 mg 2x1 caps
p.o. bisoprolol 2,5 mg 1x1 tab
inj. Ceftriaxone 2x1 gram
inj. Metil prednisolone 3x125 mg
inj. Kalnex 2x500 mgp.o.Vestein 2x1 caps
-
7/22/2019 Prescil Dr. Suharno Sp.pd
15/15
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam
top related