pneumotoraks revisi

PNEUMOTORAKS

Dr. Abdul Rohman,SpP

K-B

BATASANKeadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura

JENIS PNEUMOTORAKS

1. Berdasarkan Etiologi

a. Spontan:

1.1. Primer

1.2. Sekunder

b. Trauma

c. Iatrogenik/artificial

2. Berdasarkan Ventila.Tertutupb.Terbukac.Ventil / Tension

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMER

Insiden sulit Episode? Terjadi tanpa adanya trauma Pria : wanita = 5 : 1 Usia 20 – 40 tahun Postur tinggi dan astenikus Etiologi tidak diketahui

Faktor resiko pneumotoraks spontan primer

• Riwayat merokok

(smoking increases the risk of pneumothorax by a factor of 20 in a dose-dependent fashion)

• Riwayat keluarga• Postur tubuh tinggi, kurus, khususnya

pada laki umur 20-30 tahun

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMER

Paru bagian atas > terserang ok iskemia atau peningkatan distensi alveoli di apexs paru akibat tekanan pleura yang lebih negatif

.

PATOGENESIS

Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura.

Udara menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral : pnemomediastinum, pnemotoraks dan emfisema subkutan

Udara ke arah perifer, akan menimbulkan bleb subpleura Bleb robek ke arah pleura akan menimbulkan pnemotoraks

Penderita tanpa bleb : robekan terjadi pada titik perlekatan antara pleura viseralis dan parietalis

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER

Insiden tidak banyak: 1% Terjadi tanpa adanya trauma Umumnya terjadi pada orang dewasa Faktor predisposisi : COPD, asma, cystic fibrosis,

TB, post PCP, menstruasi, penyakit paru interstisiil The most common causes of secondary

spontaneous pneumothorax : COPD and HIV related PCP

PROSEDURES ASSOCIATED WITH IATROGENIC PNEUMOTHORAX

• Percutaneous transthoracic needle aspiration, biopsy, or both

• Subclavian supraclavicular CVP• Thoracentesis• Positive-pressure mechanical ventilation• Transbronchial biopsy• Closed pleural biopsy• Tracheostomy• Cardiopulmonary resuscitation

PATOGENESISAsma:

Udara terperangkap tekanan intra alveoler alveoli robek udara menyusuri jaringan interstisiel ke pleura viseralis dan mediastinum.

Tuberkulosis:

Nekrosis jaringan robek ke dalam pleura.

Penyakit paru supuratif

Adanya fistula bronkopleural.

Neoplasma

Erosi pada pleura viseralis fistula bronkopleura.

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER

MANIFESTASI KLINISKeluhan• Sesak napas : 80-100 %• Nyeri dada : 75-90 %• Batuk : 25-35 %• Silent : 5-10 %

Pemeriksaan fisik Inspeksi : trakea deviasi, asimetri, tertinggal, lebih

cembung Palpasi : trakea deviasi, fremitus melemah, ICS

melebar, tertinggal Perkusi : hipersonor Auskultasi : suara napas melemah / menghilang

Pemeriksaan Penunjang

Foto dada- garis pleura viseralis putih, cembung thd dinding

dada dan terpisah dari garis pleura parietalis- celah antar ke 2 pleura : lusens, tak ada corakan

bronkovaskuler- mediastinum & trakea bergeser ke kontralateral

(Tension pn)- ICS melebar dan inverse diafragma ipsilateral - “deep sulcus” sign pada ventilasi mekanik

CT Scan

• diperlukan bila Dx. Foto dada ?

