piiiaii - situbondokab.go.idsitubondokab.go.id/wp-content/uploads/2017/03/perbup-no-22-tahun... ·...
Post on 03-Mar-2019
226 Views
Preview:
TRANSCRIPT
62
Pasal 3KTDIIDIIXAIT ITTDUA BELAII PIIIAII
(1) PIIIAK KTSATU adalah pemberi Hibah Daerah berupa uang sebesar Rp.... o... o........;- (........... ............ ......).
(2) PIIIAK KTDUA adalah penerima Hibah Daerah dari PIIIAI( IiESATU berupauang sebesar Rp. . ...... ,- (.. ...... .........).
Paral 4TI'GAS DAII TAITG{EIIITG JAITAB XET'UA BEIAH PIEAI(
(1) PIHAB ITESATII :
a. Menyerahkan uang sebesar Rp. ....................,- ( . . . . . . . . . , . . . . , . . . . . . . . , . . , . . . . . )sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada PIHAII f,EDUA ;
b. menerima Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaan DanaHibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir dengan waktu 3 (tiga) bulansetelah penerimaan hibah dan selambat-larnbatnya tanggal 10 JanuariTahun Berikutnya dari PIHAfi BEDUA ;
c. menerima sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapatdirealisasikan oleh PIHAII XTDUA selambat-lambatnya tanggal 31Desember Tahun Anggaran berjafan melalui Rekening Kas DaerahPemerintah l(abupaten Situbondo ;
d. melalui SKPD yang membidangi melakukan evaluasi dan monitoring ataspenggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan laporanPertanggungiawaban penggunaan Dana Hibah Daerah oleh PIHAIIII,TDUA;
e. menunda pencairan dana hibah daerah apabil,a PIHAfi IiEITUA tidakatau belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
l2l PIHAI( [rXrUA :
a. menerima uang sebesar Rp. ..............,- (........,................)dimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah DaerahBantuan ....... .....;
b. bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Dana Hibah Daerahsesuai dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja(RAB) /Rencana Kerja Anggaran (RKA) ;
c. menyampaikan Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaanDana Hibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir kepada Bupati melaluiKepala Dinas Pendapa.tan, Pengelola Keuangan dan Aset DaerahKabupaten Situbondo dengan tembusan kepada SKPD .........Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah penerimaanhibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari Tahunberikutrrya kepada PIHAII f,ESATU;
d. menyetorkan sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapatdirealisasikan kepa.da PIHAII KESATU selambat-lambataya tanggal 31Desember Tahun Anggaran berjalan melalui Rekening Kas DaerahPemerintah Kabupaten Situbondo.
Pasal 5K TEIVTUAIT LAIIV-LAII{
(1) Ttrgas dan tanggung jawab IITDUA BELAII PIHAII dahm PerjanjianKerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atau berakhirnya
63
masa jabatan IITDUA BEL/\H PIHAII.(21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannya
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka tugas dan tanggung jawabnyawajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechf.sopuolge4 dari masing-masingpihak.
Pasal 6SANKSI
PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaan hibahdapat dikenakan sanksi:a. Ganti rugi dan pengembalian dana;b. Pemblokiran dan/atau penghentian sementara bantuan yang diberikan;c. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun yang
dibiayai oleh Keuangan Negara;d. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan,
peradilan dan lainnya.Pasal 7
PENI'TT'P
Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam PerjanjiartHibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam Pe{artjianTambatran/Perubatran (Addendum) oleh IIIDDUA BEI"AII PIIIAII danmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama initermasuk dalam lampiran-lampirannya;Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya di Situbondopada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada bagtanawal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) rangkapdibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sarnasetelah ditaldatangani oleh KTDUA BTLAII PIIIAK dengan membubuhicap|stempel instansi.
PIITAIT KEDUA, PIIIAI( KTSATU,
ITAMA ITBTUA ITAIU.A BI'PATI.
(1)
(21
64
VIII.2 Hlbah Benrpa Barang
PER.IAIUI/AII HIBAII DATRAHAntara
PEMERIITTAII KABTIPATEil SITUBOITDODengan
ilOUOR ! ......................................IIOMOR 3 ......................................
,.. .. ... .. ... . . . ::::::.. .... .. . .. . . . .. . .. ... r . o. . .. .. o .
Pada hari ini, Tanggal Bulan ...... Tahun..........., bertempat di Kantor Pemerintah l(abupaten Situbondo, Jalan PB.
