persiapan perubahan tarif ina-cbg - · pdf fileklinik pratama) 66,8 juta 100,6 juta ... daftar...
Post on 06-Feb-2018
243 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Persiapan Perubahan
Tarif INA-CBG
dr. Kalsum Komaryani, MPPM
Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Jakarta, 28 September 2017
Perkembangan
Jaminan Kesehatan Nasional
ParadigmaSehat
Program
• Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan
• Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan
• Pemberdayaan masyarakat
PenguatanYankes
Program
• Peningkatan Aksesterutama pd FKTP
• Optimalisasi Sistem Rujukan
• Peningkatan Mutu
JKN
Program• Benefit• Sistem pembiayaan:
asuransi – azas gotong royong
• Kendali Mutu & Kendali Biaya
• Sasaran: PBI & Non PBI
Tanda kepesertaan
KIS
3
PROGRAM INDONESIA SEHAT
Penerapan pendekatan
continuum of care
Intervensi berbasis
risiko kesehatan
(health risk)
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta
Jaminan Kes
Fasilitas
KesehatanMencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Ken
dali
Bia
ya &
kua
litas
Yan
kes Pemerintah
Sistem Rujukan
Single payer, regulated, equity
Cakupan Kepesertaan JKN
5
- 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000
2014
2015
2016
25 Agustus 2017
Target
Cakupan
Semesta JKN
di Tahun 2019
Sumber data BPJS Kesehatan
65%
56%
53%
51% 10 %
9 %
7 %
7 %
24 %
24 %
24 %
18 %
15 %
14 %
13 %
10 % 133.423.653 Jiwa
156.790.287 jiwa
171.939.254 jiwa
180.735.289 jiwa 70,1%
66,7%
60,8%
51,8%
PERKEMBANGAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sampai dengan 25 Agustus 2017
tercatat sebanyak 26.971 provider JKN
yang terdiri atas :
Peserta JKN =
180.735.289 jiwa(per 25 Agustus 2017)
21.053 FKTP
2.218 FKRTL
1.003 optik
2.321 Apotik
LA
B376 Lab
PEMANFAATAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
2014
(Laporan
Audited Des)
2015
(Laporan
Audited Des)
2016
(Laporan Non
Audited Des)
2017
(Laporan Bulanan
BPJS sampai dengan
Bulan Juni)
Pemanfaatan di FKTP
(Puskesmas, Dokter
Praktek Perorangan/
Klinik Pratama)
66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta
Pemanfaatan di
Poliklinik Rawat jalan
RS
21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta
Pemanfatan Rawat
Inap RS
4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta
Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta
Trend Peningkatan
Penyakit Katastrofik
Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
kasusBiaya
(dlm juta)kasus
Biaya
(dlm juta)Kasus
Biaya
(dlm Juta)
Jantung 3.417.806 4.408.777 5.870.180 6.690.227 6.513.524 7.423.000
Gagal Ginjal 1.151.501 1.626.298 1.964.717 2.442.955 2.124.154 2.586.657
Kanker 702.207 1.537.693 1.257.230 2.289.091 1.308.061 2.295.619
Stroke 435.528 741.969 674.680 1.064.204 836.206 1.274.228
Thalasemia 60.929 215.122 114.764 444.344 122.474 476.655
Hepatitis Kronis 76.376 179.775 115.529 234.461 119.265 230.398
Leukemia 32.321 126.447 60.143 175.046 66.601 182.093
Hemofilia 14.536 47.890 26.891 97.488 34.250 119.437
Grand Total 5.891.204 8.883.975 10.084.134 13.437.820 11.124.535 14.568.090
Sumber data : BPJS Kesehatan
STRUKTUR ORGANISASI PPJK
Kepala Pusat
Kabag TU
Kabid Biakes Kabid Jamkes Kabid EEPK
Tim
Tarif DPK
Tim
Monev
Komite
PTKTim
NHA
Peran
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
dalam JKN
KEPESERTAAN
PELAYANAN
PEMBIAYAAN
1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan
Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan
2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada
Kementerian Keuangan
3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS
Kesehatan
Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)
Dewan Pertimbangan Klinis
Menyusun Tarif JKN untuk :
a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi)
b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG)
REGULASI MONITORING EVALUASI
Implementasi INA-CBG
dalam program JKN
Mengapa metode
pembayaran prospektif ?
