phisik diagnostik

PERHATIKAN KETIKA PASIEN MASUK KERUANG PERIKSA

Cara berjalan.Penampilan wajah.Penampilan fisik.

Mengalami kesulitan melangkah/berjalan harus dipapah.

Berjalan dengan badan membungkuk.

Berjalan dengan tangan memegang dada.

Wajah pucat.

Wajah meringis.

Kelihatan kesulitan bernafas.

Bentuk tubuh gemuk, tinggi atau pendek.

Bentuk tubuh kurus, tinggi atau pendek.

Pasien dipersilahkan untuk membuka pakaian atas/ baju.

Kemudian pasien dipersilahkan naik dan duduk keatas tempat pemeriksaan/ tempat tidur

Perhatikan

Kepala : - deformiti - massa

EdemaSianosisPuffy eyesTanda-tanda sindroma cushing ( moon face, acne, plethora, oral candiasis, hirsute)

Ptosis :

Kelemahan N.IIIHorners syndromeMyastenia gravis (bilateral ptosis)IdiopathicAnemia : conjuctiva palpebra pucat

Blue discoloration to skin and mucous membraneDisease cause by marked ventilation perfusion mismatch will cause central cyanosis such as :Severe pulmonary fibrosisRight left shuntsPneumoniaRespiratory failureBronchiectasisChronic obstructivePulmonary disease

Inspection : Pembendungan vena leherPalpation : Pembesaran kelenjar getah bening (Cervical lymphadenopathy) Tekanan vena jugular. Differential diagnostic enlargement of lymph nodeInfection ( Viral or bacterial )Carcinoma ( Lung carcinoma of Lymphoma)TuberculosisSarcoidosis

Bentuk toraks.Gerak pernafasan.Dilatasi pembuluh darah vena.Asimetris rongga dada.Retraksi otot-otot pernafasan.

Normal

Abnormal / ada kelainan bentuk.

Simetris/ asimetris.

Simetris.

Tidak tampak deformitas rangka.

Barrel chest => seperti tong(AP > lateral )

Funnel chest => seperti cerobong.(pectus excavatum)

Pigeon breast => seperti dada burung.(pectus carinatum)

Barrel chest : menunjukkan kelainan paru : PPOK, Asma , Emphysema.

> Karakter : / Peningkatan diameter antero-posterior dan Anterior protrusion dari sternum dan iga horizontal. / Dorsal atau bentuk vertebra thorakalis : kiposis. Funnel chest atau pectus excavatum : Kongenital dan penyakit paru kronis pada usia muda.

> tampak adanya penekanan dari bagian bawah sternum.. Pigeon Chest atau pectus carinatum : kongenital rickets dan penyakit paru kronis pada usia muda.

> peningkatan diameter anterior-posterior > displacement dari sternum.*

Skoliosis mirip huruf S

Kifosis mirip huruf C

*

Dada berbentuk tong( Barrel Chest )Funnel chest / Pectus excavatum

Dada dengan skoliosis berat

Bulging of the chestKelainan di pleura

Kelainan dinding

dada

Penyakit paru

Kelainan mediastinum

pleural effusi masifTension pneumothoraxTumor pleuraEmpyema necessitans

Emfisema subkutanKyphoscoliosisInflamasi / edema

Pancoast tumorEmphysema

Pericardial effusion

Kelainan di dinding dada

Kolaps paru

Fibrosis

TorakoplastiKiposkoliosisBronchial factor : MalignancyIntabronchial obstruction : as foreign bodyExtrabronchial : Mediastinal syndrome

Pleural fibrosis : ScwartzePulmonary fibrosis : Abses paru

Perhatikan

Kecepatan.Kedalaman Simetris Pola pernafasan

Inspirasi normal Diapragma bergerak ke arah bawahRongga dada bergerak ke arah atas dan ke arah luar.

