peran dinas kesehatan dalam sistem kesehatan yang...

Peran Dinas Kesehatan dalam Sistem Kesehatan yang Ter"Fragmentasi" di Era

JKN

Senin, 12 Maret 2018 pukul 10. 00 - 12. 00 WIB

di Ruang Theater Perpustakaan FKKMK UGM.

Laksono Trisnantoro

Topik:

1. Mengapa ada “fragmentasi” di sistem kesehatan di era JKN yang mengurangi sinergi Pusat dan Daerah.

2. Apa peran Dinas Kesehatan yang diharapkan? Sebagai regulatorkah atau sebagai Operator?

3. Apa risiko kalau fenomena “fragmentasi" dibiarkan?

4. Penutup: Bagaimana manajemen Dinas Kesehatan melakukan respon?

Mengapa ada “fragmentasi” di sistem kesehatan dalam era JKN yang mengurangi sinergi Pusat dan Daerah.

1

Saat ini: Terjadi “fragmentasi” dalam Tata Pelayanan Kesehatan

Sistem Kesehatan

• Menggunakan UU Kesehatan, UU RS, UU mengenai pemerintahan daerah– Propinsi

– Kabupaten/Kota

• Sistem yang terdesentralisasi

Sistem Jaminan Kesehatan

Menggunakan UU SJSN dan UU BPJS:•BPJS: Bukan lembaga kesehatan•Merupakan lembaga keuangan•UU SJSN dan UU BPJS tidak ada “hubungan”dengan Dinas Kesehatan•Sistem manajemen yang sentralisasi

Menjadi fragmented

• Sistem di BPJS adalah Sentralistik

• Sistem di Kemenkes adalah desentralisasi

Central

Office

Regional

(13

Offices)

Branches

(124

Offices)

BPJS:

Financial

agency

Central

Government

Provincial

Health Office

under LG

(34 Offices)

District/City

Health Office

(> 500

Offices)

Ministry

of Health

President

Apa yang terjadi?

• Yang menjadi penyebab utama adalah fragmentasi dalam penggunaan data untuk keputusan.

• Data yang ada di BPJS dikelola secara sentralistik dengan tidak ada kesempatan untuk melakukan analisis di level kecamatan, kabupaten, propinsi, dan nasional.

Central

Office

Regional

(13

Offices)

Branches

(124

Offices)

BPJS:

Financial

agency

Central

Government

Provincial

Health Office

under LG

(34 Offices)

District/City

Health Office

(> 500

Offices)

Ministry

of Health

Flow of data

President

Apa yang terjadi?

• Yang menjadi penyebab utama adalah fragmentasi dalam penggunaan data untuk keputusan.

• Data yang ada di BPJS dikelola secara sentralistik dengan tidak ada kesempatan untuk melakukan analisis di level kecamatan, kabupaten, propinsi, dan nasional.

Central

Office

Regional

(13

Offices)

Branches

(124

Offices)

BPJS:

Financial

agency

Central

Government

Provincial

Health Office

under LG

(34 Offices)

District/City

Health Office

(> 500

Offices)

Ministry

of Health

Flow of data

President

Sinergi Pusat dan Daerah menjadi terganggu

Apa peran Dinas Kesehatan yang diharapkan? Sebagai regulatorkah atau sebagai Operator?

2

Terjadi situasi

Fungsi Dinas Kesehatan dalamregulasi dan pengawasandipinggirkan

BPJS lebih aktif dibanding DinasKesehatan.BPJS berfungsi sebagai Purchaser yang dapat menerapkan syaratpembelian sebagai regulasi

Dinas Kesehatan dapat berubahmenjadi kontraktor untuk FKTP pemerintah.DinKes sebagai kontraktor dalampurchasing oleh BPJS

Bagaimana responKepala Dinas Kesehatan?

Diam saja

Responsif

a. Peran stewardship pemerintah dalamstrategic purchasing

b. Syarat good stewardship (penatalayanan)

c. Hambatan dalam penatalayanan yang baik

Perlu Responsif:

Dengan menganalisis apa yang

terjadi

a. Peran stewardship pemerintah dalamstrategic purchasing

b. Syarat good stewardship (penatalayanan)

c. Hambatan dalam penatalayanan yang baik

Perlu Responsif:

Dengan menganalisis apa yang

terjadi

Siapa berperan apa dalam jkn

• Menggunakan Teori Principle-Agent Relationship

Teori berasumsi: Dalam kehidupan social ada kontrak-kontrak yang

dilakukan. ”Pembeli” dalam hubungan kontraktual ini

disebut sebagai ‘principal’. Pihak penyedia jasa pelayanan disebut sebagai ‘agent’.