• untuk membedakan dengan emfisema bulosa, air fluid level intra dan ekstrapulmoner, PS primer atau sekunder

Torakoskopi : invasif, sensitivitas > CT scan ABG : hipoksemia & alkalosis respiratory akut EKG : Pneumotoraks kiri QRS axis and

precordial T-wave changes mirip IMA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KEY POINTS : DIAGNOSIS OF PNEUMOTHORAX

Average intrapleural distance (Rhea et al. 1982)

B

Th /2

C

% pneumothorax =

Cara Menentukan Luas Pneumotoraks

A + B + C (cm)3

x 10

A

DIAGNOSIS BANDING

Bleb emfisematous mirip pneumotoraks lokalis Infark miokard Pneumonia Emboli paru Pneumomediastinum ok ruptur esofagus/bronkus ISPA Fraktur kosta Perikarditis Mesotelioma

KOMPLIKASI

Tension pneumotoraks Pio-pneumotoraks Hidro-pneumotoraks Hemo-pneumotoraks Pneumomediastinum dan Emfisema subkutis Pneumotoraks simultan bilateral Pneumotoraks kronis

PNEUMOTORAKS KATAMENIALPneumotoraks spontan terjadi pada waktu menstruasi

Keluhan: • Rasa tidak enak pada dada terjadi 48 jam permulaan menstruasi• Riwayat pneumotoraks berulang

Patogenesis?? Waktu menstruasi udara masuk melalui uterus tuba falopii

dengan celah patologis rongga peritorium rongga pleura melalui celah patologis diafragma

Implantasi jaringan endometrial pada pleura viseralis, sehingga waktu menstruasi timbul robekan pleura fistula bronkopleural.

Pengobatan:• Hormonal dan histerektomi + salpingo – ooforektomi bilateral• Konservatif

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF

Pada pend. : ventilasi berkala tekanan positif

Risiko meningkat : obstruksi jalan napas, volume tidal berlebihan dan pneumonia yang nekrotik

Kecurigaan : kardio-respiratory distress dengan takipnea mendadak, hilangnya sinkronisasi dengan ventilator dan timbulnya dengan cepat tekanan puncak inspirasi

Kadang-kadang ditemukan juga emfisema subkutan

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF

PATOGENESIS

Adanya robekan pada bleb yang emfisematous karena pengembangan paru yang berlebihan

Terjadinya fistula bronkopleura karena pengembangan paru berlebihan di tempat parenkim yang terinfeksi.

Pneumotoraks banyak terjadi pada sisi kanan (53%), kiri (45%) dan bilateral (2%).

PNEUMOTORAKS VENTILASI TEKANAN POSITIF

MANIFESTASI KLINIS

- Rasa sakit tiba-tiba, unilateral dan diikuti sesak napas- Rasa sakit menghebat/menetap perlengketan antara

pleura viseralis & pleura parietalis

- Dapat ditemukan walau kelainan pneumotoraks kecil : fremitus melemah/hilang, perkusi hipersonor, suara napas lemah sampai hilang

- Pada lesi lebih besar / tension pneumotoraks : trakea & mediastinum terdorong ke sisi kontraleteral

PENATALAKSANAAN Tindakan Non-bedah

1. Observasi Oksigen

- udara rongga pleura diabsorbsi 1,25 % dlm 24 jam atau 50-70 % per 24 jam

- Pe O2 100% absobsi udara : 6 kali (kelinci)

- Obervasi bbrp hari foto dada serial tiap 12-24 jam dalam 2 hari

- Pneumotoraks < 15 %

- Tidak dilakukan tidak stabil or rekurensi tinggi

2. Fisioterapi sinar gelomb pendek < 30 %

PENATALAKSANAAN

3. Aspirasi decompresi

- Tusuk jarum tekanan udara positip keluar

- Saluran kontra ventil

- Dengan kateter dihub Three way semprit 50 cc :

Bila gagal pasang WSD

4. WSD (Water Sealed Drainage)

5. Pleurodesis : prevents recurrence by

obliterating the pleural space 5. Pleurodesis : prevents recurrence by

obliterating the pleural space

Indikasi WSD / Tube thoracostomy

1. Large primary spontaneous pneumothorax ( 15%)

2. Spontaneous secondary pneumothorax3. Traumatic pneumothoraces4. Progressively enlarging pneumothoraces5. Pneumothoraces in the setting of mechanical

ventilationNo1. Asymptomatic patients with small (< 15 % of the

hemithorax) primary spontaneous Pn. 2. Iatrogenic Pn. not being mechanically

ventilated

PLEURODESIS

The recurrence rate

1. Primary spontaneous pneumothorax : 28 – 52 %2. Spontaneous secondary pneumothorax : 39 – 47 %

A.Mechanical scarification during surgery : thoracoscopy/thoracotomy

B.Chemical sclerosing agents : surgery or tube thoracostomy Air leaks () Succesfull A : 95-100 %

