studi kasus asuhan keperawatan nyeri akut...
TRANSCRIPT
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN
ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL
RSUD KARANGANYAR
DI SUSUN OLEH :
MAYA JUWITA BHARATAGITA
NIM : P.09031
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2012
i
STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn. H DENGAN
ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL
RSUD KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DI SUSUN OLEH :
MAYA JUWITA BHARATAGITA
NIM : P.09031
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2012
ii
iii
iv
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA
Tn. H DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG KANTIL RSUD
KARANGANYAR”.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
1. Setiyawan, S.Kep., Ns, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan dan
selaku pembimbing sekaligus penguji yang telah memberikan kesempatan
untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta dan yang
telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan,
inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasiliasi demi
sempurnanya studi kasus ini.
2. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi
DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat
menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
3. Fakhrudin Nasrul Sani, S.Kep., Ns, selaku dosen penguji yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
vi
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.
4. Nurul Devi Ardiani, S.Kep., Ns selaku dosen penguji yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya
studi kasus ini.
5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan
wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.
6. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes
Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan
satu per satu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, 28 April 2012
Penulis
vii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .................................................................................. i
PERNYATAAN TIDAK .......................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... iv
KATA PENGANTAR ............................................................................... v
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. vii
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. viii
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................. 1
B. Tujuan Penulisan ............................................................... 5
C. Manfaat Penulisan ............................................................ 6
BAB II. LAPORAN KASUS
A. Pengkajian ......................................................................... 7
B. Perumusan Masalah Keperawatan ..................................... 10
C. Perencanaan Keperawatan ................................................. 11
D. Implementasi Keperawatan ............................................... 12
E. Evaluasi Keperawatan ....................................................... 17
BAB III. PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan ....................................................................... 20
B. Simpulan dan saran ........................................................... 33
Daftar Pustaka
Lampiran
Daftar Riwayat Hidup
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 = Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data
Lampiran 2 = Format Pendelagasian Pasien
Lampiran 3 = Log Book
Lampiran 4 = Lembar Konsultasi
Lampiran 5 = Asuhan Keperawatan
Lampiran 6 = Daftar Riwayat Hidup
1 �
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Diabetes melitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen
yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah.
Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang di konsumsi. Insulin yaitu suatu
hormon yang di produksi pankreas, mengendalikan kadar glukosa dalam darah
dengan mengatur produksi dan penyimpanannya (Brunner dan Suddarth,
2002; 1220).
Menurut Brunner dan Suddart, (2002; 1220) pada diabetes kemampuan
tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat
menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan
hiperglikemia yang dapat mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti
diabetes ketoasidosis dan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik
(HHNK). Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi
mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi
neuropati (penyakit pada syaraf). Diabetes juga disertai dengan peningkatan
insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup infark miokard, stroke dan
penyakit vaskuler perifer.
Diabetes Melitus atau kencing manis adalah kondisi tubuh yang tidak
mampu mengatur kandungan gula dalam darah sehingga gula yang biasanya
diangkut menuju sel sel tubuh sebagai sumber energi justru tercecer dalam
2 �
�
�
aliran darah bahkan ikut terbuang dalam air seni (Yunia, 2007). Menurut buku
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas (2007) halaman 54 penyebab
diabetes melitus secara umum dikarenakan kekurangan hormon insulin yang
berfungsi memaanfaatkan glukosa sebagai sumber energi dan mensintesa
lemak. Faktor pencetus penyakit DM adalah usia (resistensi insulin cenderung
meningkat pada usia diatas 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga (Brunner dan
Suddarth, 2002; 1225). Menurut Putra dan Swastini, (2009) manifestasi klinis
pada penderita DM yaitu banyak kencing (poliuria), banyak minum
(polidipsia), banyak makan (polifagia), berat badan cepat menurun, gatal gatal
pada kulit dan kemaluan, cepat lelah, sering mengantuk, kesemutan, bila ada
luka sulit sembuh. Pasien yang menderita DM sangat beresiko terjadinya
ulkus atau gangren yang tak sembuh sembuh dan beresiko untuk dilakukan
operasi. Hilangnya dari bagian tubuh menimbulkan perasaan cemas yang
berkepanjangan karena ketidakmampuann melakukan aktivitas sehari hari
secara optimal.
Ulkus Kaki Diabetes adalah suatu nekrosis bagian bagian ekstremitas
penderita DM yang disebabkan gangguan aliran darah (Dewi, 2006).
Penatalaksanaan keperawatan ulkus kaki diabetik dilakukan secara
komprehensif melalui upaya salah satunya dengan tindakan debridemen.