Ekspirasi normalOtot pernafasan mengalami relaksasi dan rongga dada kembali ke posisi semula.

Normal : 16 20 kali/menit.

TachypneaPola pernafasan cepat., dangkalFrekwensi : > 24 kali/menit.

BradyneaPola pernafasan melambat.Frekwensi : < 10 kali/menit.

Tachypnea : respon normal pada keadaan : demam, pada waktu exercise, dan thyrotoksikosis.Meningkat : pneumonia, asma, oedema pulmonum.Bradynea : penekanan/depresi pernafasan, peningkatan tekanan intrakranial, abses paru, pleuritis.*

Normal : reguler

Cheyne-stokesNon regulerMulanya terjadi pernafasan yang dalam secara berulang-ulang dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi cepat dan dangkal hingga pada saat tertentu pernafasan terhenti sama sekali (apnoe) untuk beberapa saat. Setelah itu periode dengan pernafasan yang dalam dimulai kembali hingga terjadi apnoe kembali demikian seterusnya. Ditemukan pada keracunan obat bius, kelainan jantung, kelainan ginjal,

Chyne-stokes : depressi pernafasan dan artherosklerosis.Biot s : kerusakan otak dan depressi pernafasan.Kusmaul :metabolik asidosis.

*

BiotsNon regulerPernafasan yang cepat dangkal dan diantaranya terdapat masalah apnoe yang tidak teratur sama sekali. Keadaan ini dapat dijumpai pada meningitisKusmaulNon regulerCepat dan dalamAsidosis metabolik

*

Type Abdominal thorakalThorakal abdominal

Gerakan DangkalDalam

Thorako abdominal : bila pada laki-laki : akut abdomen,peritonitis,paralise diapragma.Abdominal-thorako : bila pada wanita :pleuritis, paralise interkostal, emphysema.*

VENA CAVA SUPERIOR SYNDROME ( TUMOR PARU )

Memeriksa keadaan daerah toraks depan dan belakang.

Memeriksa daerah leher dan axilla

Lakukan perabaan dengan kedua telapak tangan yang masing-masing pada sisi hemitoraks mulai dari toraks depan dari daerah diapragma---sedikit kelateral---naik keatas secara perlahan dengan ibu jari berada di daerah linea mid clavikularis sampai kedekat masing-masing clavikula.Rasakan apakah ada kelainan pada : > dinding toraks > iga dan sela iga. > Kelenjar lymph regio koli , supraclavikula dan axilla.

Mulailah palpasi dari daerah apeks ke daerah basal atau kearah diapragma dengan posisi kedua telapak tangan simetris.

Lakukan dari toraks depan baru ke toraks belakang

Nilai Kekuatan getaran suara.Bandingkan antara hemitoraks kanan kiriFremitus normal hantaran kanan dan kiri sama

Adalah mengetuk dinding toraks depan dan belakang.Letakkan jari telunjuk kiri pada daerah intercostalis (sela iga ).Jari tengah kanan sebagai pemukul/pengetuk dengan pergelangan tangan kanan cukup fleksibel.Mulailah dari apeks menuju kearah basal/diapragma, bandingkan suara resonan kanan dan kiri.Dimulai dari toraks depan kemudian baru toraks belakang.

Mengetuk dinding dada----menangkap sifat getaran yang didengar dengan telinga dan dirasakan oleh jari.

Sifat nada perkusi dipengaruhi :Kemampuan dinding dada untuk bergetar.Respon getaran paru-paru.Pengaruh peredaman oleh organ-lesi padat.

Batas jantung kanan dan kiri.Batas paruhati.Ada tidaknya hambatan oleh massa.Ada tidaknya pemadatan dalam rongga pleura.Ada tidaknya udara di rongga pleura.

Resonance

Hiperresonance

Dull

Stony dull

DDx: Dull: solid (liver, consolidated lung). Stony dull [very dull]: fluid (pleural effusion). Hyper-resonant: hollow (pneumothrorax, bowel).