Hubungan diatur oleh kontrak

Principle agent relationship

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

BPJS sebagaiAgen

Warganegara

BPJS sebagai agent masyarakat harus melakukan:

- monitoring untukmenjamin:

- mutu,

- pemerataan, dan

- responsiveness pelayanan kesehatan

yang disediakan oleh pemberipelayanan kesehatanpemerintah maupun swasta.

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

Pembelian yang dilakukan oleh

BPJS sebagai purchaser harus

mewakili:

-kebutuhan,

-harapan, dan

-prioritas masyarakat.

Hubungan BPJS dengan Providers

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

Sebagai principal, BPJS: - menggunakan berbagai

perangkat sepertisistem kontrak, keuangan, regulasi, dan

- menjalankanmekanisme monitoring untuk memastikanpelayanan yang bermutu, di dalamtariff yang disepakati.

BPJS berfungsi

sebagai principal

untuk pemberi

pelayanan

kesehatan.

Hubungan BPJS dengan Pemerintah

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

BPJS bertindak sebagai agen

yang ditunjuk pemerintah

(principle) berdasarkan UU

SJSN (2004) dan UU

BPJS(2011).

Menentukan:

Jenis yang dibeli berdasarkan

prioritas kesehatan

(warganegara) dan Cost-

Effetiveness

Pemerintah berperan

sebagai Steward

Stewardship merupakan salahsatuPeran pemerintah

Peran lainnya:

Memberikan Pendanaan

Memberikan Pelayanan Kesehatan

Memberikan Arah kebijakan

Apa definisi Stewardship?

• Stewardship is ultimately concerned with

oversight of the entire system, avoiding

myopia, tunnel vision and the turning of a

blind eye to a system’s failings.

• (Gro Harlem Brundtland, Geneva, June 2000)

Arti peran stewardship pemerintahdalam JKN

1. Perumusan kebijakan kesehatan untuk menetapkanvisi dan arah pengembangan sistem kesehatan;

2. Mempengaruhi kegiatan, termasuk melaksanakanregulasi dalam sektor kesehatan; dan

3. Mengumpulkan serta menggunakan data untukmemonitor kinerja sistem kesehatan.

Isi

a. Peran stewardship pemerintah dalamstrategic purchasing

b. Syarat good stewardship (penatalayanan)

c. Hambatan dalam penatalayanan yang baik

2b

Bagaimana persyaratan?

• Ada bebarapa hal yang menarik mengenai fungsistewardship(dibahas dari Dugdale):

1. Negara mempunyai governance yang baik

2. Negara mempunyai Regulasi yang bersifatresponsif

3. Negara mempunyai governance berjaring-jaring, bukan silo-silo

4. Negara mempunyai governance multi level yang baik

Isi

a. Peran stewardship pemerintah dalamstrategic purchasing

b. Syarat good stewardship (penatalayanan)

c. Hambatan dalam penatalayanan yang baik

2c

Pengamatan di Indonesia

Mengenai fungsi stewardship dalam JKN

1. JKN mempunyai governance yang baik (Belum Baik)

2. Negara mempunyai Regulasi yang bersifat responsif(Mempunyai, namun membingungkan)

3. Negara mempunyai governance berjaring-jaring, bukan silo-silo (Tidak, ada dua jalur (silo): JKN, SistemKesehatan)

4. Sistem Kesehatan mempunyai governance multi level yang baik (Tidak mempunyai ada fragmentasi)

Masalah Peran dan Posisi Pemerintah di di pusat

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

Ada banyak unit pemerintahyang terkait JKN;

- Kantor Presidendan Wapres

- Kemenko SDM- DJSN- Kementerian

Kesehatan- BPJS

Masalah Peran dan Posisi Pemerintah di di daerah

BPJS sebagai Purchaser

Pemberi Pelayanan

Pemerintah Warganegara

Dinas Kesehatan

cenderung bukan

sebagai pemerintah

yang menjadi Steward

Cenderung berperan sebagai

kontraktor pemberi pelayanan

BPJS

Tidak ada koordinasi antara

Dinkes dengan BJS setempat

Kecenderungan saat ini:

• Dinas Kesehatan kesulitan

menjadi regulator dalam sistem

kesehatan di era JKN

• Dapat terjebak sebagai

operator (plus kemungkinan RSUD

menjadi UPT Dinas Kesehatan kembali)

• Apa risiko kalau fenomena “fragmentasi" dibiarkan?