Debridemen adalah suatu tindakan untuk pembersihan benda asing dan
jaringan nekrotik pada luka. Ada beberapa pilihan dalam tindakan
debridemen, salah satunya dengan debridemen pembedahan. Debridemen
pembedahan merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien,
3 �
�
�
tujuannya mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik
sehingga dapat mempercepat penyembuhan, menghilangkan jaringan kalus
dan mengurangi resiko infeksi lokal (Wijonarko, 2004; 9-10).
Menurut Ramaiah, (2007) hampir 70% orang yang mengidap diabetes
mengalami beragam tingkat kerusakan saraf. Kerusakan saraf ini disebut
neuropati. Neuropati sebagai akibat diabetes disebut diabetic neuropathy.
Gula darah yang tinggi merusak serat saraf dan lapisan lemak disekitar saraf.
Saraf yang rusak tidak dapat menyampaikan sinyal ke dan dari otak dengan
baik, akibatnya penderita akan kehilangan sensasi atau meningkatnya sensasi
atau rasa sakit pada bagian yang terkena. Kerusakan saraf tepi pada tubuh
lebih lazim terjadi dari pada bagian tubuh yang lain. Kerusakan ini biasanya
dimulai dari jemari kaki dan berlanjut ke betis serta paha. Hal ini bisa
menyebabkan rasa kebas, rasa kesemutan, rasa terbakar, rasa nyeri yang
tumpul, rasa nyeri yang tajam atau kram. Maka dari itu pada ulkus DM
mengalami nyeri akibat kerusakan saraf tepi.
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Nyeri dibagi menjadi dua, nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut biasanya
awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik yang
mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi sedangkan nyeri
kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu
periode waktu yang berlangsung diluar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera
4 �
�
�
spesifik. Nyeri kronik dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan
tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak
memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya
(Brunner dan Suddarth, 2002; 212-213).
Berdasarkan survey jumlah penderita DM di RSUD Dr.Moewardi
Surakarta pada tahun 2005 sebanyak 13.968 orang dan meningkat di tahun
2006 menjadi 15.365 orang. Penderita dengan ulkus DM di RSUD
Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebanyak 362 orang dan meningkat
pada tahun 2006 menjadi 487 orang. Prevalensi ulkus diabetik di RSUD
Dr.Moewardi Surakarta pada tahun 2005 sebesar 2,6% meningkat pada tahun
2006 menjadi 3,2% (Hastuti, 2008). Sedangkan survey pandahuluan yang
dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, prosentase pasien DM
rawat inap periode 1 Februari 2005 sampai 28 Februari 2006 dengan diagnosis
Ulkus Diabetes sebesar 14% bahkan laju amputasi tungkai bawah (mayor dan
minor) mencapai angka yang cukup tinggi yaitu 15%, kemudian angka
kematian juga cukup tinggi sebesar 9% dari kasus rawat inap dengan
diagnosis Ulkus Diabetes (Dewi, 2006).
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan penulis pada studi kasus di
RSUD Karanganyar, penulis menjumpai pasien dengan diagnosa ulkus
diabetes melitus dengan diadakan tindakan debridemen dengan keluhan nyeri.
Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, penulis tertarik untuk melakukan
pengelolaan kasus dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
5 �
�
�
“Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Tn.H Dengan Ulkus Diabetes Melitus
Di Ruang Kantil RSUD Karanganyar”.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Melaporkan kasus nyeri akut pada Tn.H dengan ulkus diabetes melitus
di Ruang Kantil RSUD Karanganyar.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian nyeri akut pada Tn.H dengan
ulkus diabetes melitus.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan nyeri akut pada
Tn.Hdengan ulkus diabetes melitus.
c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan nyeri akut
pada Tn.Hdengan ulkus diabetes melitus.
d. Penulis mampu melakukan implementasi nyeri akut pada Tn.H dengan
ulkus diabetes melitus.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi nyeri akut pada Tn.H dengan
ulkus diabetes melitus.
f. Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut yang terjadi pada Tn.H
dengan ulkus diabetes melitus.
6 �
�
�
C. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Teoritis
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam
pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pesien
dengan ulkus diabetes melitus.
2. Manfaat Praktis
a.Institusi Rumah Sakit
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dan
evaluasi yang diperlukan dalam pelaksanaan praktek layanan
keperawatan khususnya pada pasien ulkus diabetes melitus.
b.Institusi Pendidikan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam
kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada
pasien dengan ulkus diabetes melitus yang dapat digunakan acuan bagi
praktek mahasiswa keperawatan.
c.Bagi Penulis
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam
meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan personal dalam
memberikan asuhan keperawatan. Hasil penulisan ini dapat digunakan
sebagai pesien dengan diabetes melitus.