Perkusi paru-paru sehat dengan resonan yang khas : nada ketukan duk-duk antara padat dan udara.

Resonan suara yang dihasilkan menunjukkan adanya perbatasan antara daerah normal dengan memasuki daerah padat sehingga nada ketukan sedikit redup.

Resonan suara lebih jelas dimana terdapat suara ketukan musikal : suara genderang ini menandakan ketukan pada daerah pleura telah dipenuhi udara .

Resonan suara ketukan mengalami hambatan hantaran sehingga terdengar suara redup atau padat.

Salah satu penilaian suara resonan paru yang lebih objektif.Kita mendengarkan secara langsung suara desah pernafasan pasien, pada daerah dinding toraks depan dan belakang. Dengan menggunakan alat stetoskop .

Kita meletakkan stestoskop didaerah hemithoraks kanan ataupun kiri.Mulailah mendengarkan suara resonan paru-pleura---dinding dada.Mulailah dari toraks apeks depan----menuju kearah diapragma., dan toraks belakang mulai dari supra klavikua kiri-kanan kearah bawah, bandingkan suara pernafasan kanan dan kiri.

Vesiculer

VesiculerBronchialBronchovesiculerTracheal

Bronkhial : > Nada suara kasar., dan tinggi. > Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. > Diantara inspirasi dan ekspirasi ada keadaan dimana suara pernafasan tidak terdengar.

Ronkhi basah (crackles / rales) :Suara mirip air mendidih.Suara nada kasar, dan keras.

Mengi :Nada suara meninggi.Terdengar suara berdecit.

Stridor Pleural friction rubSuccutio hipocrates

AmphorikNada suara mirip tiupan pada botol kosongNada suara berdengung.

Egofoni : iiii eeeeWhispered pectoriloquy Bronkofoni

Darah Rutin Leukosit Leukositosis : Infeksi Bakteri Leukopeni : Infeksi Virus LED : Infeksi kronis

Faal Hati Bilirubin,SGOT,SGPT : Hepatitis Imbas Obat OAT

Penanda Tumor CEA : Tumor Paru

Analisa Gas Darah Gagal Nafas Asidosis Respiratorik Alkalosis Respiratorik

Kultur & Kepekaan Darah Pneumonia

Antibiotik yang tepat

Pewarnaan Langsung (Direct Smear) Sputum, Cairan Pleura

Bakteri Gram + Bakteri Gram -

Kultur dan Kepekaan Sputum , Cairan Pleura Bakteri Aerob & Anaerob, Jamur Antibiotik yang tepat

BTA Direct Smear Sputum , Cairan pleura TB Paru Kultur dan Kepekaan BTA Sputum , Cairan pleura TB Paru , OAT yg Sensitif

PCR Sputum, Cairan Pleura TB Paru

Sitologi Sputum, Cairan Pleura, Bilasan Bronkus, Sikatan Bronkus Tumor Paru

Histopatologi Biopsi Pleura, Biopsi Bronkoskopi

Tumor Paru,Tumor Pleura

Pemeriksaan toraks dengan sinar rontgen

TujuanMengetahui kelainan di paruDokumentasi pemeriksaan berkala untuk evaluasi penyakit (perbaikan atau perburukan)

IndikasiSemua pasien dengan kelainan di paruPemeriksaan kesehatan (check up)Akan menjalani tindakan bedah

Kontraindikasi absolut dan relatif : tidak ada

Pemeriksaan tomografi dada menggunakan komputer

TujuanMengetahui kelainan di rongga dada/mediastinumIndikasiMassa/dicurigai massa di rongga dada/mediastinumBronkiektasisPembedahan toraksPenyakit paru interstitial (ILD)

KontraindikasiAbsolut : tidak adaRelatif :Alergi kontrasPasien tidak bisa tidur terlentang

DefinisiPemeriksaan dada menggunakan ultrasonografi (USG)