BENEFITShorter LOS
Fewer Unneccesarytest/services
Improve hospital
managementImprove
hospital data system
Reduct of excess hospital capacity
UNINTENDED CONSEQUENCES
Increase unneccessary
admission, readmission,
transfer
Increase in hospital casemix due to
change in coding (DRG creep)
Separate provision of services which previously were
considered part of routin in patient
care (Unbundling)
IURAN NON PBI:
PPU, PBPU DAN
BP
Pembayaran
kpd Faskes
Primer
Pembayaran
kpd Faskes
Lanjutan
Jasa Pelayanan
(jasa medik, dll)
Jasa Sarana
(Obat, BMHP &
Alkes)
Biaya
Operasional
lainnya
B
P
J
S
K
E
S
13
ALUR DANA JKN
Biaya
pelayanan
kesehatan
Biaya
operasional
Biaya cadangan
IURAN PBI: APBN
IURAN PESERTA
PEMDA: APBD
Regulasi
Kemenkes
Regulasi
Kemenkes
Regulasi dari
pemilik faskes
REGULASIPEMBAYARAN JASA DI FKTP
RSUD
RS TNI POLRI
RS VERTIKAL
RS SWASTA
- BLUD peraturan BLUD
- Non BLUD regulasi daerah,
remunerasi (IDI, Arsada)?
Sistem remunerasiKMK 625 th 2010
Dan PMK 63 th 2016
Permenkeu
REGULASI PEMBAYARAN
JASA DI FKRTL/RS
Regulasi Pemilik/Manajemen
Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel
dalam kisaran 30-50%
Distribusi Tarif
Paket INA -CBG
Jasa Sarana
Operasional RS
Fixed Cost Variabel Cost
Jasa Pelayanan
Jasa DokterJasa Manajemen
Jasa
Lab
Jasa PerawatJasa Farmasi
Jasa Radiologi
Jasa
Lainnya
TARIF INA-CBG(Indonesia Case Based Groups)
❖ Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkanciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip)yang di Implementasikan di Indonesia
❖ Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :❖ ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)
❖ ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)
❖ DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus,meliputi :
o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3
o 289 kelompok kasus rawat jalan
❖ Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer Grouper saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dariUNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global
Pembentukan Tarif INA-CBGDATA DASAR
DATA PEMBIAYAANTEMPLATE TXT
FILE
CBGS-N-LOS(21 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
HBR
Data
Costing
Data
Coding
CBGs COST
Tarif = HBR x CW x Af
Keterangan :
HBR = Hospital Base Rate ;
CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
Top Down Costing
(stepdown allocation)
Gambaran Data Updating Tarif
INA-CBG (2008 – 2016)
Jenis PerbedaanTarif INA-DRG
2008
Tarif INA-CBG
2013
Tarif INA-CBG
2014
Tarif INA-CBG
2016
DATA COSTING
Jml RS Kontributor15 RS
RS Pemerintah
Kls A & B
100 RS RS Pemerintah
Kls A, B, C, D
137 RSRS Pemerintah &
RS Swasta
Kls A, B, C, D
157 RSRS Pemerintah &
RS Swasta
Kls A, B, C, D
Tahun Data costing Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014
DATA CODING
Jumlah data/kasus127.554
record
1.048.475
record
6.000.000
record
17.932.115
record
Jumlah Grup CBG759
(RI 604, RJ 155)
833
(RI 635, RJ 198)
851
(RI 583, RJ 268)
1039
(RI 757, RJ 282)
DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA
COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016
RegionalRS Pemerintah RS Swasta
JumlahA B C D Total B C D Total
Bali-NTB-NTT 1 0 0 1 2 NA 3 3 6 8
Jawa 25 15 7 5 52 18 18 18 54 106
Kalimantan 2 2 0 0 4 0 0 0 0 4
Maluku-Papua NA 0 2 0 2 NA 1 0 1 3
Sulawesi 2 3 1 2 8 2 1 2 5 13
Sumatera 4 4 5 2 15 4 3 1 8 23
Jumlah 34 24 15 10 83 24 26 24 74 157
RS di Jakarta yang menjadi
kontributor data costing 2016
21
Model PembayaranINA-CBG & Non-INA-CBG
INA-CBG(1075 klpk kasus
RI & RJ)
Special CMG (Drugs,Procedures,
Investigation, Prothesis, Subacute,
Chronic)
FFS separately reimbursed
(some medical supplies,
chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD,
Petscan)
Ad
ditio
nal p
aym
en
t
Permenkes 52 & 64 tahun 2016
DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :
o 289 kelompok kasus rawat jalan
o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3
o 32 item Top Up Special CMG
Obat : Streptokinase
Prostesis : Evar/Tevar/Hevar
Prosedur : PCI
Prosedur : Repair of Septal Defect
of Heart with Prosthesis
Prosedur : Torakotomi
Pemeriksaan Penunjang : MRI
Special CMG
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Klasifikasi RS
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D
Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo
Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B
Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Regionalisasi
Regional 1Banten,
DKI Jakarta,
Jawa Barat,
Jawa Tengah,
DI Yogyakarta,
Jawa Timur
*perbedaan tarif antar wilayah akibat adanyaperbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuanIndeks Harga Konsumen (BPS)
Regional 2
Sumatra Barat,
Riau,
Sumatra Selatan,
Lampung,
Bali,
Nusa Tenggara Barat
Regional 4
Kalimantan Selatan,
Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara
Kalimantan Tengah
Regional 3
Nangro Aceh Darussalam,
Sumatra Utara,
Jambi,
Bengkulu,
Bangka Belitung,
Kepulauan Riau,
Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Selatan,
Gorontalo.