Sudirman Nomor 1 Situbondo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. IIAMA BIIPATI. Jabatan Bupati Situbond.o, berkedudukan di Jl. PB.Sudirman Nomor 1 Situbondo, dalam perbuatan hukum ini dari dankarenanya sah secara hukum bertindak untuk dan atas nama PemerintahKabupaten Situbondo, yang selanjutnya disebut.... ....PIIIAK KESATU.
III. (NAU,A KEfUAl, Jabatan Ketua t................... ....', beralamat diRT......./RW Desa Kecamatan Kabupatensah secaraSitubondo, dalam perbuatan hukum ini dari dan karenarrya
hukum bertindak untuk dan atas narna t1 " DesaKecamatan. ..........Kabupaten
aaaaaaaaaaaaaaaaaa
Situbondo, selanjutnyadisebut.... ...... ....PIHAI( XpOUe.
PIHAK KESATU dan PIIIAK KEDUA dalam Perjanjian Kerjasama ini disebutjuga KIDDUA BELIUI PIIIAI( saling mengikatkan diri dalam suatu Pe{anjianHibah Daerah, dengan memperhatikan ketentuan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;2. Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan
dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Rrsat dan Pemerintatr Daerah;5. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentalg Pemerintahan Daerah
sebagaimana telatr beberapa kali diubatr, terakhir dengan Undang-UndangNomor 9 Tahun 2015;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah;7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tatrun 2OO5 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaandan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan BarangMilik Negara /Daerah;
LO. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2A06 tentangPengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa katiterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2bt t;
1 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor t7 Tahun 2007 tentasg PedomanTeknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
8.
9.
65
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2O11 tentang PedomanPemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari AnggaranPendapatan d.an Belanja Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016;
13. Peraturan Daeratr Kabupaten Situbondo Nomor Tahun tentangAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Situbondo TahunAnggaran....;
14. Peraturan Bupati Nomor ...... Tatrun tentang Tata CaraPenganggaran, Pelaksanaan Dan Penatau sahaan, Pertanggungi awaban danPelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah, BantuanSosial, Bantuan Keuangan, Belanja fidak Terduga dan PengeluaranPembiayaan Tahun Anggaran ....;
15. Peraturan Bupati Situbondo Nomor . Tahun ... tentang PenjabaranAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten SitubondoTatrun Anggaran ....;
16. Keputusan Bupati Situbondo Nomor : 188/......./P/006.2/....... tentangHibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan, Belanja Tidak Terduga, danPengeluaran Pembiayaan Sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah(APBD) Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran .....
Berdasarkan hal-hal dan pertimbangan-pertimbangan sebagaimana tersebutdi atas, KTDUA BTLAII PIHAK sepakat mengadakan Pe{'anjian Hibah Daeratrsebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut :
Pasal 1
RUAITG LIIYGKI'P
Ruang lingkup perjartjian ini adalah Hibah Daeratr dari PemerintahKabupatgn Situbondo kepada o..................o.....' Desa Kecamatan
........ Kabupaten Situbondo berupa fienis barang) untukpelaksanaan Hibah Kabupaten Situbondo Tahun
;;1"il*;;;;;;;"1ffii"l!ff;#'#r'l?-,.$Sffi "ibdantidakmengikat
Pasal 2UAI(SIID DAN TUJUAIY
(1) Maksud Perjanjian Hibah Daerah ini adalatr sebagai kepedulianPemerintah Daerah dalam mendukung upaya peningkatan penguasaantekonologr bagt masyarakat melalui Hibah Daerah Program
(21 Tujuan Pery'anjian Hibah Daerah ini adalah untuk :
Pasal 3KTDI'DIIKAIV KTDUA BELATI PIIIAK
PIHAK KESATU adalah pemberi Hibah Daerah berupa fienis barang)
Hibah Daerah dari PIIIAK KESATUPIHAI( KTDUA adalah penerima
a.b.c.
(1)
(2tberupa fienis barang)
66
Paral 4TUGAS DAIT TANGGIING JAWAB ITTDUA BELAII PIHAIT
(1) PIIIAII KESATU :
a. menyerahkan barang berupa fienis barang) ...sebagaimanadimaksud dalam Pasal 1 kepada PIIIAK KTDUA ;
b. menerima la.poran Penggunaan Barang Hibah Daerah dengan walrtu 3(tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal10 Januari Tatrun Berikutnya dari PIIIAK KEDUA ;
c. melalui SKPD yang membidang melakukan evaluasi dan monitoringatas penggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan l.a.poranPertanggungiawaban penggunaan Dana Hibah Daeratr oleh PIHAIIKEDUA;
d. menunda penyerahan hibah daerah apabila PIIIAK KTDUA tidak ataubelum memenuhi persyaratan yang telatr ditetapkan.