3

Ada kemungkinan terjadi :

Kasus:

a.Pengelolaan TB dan berbagai masalah prioritas menjadi "fragmented”,

b.Pembiayaan JKN.

c.Kesulitan menyusun sistem rujukan

3a. Yang terjadi di TB

Perencanaan Kemenkes

•Berdasarkan target temuan kasus yang.

•Ada kendali biaya, karena dipatok model “pra-bayar” (anggaran di tetapkan diawal)

•Penemuan kasus baru menjadi tantangan

•Ada alur pencatatan dan pelaporan dan rutin dilaporkan ke dinas kesehatan dan kementerian kesehatan

•Sebagian besar untuk Obat, Alat Diagnostik dan Operasional penemuan kasus

Perencanaan BPJS

•Berdasarkan klaim dari penderita TB yang dirujuk ke layanan.

•Kendali biaya menjadi “longgar”karena komitmen untuk menerima semua peserta JKN yang terduga TB

•Karena ada MoU dengan faskes, sangat dimungkinkan kemudahan penemuan kasus baru

•Ada pencatatan dan pelaporan, tetapi hanya untuk kepentingan internal

30

Penjaminan Mutu Layanan TB

Studi Kasus di Kab. Deli Serdang, Kota Medan, Kab. Bogor, dan Kota

Bandung)

31

Pasien yang dirujuk sebagian besar adalah pasien suspect sehinggaRS masih melakukan pemeriksaan BTA Positif

Klinik swasta tidak bekerja sama (menandatangani MoU) terkaitprogram TB dengan Dinas kesehatan

Tidak ada mekanisme pelaporan balik jika terjadi rujukan antar FKTP

Tidak semua FKTL melakukan rujuk balik ke FKTP

Ringkasan situasi di TB• Kenaikan Dana untuk program TB, belum

menunjukkan hasil positif (kenaikan

penemuan kasus, atau angka jumlah kasus

yang disembuhkan)

• Terjadi fragmentasi dalam sistem di TB

akibat adanya Dual-Pooling di BPJS dan

di Kemenkes/DinKes

• Purchasing menjadi tidak efisien, karena

tidak ada koordinasi yang baik antara BPJS

dengan Kemenkes/DInKes. Data BPJS sulit

diakses.

• Sistem Pencatatan dan Pelaporan Program

TB menjadi tidak jelas alur pelaporannya

(Dinas? BPJS?), sehingga mempengaruhi

mutu rujukan dan mutu layanan dalam

layanan TB

• Perlu peningkatan kemampuan Dinas Kesehatan untuk menjamin mutu TB

32

3b. Yang terjadi di pelayanan RS

34

Di Akhir Tahun 2017 belum jelas proyeksinya.

Terjadi kegaduhan

Pada 2015, pemerintah menanggung defisit anggaran BPJS Kesehatan Rp 10 T.Tahun ini, pemerintah harus menutup defisit BPJS Kesehatan yang hingga bulanSeptember mencapai Rp 6,7 T. Hingga akhir tahun 2016, defisit anggaran BPJSKesehatan diperkirakan Rp 7 T. (sumber : Kompas, 2016)

Defisit di BPJS

Mengapa BPJS Defisit?

Pendapatan Fix: PBI..PPU..Premi PBPU diatur oleh berbagaiRegulasi.