Regional 5
Nusa Tenggara Timur,
Maluku,
Maluku Utara,
Papua,
Papua Barat
PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG
PERBAIKAN /
UP-DATING
TARIF INACBG
PENETAPAN
TARIF BARU
*SIMULASI KECUKUPAN
PENDAPATAN IURAN DENGAN
TARIF YANG AKAN DITETAPKAN
❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek :1. Besaran tarif
2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus
❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja,
dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang
berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan
❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS
Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN
PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN
Januari 2014
Tarif PMK 69/2014
Oktober / November 2016
Tarif PMK 52/2016Tarif PMK 64/4016Tarif PMK 4/2017
September 2014
Tarif PMK 59/2014
2016Reklasifikasi INA-CBG
2015Proses Updating Tarif
Regulasi terkait Implementasi
INA-CBG saat ini
• PMK 52 Tahun 2016
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan DalamPenyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
• PMK 64 Tahun 2016
Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang StandarTarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminan Kesehatan
• PMK 76 Tahun 2016
Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
• PMK 4 Tahun 2017
Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang StandarTarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminan Kesehatan
Manajemen Dokter
Efisien Efektifitas
Cost Quality
INA-CBG
Clinical Pathway
Input OutputProses
Membangun Sistem Kendali
Biaya dan Kendali Mutu
High Volume
High Risk
High Cost
High Variety
Keseimbangan Efektif & Efisien
Perspektif Manajemen & Dokter
PERMASALAHAN DALAM
IMPLEMENTASI INA-CBG
▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnyakonsep INA-CBG
▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahandari pola fee for service ke INA-CBG :
➢ belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalumembandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG,
➢ mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal
▪ Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secaratransparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil
▪ Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belumoptimal termasuk audit pelayanan kesehatan
▪ Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokanpenyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal
APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG?
• Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll
• Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment
• Penguatan sistem pencatatan medik
• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG
• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasusper kasus) lihat total income RS
• Merubah cara pembagian jasa remunerasi
• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud
Medical
Record
CBG
Group
Coding
Pengembangan Sistem INA-CBG
RENCANA PENGEMBANGAN INA-CBG
1. Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018 (Update data costing rumah sakit)
2. Re-klasifikasi INA-CBG (penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG)
3. Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system
4. Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan
5. Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding)
6. Penyusunan instrument Clinical Coding Guidelines/Manual Coding
Proses Update
Tarif INA-CBG 2019
➢ Pengumpulan data costing RS
tahun 2016 (target sampel 422 RS)
➢ Pertemuan dg 27 RS Pengampu
(RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh
20 RS kirim data.
➢ Sosialisasi pd pert APCI
➢ Surat resmi permintaan data
costing RS tanggal 15 Agustus
2017
➢ Batas waktu :
15 Oktober 2017
Re-klasifikasi INA-CBGReklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan
ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang
terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local.
INA-CBG Reclassification
Tariff Team MoHRI
HospitalsDoctors
❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan
menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic,
analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper
❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan
dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai
dengan kompetensi
❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data
costing maupun data billing untuk digunakan dalam
analisis statistic yang menggambarkan homogenitas
hasil reklasifikasi
❖ Tujuan Utama : Indonesian Grouper
Alur Proses
Re-Klasifikasi INA-CBG
EXPERT PANEL MEETING
Peran RS
Progress Reklasifikasi INA-CBG
Sistem Organ
(CMG dalam INA-CBG)
Organisasi Profesi
terkaitPerkembangan saat ini
Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic
THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic
Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic
Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic
Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma – logic IT
Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma – logic IT
Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma – logic IT
Circulatory (CMG I)PERKI, IKKI, PERKANI,
HBTKVI, PESBEVITahap Partitioning & algoritma
Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping – Partitioning
Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping – Partitioning
Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma
Hepatobiliary (CMG B) PABI Tahap Algoritma
TARIF INA-CBG =
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor
Re-Klasifikasi
Hasil Reklasifikasiterhadap Tarif INA-CBG
Struktur Tarif
INA-CBG
Indonesian
Grouper
Update Tarif INA-CBG &
Develop INA-Grouper
Tantangan :
o Perbedaan persepsi dengan dokter
o Data yang adekuat dari RS
2016 :MDC 12 : EYE & ADNEXAMDC 13 : ENT & MOUTHMDC 14 : RESPIRATORYMDC 29 : PSYCHIATRY
2017-2018 :
other MDCs
2018-2019 : Finalization
& Trial
New INA-CBG
Grouper
&
Tariff2016 :Penyesuaian instrumen costing
2017-2018 :
Pengumpulan
data Costing RS
2018-2019 : Pengolahan &
Finalisasi
Penutup
➢ Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besarantarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan
➢ Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perludilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cararemunerasi yang adil oleh manajemen RS
➢ Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangatpenting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing danbilling rumah sakit
➢ Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam :1. proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi
kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal
2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan
Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
top related