TujuanMengetahui kelainan di rongga dada

IndikasiEfusi pleura minimal/terlokalisirMenentukan lokasi untuk punksiPenuntun dalam biopsi aspirasi/biopsi pleuraKelainan diafragma/mediastinumKelainan pleura

KontraindikasiAbsolut : tidak adaRelatif : tidak ada

A. SPIROMETRI

Spirometri merupakan alat untuk mengukur fungsi paru

IndikasiEvaluasi gejala paru untuk mendeteksi adanya gangguan dan menilai keparahannyaMengklasifikasikan penyakit menjadi obstruktif, restriktif atau mixedEvaluasi respon pengobatan bronkodilator ataupun steroidEvaluasi pre operasi Membantu menentukan prognosis penyakit

Peak Flow Meter alat yang murah dan sederhana untuk mengukur PEFR ( Peak Expiratory Flow Rate) ekspirasi maksimal dalam waktu 10 millisecond ekspirasi. Nilai normal PEFR adalah 100 650 l/min pada dewasa sehat.

PEFR :AsmaPPOKTumor saluran napas atas.

Uji hiperaktiviti bronkus prosedur diagnostik dengan memberikan rangsangan berupa alergen spesifik atau bahan yang tidak spesifik ataupuun berupa beban latihan (exercise) atau udara dingin

Tujuan Mendapatkan dan menilai derajat hiperaktiviti saluran napas

Pemeriksaan faal paru sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator

Tujuan :Menilai reversibiliti saluran napas

Indikasi : Jika hasil uji faal paru pada nilai dasar didapatkan kelainan obstruksiCuriga asmaMenilai keberhasilan pengobatan

PunksiBiopsiWater Sealed Drainage (WSD)Torakoskopi

Tindakan memasukkan jarum atau kateter ke rongga pleura

TujuanDiagnostik Membuktikan ada tidaknya cairan atau audara di rongga pleuraMengambil bahan pemeriksaan mikroorganisme dan sitologi

TerapeutikMengeluarkan cairan/udara untuk mengatasi keluhanTindakan awal (punksi percobaan) sebelum pemasangan WSD

IndikasiEfusi pleuraPneumotoraksHidropneumotoraks

Tindakan semibedah untuk mengambil jaringan pleura parietal dengan menggunakan alat biopsi pleura

Indikasi :Efusi pleura pada pleuritisEfusi pleura pada penyakit keganasanPneumotoraksEmpiemaPio pneumotoraks dan hidropneumotoraks

Penyaliran udara atau cairan secara cepat dan terus menerus dari rongga pleura yang diiukti atau tanpa diikuti pemasangan pipa/selang

TujuanPengeluaran udara dan atau cairan dari rongga pleura Memasukkan obat ke dalam rongga pleura

IndikasiPneumotoraksEmpiemaHematotoraksHidropneumotoraksEfusi pleura ganasRencana tindakan pleurodesis

Prosedur diagnostik atau terapeutik dengan cara memasukkan alat torakoskop ke dalam rongga pleura dengan atau tanpa bantuan peralatan video.

Indikasi :Efusi pleura yang belum diketahui penyebabnyaEfusi pleura ganasPneumotoraks berulangKilotoraksHematotoraks

Merupakan tindakan invasive dengan memasukkan alat bronkoskop ke dalam percabangan bronkus

a. Indikasi diagnostik bronkoskopi :Batuk darah Batuk kronis dan berat yang tidak jelas penyebabnya.Mengi setempat yang dicurigai kemungkinan sumbatan oleh benda asing, gumpalan mukus atau tumor.Kelainan gambaran radiologis seperti gambaran massa, atelektasis dan corakan difus pada parenkim paru.

b. Indikasi terapeutik bronkoskopiTindakan terapeutik bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing, membersihkan saluran napas dari sekret kental atau pus, mengeluarkan partikel aspirat dan lain-lain.

