persetujuan tindakan
Post on 29-Feb-2016
5 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/18/2019 PERSETUJUAN TINDAKAN
http://slidepdf.com/reader/full/persetujuan-tindakan-56d3ec303c6fa 1/1
PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya orangtua/wali pasien dari:Nama :Bersedia untuk dilakukan operasi sirkumsisi pada anak/ saya
dan saya memberikan izin untuk dilakukan operasi ini.
Tanda Tangan
Nama :Saya adalah konselor/dokter yang memberikan informasi pada pasien diatas.Saya sudah memberikan informasi mengenai:
• Apa itu sirkumsisi
• Keuntungan sirkumsisi
• Bagaimana sirkumsisi dilakukan
• esiko sirkumsisi
• Apa yang harus dilakukan sebelum sirkumsisi
• Apa yang harus dilakukan setelah sirkumsisi
• Apa yang harus dilakukan !ika terdapat komplikasi/masalah setelah
sirkumsisi
Saya sudah memberikan kesempatan pada pasien/keluarga pasien untukbertanya tentang informasi di atas.Saya sudah bertanya kepada pasien/keluarga pasien untuk memastikanapakah informasi yang saya berikan sudah dimengerti.
Tanda Tangan
top related