pengkajian pasien
Post on 08-Jul-2016
27 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN
PADA............... DENGAN...................................................................
DI RUANG......................................
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Oleh:
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXI
STASE KEPERAWATAN ANAK
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
1. PENGKAJIAN ANAK
A. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No. RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal :
2. Natal :
3. Post natal :
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
F. RIWAYAT SOSIAL
G. RIWAYAT ADL
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
b. Minum
2. Eliminasi
a. BAK
b. BAB
3. Personal Hygiene
4. Pola Istirahat Tidur
5. Kegiatan/Aktivitas
Sehari-hari
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
- Penampilan umum :
- Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
- TD : mmHg
- RR : x/menit
- Nadi : x/menit
- Suhu : ˚C
c. Antropometri
BB : Kg
TB : Cm
BMI :
d. Sistem Integumen
Luka :
Benjolan :
Suhu :
e. Sistem Penginderaan
Melihat : Perabaan :
Pedengaran : Perasa :
Pnghiduan :
f. Sistem Pernapasan
Obstruksi : Batuk : CTT :
Dyspnea : Bunyi Napas : Sputum :
O2Tambahan : Thoraks : Krepitasi :
g. Sistem Pencernaan
Mual : Mukosa : Mengunyah :
Muntah : Lidah : Stoma :
Sklera : Menelan : Drain :
h. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva : CRT :
Kulit : Edema :
Suhu :
i. Sistem Perkemihan
Perubahan Pola BAK :
Alat Bantu :
Stoma :
j. Sistem Endokrin
Hipersaliva :
Demam :
Kataton :
k. Sistem Muskuloskeletal
Fraktur :
Mobilisasi :
Kekuatan Otot :
l. Sistem Persyarafan
N I Membedakan Bau :
N II Visus :
Lapang Pandang :
Penglihatan :
Fundus :
N III,IV,VI Gerakan Bola Mata :
Kelopak Mata :
Pupil :
Refleks Cahaya :
Refleks konsensual :
N V Mengunyah :
Sensorik :
Kornea :
N VII Wajah :
Pengecapan :
N VIII Pendengaran :
Gangguan Keseimbangan :
N IX, X Proses Menelan :
N XI Otot Trapezius :
Sternokleidomastoideus :
N XII Lidah :
Pergerakan lidah :
4. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6. INFORMASI TAMBAHAN
7. TERAPI
8. ANALISA DATA
No
.
DATA ETIOLOGI MASALAH
9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruangan :
No Medrek : Nama Mahasiswa :
No
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
11. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruangan :
No Medrek : Nama Mahasiswa :
No.
Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
top related