c. Indikasi pre operatif

KontraindikasiAbsolut :Tidak ada, sangat tergantung pada keterampilan operator dan teknik yang digunakan

RelatifGangguan fungsi paru/jantung yang beratKeadaan umum yang berat/jelek, baik karena demam atau penyebab lainHipoksemia sedang (PO2 < 60 mmHg)AritmiaPenderita tidak kooperatif

BRONKOSKOPI RIGID

FLEXIBLE BRONCHOSCOPE

Bilasan bronkus (Bronchial Washing)Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing)Biopsi forsepBiopsi aspirasi transbronkial (TBNA)Biopsi paru transbronkial (TBLB)Pengangkatan benda asing

1.Bilasan bronkus (Bronchial Washing)Tindakan membilas daerah bronkus dan cabang-cabangnya dengan bantuan bronkoskop (terutama daerah yang dicurigai terdapat kelainan)

2. Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing) Tindakan menyikat daerah bronkus yang dicurigai terdapat kelainan

3. Biopsi forsep Tindakan biopsi dengan mengggunakan alat biopsi forsep melalui bronkoskop

4. Biopsi aspirasi transbronkial (TBNA/ Transbronchial Needle Aspiration) Tindakan biopsi menembus trakeobronkus dengan jarum melalui bronkoskop untuk lesi/kelainan yang menekan trakeobronkial (trakea, bronkus utama, karina dan karina kedua (second carina)

5. Biopsi paru transbronkial (TBLB) Tindakan biopsi paru dengan menggunakan bantuan alat bronkoskop

6. Pengangkatan benda asingPengambilan/pengeluaran benda asing dalam saluran napas

1. Biopsi Transtorakal (TTB)Tindakan melakukan biopsi jarum halus secara transtorakal dengan atau tuntunan fluoroskopi/USG/CT scan untuk kepentingan diagnostik

IndikasiLesi padat di paru (perifer)Lesi pada mediastinum

Suatu prosedur diagnostik pengambilan sel-sel kelenjar getah bening dengan menggunakan jarum halus

TujuanMengambil bahan pemeriksaan

Indikasi Pembesaran kelenjar getah bening yang dicurigai disebabkan oleh penyakit infeksi maupun oleh keganasan

KontraindikasiAbsolut : tidak adaRelatif : gangguan faal hemostatis

Uji tuberkulin dengan menyuntikkan tuberkuloprotein menggunakan jarum yang kecil secara intradermal pada daerah volar lengan bawah

TujuanMengetahui apakah seseorang pernah terinfeksi oleh kuman TB

Barrel chest : menunjukkan kelainan paru : PPOK, Asma , Emphysema.

> Karakter : / Peningkatan diameter antero-posterior dan Anterior protrusion dari sternum dan iga horizontal. / Dorsal atau bentuk vertebra thorakalis : kiposis. Funnel chest atau pectus excavatum : Kongenital dan penyakit paru kronis pada usia muda.

> tampak adanya penekanan dari bagian bawah sternum.. Pigeon Chest atau pectus carinatum : kongenital rickets dan penyakit paru kronis pada usia muda.

> peningkatan diameter anterior-posterior > displacement dari sternum.*

*Tachypnea : respon normal pada keadaan : demam, pada waktu exercise, dan thyrotoksikosis.Meningkat : pneumonia, asma, oedema pulmonum.Bradynea : penekanan/depresi pernafasan, peningkatan tekanan intrakranial, abses paru, pleuritis.*Chyne-stokes : depressi pernafasan dan artherosklerosis.Biot s : kerusakan otak dan depressi pernafasan.Kusmaul :metabolik asidosis.

*

*Thorako abdominal : bila pada laki-laki : akut abdomen,peritonitis,paralise diapragma.Abdominal-thorako : bila pada wanita :pleuritis, paralise interkostal, emphysema.*