(21 PrHAn KEDUA :
a. menerima barang berupa (ienis barang) ...... ...sebagaimanadimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah Daerah
.........;b. bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Hibah Daerah sesuai
dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja (RAB)/RencanaKerja Anggaran (RI(A[
c. tidak menjual, mengalihkan atau memindahtangankan barang hibahdaerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada pihak lain;
d. menyampaikan la.poran Penggun€ran Barang Hibah Daerah SKPD... Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah
penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari TahunAnggaran berikutnya kepada PIIIAII KESATU.
Pasal 5KETEilTUAIT LIUIT.I"AIIT
(1) Tugas dan tanggung jawab KEIIUA BELAII PIIIAK dalam PedanjianKerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atauberakhirnya masa jabatan KEDUA BELAII PIHAN.
(21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannyasebagaimana dimaksud pada ayat (U, maka tugas dan tanggungjawabnya wajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechtsopuolgefl darimasing-masing pihak.
Pasal 6SANKSI
PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaanbarang hibah daerah dapat dikenakan sanksi:a. Ganti rugi dan pengembalian dana;b. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun
yang dib@ai oleh Keuangan Negara;c. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan,
peradilan dan lainnya.
(u
(21
67
Pasal 7PENUTI'P
Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam PerjanjianHibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam PerjanjianTambahan/Perubahan (Addendum) oleh KTDUA BELAII PIHAK danmerupakan bagtan yang tidak terpisahkan dari Pedanjian Kerjasama initermasuk dalam lampiran-lampirannya.Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya diSitubondo pada hari, tanggal, bulan dan tatrun sebagaimana tersebutpada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2(dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatanhukum yang sama setelah ditandatangani oleh KTDUA BELAII PIIIAIIdengan membubuhi cap I stempel instansi.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESA\TU,
NAUA KBTUA ITAMA BI'PATI.
68
f,X. CONTOH TIORM.AT DOKITilEN KELENGKAPAIT PEITCAIRAIT
ITT.1 COIYTOH FORItrAT KT'ITANSI BT'KTI PEITERIMAAIS DAITA
BTIKTI PTNGTLUARAIT UANG
NOMOR : TANGGAL
TERIMA DARI
SE..IUMLAH
BUPATI SITUBONDO
Rp. 8.750.000
DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA
PULUH RIBU RUPIAH
BELANJA HIBAH .. . KEPADAUNTUK PEMBAYARAN
KODE REKENING (REKENING BELANJA)
SITUBONDO,
PEMOHON
materai
69
8,.2. COilIlOH T1ORUAT PAKTA IITTEGRITAS
KOP LEMBAGA
PAI(TA IITTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/bantuan sosial
yang tidak dapat direncanakan/bagi hasil pqjak/retribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan atas kegiatan
............ ... Tahun Anggaran ...., dengan ini menyatakan batrwa :
1. Dana hibah/bantuan sosiat/bantuan sosial yang tidak dapatdirencanakan/bagi hasil pajaklretribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yang
diterima akan digunakan sesuai dengan Naskalr Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD) yang ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.
2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam palrta integritas ini,bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku.
Situbondo,
(Ketua Kelompok/ Lembaga/ Organisasi/
Perorangan)
stempel
KBTUA
70
f,K.3 COIYTOH NORMAT SPTJ}I
f,!f.3.1 Format SPTJM untuk pencairan hlbah uang
KOP SIIPD
SI'RAT PTRIYYATAAIY TAITGGUNG JAWAB MUTLAI(
Yang bertandatangan di bawatr ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Dalam rangka pelaksan€an belanja hibah atas kegiatan
Anggaran ...., dengan inimenyatakan bahwa :
1. Penerima hibah yang saya ajukan yaitu ........... adalah
badan/lembaga/organisasi yang berbadan hukum Indonesiasesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daeratr dan telah diproses sesuai dengan peraturan MenteriDalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 sebagaimana telah diubah beberapa kariterakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan sosial yang Elersumber DariAnggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
2. Apabila terdapat haf-hal yang tidak sesuai dengan yang dinyatakan dalamSurat Pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung resiko terhadapketidaksesuaian proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Situbondo,
Kepala SKPD
Tahun
materai
71
W*3.2 Format SPf.Iil untuk pencalran hlbah barang
KOP SKPD
SURAT PERIYYATAAII TAITGGI'NG JAWAB MIITI,AII
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongarl
Jabatan
Dalam rangla pelaksanaan belarfja hibah atas kegiatan
Tahun Anggaran dengan inimenyatakan bahwa :