Pengeluaran Unlimited:

- Klaim dengan Benefit Package lebar

Tidak ada batas

atas untuk:

-Pasien

-Rumahsakit

-Pemerintah

Daerah

Sistem Tarif di BPJS tergantung pada kemampuan ekonomi dan kemauan politis pemerintah

Terlalu rendah, khususnya untuk PBPU

Sulit memanfaatkan perkembangan ekonomi di masyarakat

36

BenefitPackage AtCurrent

InpatientServices

Tertiary/Superspecialtyinpatientservices YesSecondary-levelInpatienthospitalservices Yes

EmergencyServices Yes

ChildBirth/Maternity/Delivery YesOutpatientServices

Publichealthservices,suchasimmunizations Yes

Outpatientprimarycarecontacts Yes

Outpatientspecialistcontacts Yes

Pharmaceuticalsforoutpatientservices Yes

Clinicallaboratorytests Yes

Diagnosticimagingforoutpatientservices Yes

Otherservices

Eyeglasses Yes

Dentalcare Yes

Mentalhealth/behavioral Yes

Dialysis Yes

Home-careservices No

Benefit Package

yang lebar

dengan INA-

CBG yang

mahal

Lebih

dipergunakan

oleh

masyarakat

dengan akses

yang baik

(PPU dan

PBPU)

Sistem di BPJS Tidak mempunyai Paket Dasar

37

Paket Dasar

Benefit

Package

Propinsi-propinsi maju

seperti DKI

Propinsi-propinsi sulit

Tidak ada batas

atas

Tanpa ada batas atas untuk perorangan

38

Standard minimum

package

Benefit

Package

Propinsi-propinsi maju

seperti DKI

Propinsi-propinsi sulit

Penanganan-penanganan medik dengan INACBG

tinggi akan dipergunakan oleh masyarakat kaya

anggota BPJS di propinsi-propinsi maju.

Pengeluaran BPJS untuk

masyarakat kaya dapat unlimited di

daerah maju

Tanpa ada kebijakan kompensasi, di berbagai tempat mendapatkanpelayanan dasar ..sulit

Tidak ada batas

atas

Situasi yang dihadapi JKN dalam halklaim dan premi

- BPJS Defisit

- PBPU merugikan...Dana PBI,

dapat dipergunakan oleh

PBPU

- Dana PBI dari Pemda yang

terpencil ke BPJS pusat, dan

dapat dipergunakan oleh

daerah lain yang mempunyai

kemampuan fiskal tinggi.

(Iuran sama, fasilitas jauh

berbeda)

- Benefit Package terlalu lebar

- ...

Masalah

Inequity

Masalah

Mutu

Pelayanan

Sumber Fragmentasi:

• Sampai saat ini belum ada data BPJS yang dipublikasi sehingga mengetahuiapa penyebab defisit

• Kabupaten/Propinsi mana yang defisit

• Apa tanggung-jawabPropinsi/Kabupaten yang defisit

• Tanpa memahami data timbul keadaanklaim tanpa batas di sebuah daerah

• Pemerintah Daerah cenderung tidak bertanggung-jawab pada pengeluaran

• Dana BPJS menjadi sumber pendapatan unlimited bagi Pemda

• Risiko ditanggung semua oleh BPJS

•

2014 15 16 17

Tidak ada Batas Atas untuk Pemda

Tidak ada batas

atas

• Di atas pengeluaran Jumlah tertentu, sebaiknya akan menjadi tanggung jawab Pemda

• Memberi motivasi untuk pengendalian pengeluaran dan pencegahan penyakit

• Memberi motivasi pemda untuk peningkatan mutu layanan kesehatan di RS?

• Dibayar

• Pemda

2014 15 16 17

Kebijakan jangka pendek:Sebaiknya ada Batas Atas untuk Pemda

3c. Kesulitan menyusun sistem rujukan

• Dinas Kesehatan yang kurang baik akan kesulitan menyusun sistem rujukan pelayanan kesehatan

• Propinsi

• Kabupaten

• Puskesmas

• FKTP

Penutup

• Bagaimana peran dan Leadership Kepala DinasKesehatan dalam situasi ini?