B : 75-92 % (+) B : Efficacy

PENATALAKSANAAN Tindakan Bedah

1. Torakoskopi

VATS (Video Assisted Thoracoscopy Surgery) bila :

• Aspirasi or WSD gagal• Tdk mengembang setelah 3 hari torakostomi• Terjadi fistel bronkopleura• Pneumotoraks ulang post pleurodesis• Terkait pekerjaan (pilot, penyelam) tak mudah kambuh

2. Torakotomi

Dilakukan bila torakoskopi gagal atau bleb/bulla di apex

Indikasi sama dengan torakoskopi

PROGNOSISAngka kekambuhan

- pada perokok : 50 %

- pneumotoraks spontan dgn observasi atau pemasangan tube torakal : 30 %

- pada terapi bedah jarang

PENCEGAHANStop merokokHindari : - Ketinggian

- Unpressurized flight

- Scuba diving

• THANK YOU FOR THANK YOU FOR YOUR ATTENTION YOUR ATTENTION

• ABOUT ABOUT “PNEUMOTORAKS”“PNEUMOTORAKS”

• THANK YOU FOR YOUR THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ATTENTION

• ABOUT ABOUT “BRONKITIS “BRONKITIS AKUT”AKUT”

• Pemeriksaan sinar tembus dada pneumotoraks yang berbentuk cembung, yang memisahkan pleura parietalis dan pleura viseralis

• Selama ekspirasi maksimal, udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga rongga intra pleura di apeks jadi lebih besar

• Foto lateral dekubitus pada sisi yang sehat dapat membantu dalam membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla

PengobatanA.Pengobatan pneumotoraks spontan primer

- Terjadi pada usia muda dengan fungsi paru normal, akan sembuh sendiri

- Pneumotoraks spontan sedang (moderate) diobati secara konservatif saja

- Pneumotoraks spontan besar atau yang relatif kecil tapi ada keluhan sesak napas, perlu dilakukan aspirasi udara sederhana dengan segera

Adanya fistula bronkopleura (BPF) diketahui dengan cara:1.Mengukur PO2 dan PCO2 gas yang berpindah2.Mengukur tekanan udara intra pleura3.Mengukur jumlah udara yg dikeluarkan selama aspirasi

BPF negatif (normal), udara yg keluar = terbatas

B. Pengobatan pneumotoraks spontan sekunder

Diagnosis pneumotoraks pada penderita dengan emfisema kadang-kadang amat sulit karena penderita selalu sesak napas, pemeriksaan fisis hasilnya selalu sama dan interprestasi foto dada sering membingungkan karena adanya bulla, garis-garis septa atau bayangan jaringan lunak lainnya

Pengobatan

Komplikasi Pneumotoraks1. Tension pneumothorax

- Terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser ke sisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan.

- Pengobatan : dekompresi dengan jarum, kateter kecil/ pipa interkostal dan hubungkan dengan water sealed drainage.

Komplikasi Pneumotoraks2. Pio-pneumotoraks

- Terdapatnya pneumotoraks disertai empiema secara bersamaan pada satu sisi paru

- Infeksi berasal dari mikro-organisme yang membentuk gas/ dr robekan abses subpleura

- Jenis kuman: Stafilokokus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, M. tuberkulosis, dll

- Pengobatan: • Dengan memasang pipa torakostomi dan

mengalirkan ke luar cairan pus dan udara dari rongga pleura supaya paru dapat mengembang kembali

• Pemberian antibiotik yang adekuat secara sistemik

Komplikasi Pneumotoraks3. Hidro-pneumotoraks / Hemo-pneumotoraks

4. Pneumomediastinum dan Emfisema sub-kutan- Diketahui dengan pemeriksaan foto dada. Insidensinya = 1% dari

seluruh pneumotoraks- Emfisema sub-kutan terjadi setelah tindakan pemasangan pipa

interkostal yang tidak baik

5. Pneumotoraks simultan bilateral- Terjadi pada kedua paru secara serentak terdapat pada 2% dari

seluruh pneumotoraks- Timbul sbg kelanjutan pneumomediastinum yg secara sekunder

berasal dari emfisem jaringan interstitial paru dan dari emfisem mediastinum yg berasal darr perforasi esofagus.