1. Penerima hibah yang saya ajukan yaitu ..........
telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Apabila di kemudian hari terdapa.t hal-haf yang tidak sesuai dengan
ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian
proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kepala SKPD
materai
72
IX.3.3 Format SPIJM untuk pencalran bantuan roslal
KOP SKPD
STIRAT PERIYYATAAII TAITGGUITG JAITAB MTTH"AK
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dalam rangka pelaksanaan belaqia bantuan sosial atas
Tahun Anggaran dengan inimenyatakan bahwa :
1. Penerima bantuan sosial yang saya ajukan yaitu ........... ..... telah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. ApabiLa di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian
proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Situbondo, ......
Kepala SKPD
materai
73
x. coIrToH FoRuaT DoKrIuEIt KELEIIGKAPAII SpJ
X.1 COTTOH FIORUAT SITRAT PERIYYATAAIT TAI[ccIrItCl. AWAB
KOP LEUBAGA
SI'RAT PTRTYYATAAIT TAITGGUITG JAWAB
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas narna
Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/banttransosial yang tidak dapat direncanal<m/bag, hasil pajaklretribusidaeratr/bantuan keuangan/belar{a tidak terduga/pengeluaranpembiayaan atas kegiatan ................. ...... ... ...... Tahun Arrggaran
2OL6, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dana hibah/bantuan sosiallbantuan sosial yang tidak dapatdirencanakan/bagi hasil pajak/retribusi daerah/bantuankeuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yangditerima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian HibahDaeratr ( NPHD ) yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihakkedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.
2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan
Tanggung Jawab ini, bersedia menerima sanksi sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Situbondo, ....... ...... ..(Ketua Kelompok/ kmbaga/ Organisasi/
Perorangan)
stempel
KBTUA
74
X.2 COIYTOH T1ORMAT BERITA ACARA HASIL VTRIFIKASI ATASKTBENARAIT DAil KTLEITGKAPAN SPJ
X.2.1 Htbah Benrpa Uang
BERITA ACARA IIASIL VERIFIITASI DAIT IITLEIVGKAPAIT SP.'HIBAII BERIIPA UANG TAIIAP
TAfilrI[ ....
di SKPDdilaksanakan verifikasi kebenar€ul dan kelengkapan SPJ atas :
Hibah :
Nama Penerima :
Alamat :
dengan hasil :
Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. ............Sisa dana : Rp. ......
Dibuat di :
Pada Tanggal :
NO URAIAN ADA TIDAKADA
1 Diisi sesuai dengan juknis masing-masing2 Contoh :
3 I"aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.
dst.
NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD
TANDATANGAN
I23
75
X.2.2 Bantuan Soslal Benrpa Uang
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAN SPJBAITTUAIT SOSIAL BERIIPA UAITG
TAIIfItrf ....
Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :
Bantuan Sosial :
Nama Penerima :
Alamat :
dengan hasil :
Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di Sfi-kan : Rp.Sisa dana : Rp. ...... ..o... .......
Dibuat di :
Pada Tanggal :
NO URAIAN ADA TIDAKADA
1 Diisi sesuai dengan iuknis masins-masins2 Contoh :
3 l.aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.
dst.
NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD
TANDATANGAN
1
23
76
X.2.9 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah
BTRITA ACARA IIASIL VERIFINASI DAIT KILTTGKAPAfr SPJBAGI ITASIL PA"'AK/RETRIBUSI DAERAII
TAIfiIlf ....
Pada hari ini ..... Tansgal .... Bulan...... Tahun....., Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :
Nama Penerima :
Alamat
dengan hasil :
Jumlah dana yang diterima : Rp.Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. ......Sisa dana : Rp.
Dibuat di :
Pada Tanggal :
NO URAIAN ADA TIDAKADA
1 Diisi sesuai densan iuknis masins-masins2 Contoh :
3 l,aporan Penggtrnaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.
dst.
NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD
TANDATANGAN
I23
77
X.2.4 Bantuan Keuangan
BERITA ACARA IIASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAIT SPJBAIVTUAN KTUAITGAIT TAIIAP .....
TArftrtrf ....
Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... Jam . Bertempatdi SKPD telahdilaksanakan verifikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas :
Bantuart Keuangan : ...... ... . ..... . ...... .. . . . .. ...Nama Penerima : ..........Alamat
dengan hasil :
Jumlah dana yang diterima : Rp. ...... .............Jumlah yang di Sfi-kan : Rp. ......Sisa dana : Rp. ......
Dibuat di :
Pada Tanggal :
NO URAIAN ADA TIDAKADA
1 Diisi sesuai dengan iuknis masing-masing2 Contoh :
3 I"aporan Penggunaan Dana V4 BKU V5 Fotokopi SSP V6 Nota Pembelian V7 Dokumentasi V8 dst.
dst.
NO NAMA KEDUDUKANDALAM TIM DI SKPD
TANDATANGAN
1
23
78
XT. COITTOH FORUAT LAPORAIY PTilGGT'ITAAIT DANA
XI.1 lllbah
LAPORAIT PEITGGUITAAIY DAITAHIBAII BERI'PA UAITG YAITG DITERIMA OLTH ......O"'O"""'
TAIIAP .................... TAfIInl[ ....
Kepada Yth.BUPATI SITUBONDOCq. KEPALA DPPKAD
diSITUBONDO
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Situbondo
la.poran Penggunaan Dana Hibah untuk ...... ......... Kab. Situbondo
Tahap..... sejumlatr Rp....... ..... (. ...... ................)
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan
peruntukannya dengan rincian sebagai berikut :
RIITCIAIT PEIYGGTINAAN DAITA HIBAII TAIIAP .....
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat Kami,Penerima Hibah
Ito PTITGGTIITAAIT JITMI,AII KEITRAITGAN
1 2 3 41 Percetakan Daftar Pemilih Rp.2 Peneadaan Kotak Suara Rp.3 Rp.4 Rp.5 Rp.6 Rp.7 Rp.8 Rp.I Rp.10 Rp.11 Dst Rp.
JUMLAH TOTAL Rp.
79
][.l.z Bantuan Soslal
LAPORAIT PTNGGUTAAil DANABAITTUAIT SOSIAL BERI'PA UAITG YAITG DITTRIM.A OLTH
TAIIAP ............ TArilrl{r ....
Situbondo,
Kepada YthBapak BUPATI SITUBONDOCq. Kepala DPKD
diSITUBONDO
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Situbondo
l.a.poran Penggunaan Dana Bantuan Sosia1 untuk tahap sejumlah
Rp.. .... ( . Rupiah )
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai
dengan penrntukannya dengan rincian sebagai berikut:
RIIYCIAil PEITGGTIIYAAN DAITA BANTUAN SOSIAL TAIIAP ....I"
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kamiPenerima Bantuan Sosial
Ifo PEilGGTIITAAIY JI'MI,AII K TTRAIYGANI 2 3 41 Makanan dan Minuman
anggota panti jompo
Rp.
2 Pengadaan Perabot
Panti Jompo
Rp.
3 Pemeliharaan Rumah
Panti Jompo
Rp.
4 Dst Rp.
JUMLAH TOTAL Rp.
80
XI.3 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah
I"APORAIT PEITGGUITAAIT DANABAGI IIASIL PA",AIT/RETRIBUSI DATRAII YAITG DITERIUA OLEH
TAIilIIIf ....
Dana Bagt Hasil Pajak/Retribusi Daerah yang kami terima telah
digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut:
RIIYCIAIT PTIYGGIIITAAIT DAITA BAGI II,ASIL PA^'AKIREIRIBUSI DAERATI
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kamiPenerima Bagr Hasil
NO PENGGIIIIAAIS JII}IUTH IIETERANGAIY1 2 3 41 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Dst Rp.
JUMLAH TOTAL Rp.
81
XI.4 Bantuan Keuangan
I"APORAIT PEITGGUITAAIT DAITABAITTUAIT KIUAilGAIT YANG DITTRIUA OLTH ....O"""""'
TAII,AP 3 ............ TAIiIfIilf ....
Dana Bantuan Keuangan yang kami terima telah digunakan sesuai
dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut:
RIITCIAN PEITG{}I'ilAAIY DAIYA BANTI'AN I(TUAITGAIT TAIIAP .......
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Hormat kamiPenerima Bantuan Keuangan
BI'PATI SITI'BOIUDO,
EDAI'AITG WIGIARTO
a
Ifo PTITGGITilAAIT JIIULAII KETERAITGAtr1 2 3 41 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
4 Dst Rp.
JUMLAH TOTAL Rp.
top related