• Apa Harapan Kepala-Kepala Dinas Kesehatan? (Hasil diskusi dalam kursus Strategic Purchasing di tahun 2017)

4

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Kemampuan memberikan motivasi ke staf

Kemampuan memberi arah untuk Dinas Kesehatan

Kemampuan Kepemimpinan di sektor kesehatan daerah

Kemampuan mengurangi konflik

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Kemampuan mengatur tim teknis di Dinas kesehatan

Kemampuan untuk melakukan komunikasi dan koordinasi di dalam Dinas dan antar lembaga di luar Dinas

Mempunyai kemampuan mengelola hal-hal yang bersifat politis

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Kemampuan menentukan rancangan Organisasi yang tepat

Kemampuan mengelola kerjasama

Kemampuan melakukan inovasi dan perubahan di Dinas Kesehatan

Kemampuan meningkatkan kinerja Dinas Kesehatan

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Peran Kepala Dinas Kesehatan

Memotivasi dan Memimpin Orang serta Kelompok

Menjalankan Sistem Teknis

Memperbarui Organisasi

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Kemampuan menentukan rancangan Organisasi yang tepat

Kemampuan mengelola kerjasama

Kemampuan melakukan inovasi dan perubahan di Dinas Kesehatan

Kemampuan meningkatkan kinerja Dinas Kesehatan

Kemampuan mengatur tim teknis di Dinas kesehatan

Kemampuan untuk melakukan komunikasi dan koordinasi di dalam Dinas dan antar lembaga di luar Dinas

Mempunyai kemampuan mengelola hal-hal yang bersifat politis

Kemampuan memberikan motivasi ke staf

Kemampuan memberi arah untuk Dinas Kesehatan

Kemampuan Kepemimpinan di sektor kesehatan daerah

Kemampuan mengurangi konflik

Bagaimana tindakan awal DinKes?

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Bagaimana riilnya?

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Mengkaji ulang Visi dan Misi Dinas

Kesehatan dalam era JKN

Mengantisipasi fungsi-fungsi Dinas

Kesehatan dalam era JKN, khususnya

fungsi sebagai Steward

Melakukan berbagai kegiatan untuk

merealisasikan Visi dan Misi baru di era

JKN

Bagaimana harapan Kepala-KepalaDinas Kesehatan?

Bagaimana harapan Kepala-kepalaDinas Kesehatan?

Hasil Diskusi dengan Kepala-Kepala Dinas Kesehatan pada tahun 2017

Regulasi

- 52 harapan yang tergolong pada perbaikan regulasi untuk meningkatkan peran Stewardship di Dinas Kesehatan.

- Sebagian besar menyatakan ingin adanya perubahan kebijakan tentang fungsi DInas Kesehatan dalam hubungannya dengan BPJS.

SDM, Sarana, dan Prasarana:

• SDM, Sarana dan Prasarana diusulkan oleh 23 pendapat untuk diperbaiki

• Sebagian besar berharap adanya pemerataan yang lebih baik di Indonesia.

Pelatihan:

Kegiatan pelatihan mengenai PeranDinas Kesehatan perlu dilakukan.

Diusulkan oleh 17 pendapat.

Pembiayaan:

Kelompok terkecil mengenai usulanpembiayaan termasuk untuk mendanaifungsi Steward di dalam pelakansanaanUHC. Pendanaan ini penting karena saatini belum jelas sumber dana dari manauntuk menjalankan stewardship.

Kesimpulan:

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Perlu pengurangan fragmentasi

Mengkaji ulang Visi dan Misi Dinas

Kesehatan dalam era JKN

Mengantisipasi fungsi-fungsi Dinas

Kesehatan dalam era JKN, khususnya

fungsi sebagai Steward

Melakukan berbagai kegiatan untuk

merealisasikan Visi dan Misi baru di era

JKN

Kesimpulan:

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Perlu pengurangan fragmentasi

Mengkaji ulang Visi dan Misi Dinas

Kesehatan dalam era JKN

Mengantisipasi fungsi-fungsi Dinas

Kesehatan dalam era JKN, khususnya

fungsi sebagai Steward

Melakukan berbagai kegiatan untuk

merealisasikan Visi dan Misi baru di era

JKN

Kesimpulan:

Merencanakan Masa Depan

Mengelola Dinas Kesehatan secara strategis

Mengantisipasi Masa Depan

Menciptakan dan Mengelola Masa Depan

Perlu pengurangan fragmentasi

Mengkaji ulang Visi dan Misi Dinas

Kesehatan dalam era JKN

Mengantisipasi fungsi-fungsi Dinas

Kesehatan dalam era JKN, khususnya

fungsi sebagai Steward

Melakukan berbagai kegiatan untuk

merealisasikan Visi dan Misi baru di era

JKN

Terimakasih