- Pengobatan: • Ringan pengobatan = pneumotoraks spontan primer lainnya• Berat perlu operasi torakotomi atau obliterasi secepatnya pd salah

satu rongga pleura

6. Pneumotoraks kronik- Dinyatakan kronik bila tetap ada selama waktu > 3 bulan- Terjadi bila fistula bronko-pleura tetap membuka.

Inseidensinya 5%- Faktor penyebab:

a.Adanya perlengketan (adhesi) pleura robekan paru tetap terbuka

b.Adanya fistula bronko-pleura yang melalui bulla atau kista

c. Adanya fistula bronko-pleura yang melalui lesi penyakit seperti nodul reumatoid / tuberkuloma

- Pengobatan :

Dengan menutup fistula bronko-pleura melalui operasi torakotomi atau menghilangkan rongga pleura dgn abrasi pleura parietalis/ pleurektomi

Komplikasi Pneumotoraks

PNEUMOTORAKS SPONTAN PRIMERPATOGENESIS

Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura.

Paru bagian atas terserang lebih banyak karena tekanan udara melalui paru (transpulmoner) lebih tinggi daripada bagian basal.

Udara juga dapat menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral dan menimbulkan pnemomediastinum, pnemotoraks (kadang-kadang bilateral) dan emfisema subkutan.

Jika menuju ke arah perifer, akan menimbulkan bleb subpleura. Bleb yang robek ke arah pleura akan menimbulkan pnemotoraks.

Pada pnemotoraks persisten atau rekuren apeks paru: proses radang, kista, atelektasis, dll.

Beberapa penderita tanpa bleb robekan pleura viseralis pada titik perlengketan dengan pleura pariatalis.

• % PNX : 100 – [ a3 x 100%] = % b3

ket : a : diameter paru yang kolaps

b : diameter hemitoraks

• Metode Light : menggunakan 3 pengukuran

Diukur paru yg kolaps ke beberapa tempat yaitu apeks, tengah dan bawah.

Metode Light

• a + b +c cm %

3

• Tindakan nonbedah 1. Observasi - Kiicher & Swartzel : Udara dalam rongga pleura akan diabsorbsi 1,25%/ 24 jam atau 50 -70 / 24 jam. - Pneumotoraks < 15 % dapat diobservasi dengan pemberian O2

- Pemberian O2100% → absorbsi udara ↑ 6 kali. - Tidak dilakukan bila os tdk stabil

atau rekurensi tinggi.

- Fisioterapi dengan penyinaran gelombang pendek akan < 30%.2. Aspirasi - Dg kateter vena dihub dg three way diaspirasi dg semprit 50 cc. - Bila gagal → pasang WSD3. Pemasangan WSD

- > 15 % - < 15 % dg gejala respirasi

• Tindakan Bedah 1. Torakotomi - Pneumotoraks spontan primer serangan pertama bila terjadi kebocoran > 4 hari - Pneumotoraks primer berulang - Pneumotoraks spontan sekunder

bila paru tidak mengembang lebih dari

5 hari. 2. Torakoskopi

- Pemeriksaan endoskopi ke rongga

pleura untuk mengetahui perlekatan pleura, bula dan blebs kecil - Terapi alternatif untuk

pneumotoraks berulang atau pneumotoraks lebih

5 hari. - Untuk tindakan pleurodesis

• Pneumotoraks dg ventilator - rekomendasikan SIMV - Pressure control - Tidal volume 4 -8 ml / kg -PEEP 0 – 10 CM H2O - FiO2 ≥ 50%