7 �
�
�
BAB II
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian
Hasil pengkajian dari metode autoanamnesa dan alloanamnesa pada
hari Senin tanggal 02 April 2012 jam 09.30 WIB di Ruang Kantil RSUD
Karanganyar dengan sumber data dari pasien, keluarga pasien, perawat
ruangan, anggota tim medis lainnya dan status pasien di dapatkan hasil pasien
adalah Tn.H berumur 40 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SMA,
pekerjaan sopir travel, alamat Gedong RT 02 / RW 04 Karanganyar, dengan
penanggung jawab Ny.P umur 39 tahun, alamat Gedong RT 02 / RW 04
Karanganyar, pekerjaan ibu rumah tangga dan hubungan dengan pasien adalah
istrinya, dan dokter mendiagnosa Ulkus Diabetes Melitus.
Berdasarkan hasil pengkajian dengan keluhan utama Tn.H mengeluh
nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki.
Riwayat kesehatan sekarang didapatkan data yaitu Tn.H adalah kiriman dari
Puskesmas jalan Harjosari dengan keluhan nyeri pada luka di kaki kanan
bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki. Pasien mengatakan dua minggu
yang lalu kaki kena panas mesin mobil dalam keadaan hidup dan pasien
melepas alas kakinya kemudian pasien ketiduran dan ketika pasien terbangun
karena merasakan panas kaki sebelah kanan bagian bawah sudah melepuh dan
berisi air, kemudian keluarga pasien mengobatinya sendiri tapi tidak semakin
7
8 �
�
�
membaik justru luka menjadi terbuka dan pasien di rujuk dari Puskesmas jalan
Harjosari ke RSUD Karanganyar pada hari Sabtu tanggal 31 Maret 2012 jam
10.00 WIB masuk ke IGD dengan vital sign, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 72 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit, suhu 37ºC dan diberikan
terapi injeksi pragesol 500mg, ceftriaxone 1gram dan dipasang infus Ringer
Laktat 20 tetes per menit. Tn.H akan direncanakan untuk operasi pada hari
Selasa tanggal 03 April 2012 jam 09.45 WIB.
Riwayat penyakit dahulu didapatkan data bahwa Tn.H sebelumnya
belum pernah mempunyai penyakit seperti yang di derita sekarang. Riwayat
kesehatan keluarga didapatkan data bahwa keluarga Tn.H tidak ada yang
mempunyai penyakit seperti Tn.H. Riwayat kesehatan lingkungan didapatkan
data bahwa lingkungan rumah Tn.H bersih dan sanitasi lingkungan tercukupi
dan riwayat psikososial didapatkan data bahwa hubungan Tn.H dengan
keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik. Berdasarkan hasil genogram
Tn.H didapatkan data bahwa Tn.H adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara dan
istrinya anak ke dua dari empat bersaudara, Tn.H dan istrinya memiliki satu
anal laki laki, dan Tn.H tinggal satu rumah bersama istri, satu anaknya dan ibu
dari istrinya.
Berdasarkan pengkajian dari pola kesehatan fungsional menurut
Gordon pada pola kognitif perseptual didapatkan data bahwa sebelum sakit
Tn.H mengatakan tidak mengalami nyeri dan selama sakit Tn.H mengatakan
mengalami nyeri pada luka di kaki bawah sebelah kanan, penyebab nyerinya
karena agen injury biologis, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk jarum,
9 �
�
�
dengan skala nyeri 7 dengan rentang (0-10), nyeri dirasakan pada kaki bawah
sebelah kanan, nyeri dirasakan terus menerus dan ekspresi wajah Tn.H
meringis kesakitan.
Pada pola aktivitas dan latihan Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H
dapat beraktivitas secara mandiri dan selama sakit aktivitas Tn.H dibantu
orang lain (makan minum, toileting, berpakaian, mobilisasi di bed, berpindah
dan ambulasi).
Pada pola istirahat tidur Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H
mengatakan biasanya tidur dari pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00 (pasien
tidur selama 7jam) dan pasien jarang tidur siang. Selama sakit pasien tidak
bisa tidur dimalam ataupun siang hari dikarenakan merasakan sakit pada luka
dikakinya dan merasa gelisah memikirkan penyakitnya, Tn.H tidur kurang
lebih tiga sampai lima jam per hari.
Pada pemeriksaan fisik yang di dapatkan dari Tn.H, keadaan umum
Tn.H lemah dengan kesadaran composmetis. Dari vital sign yang dilakukan
didapatkan hasil tekanan darah Tn.H 130/80 mmHg, nadi 80 kali per menit,
pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38�. Pada pemeriksaan ekstremitas
atas didapatkan hasil tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dekstra dan
sinistra, bagian dekstra terpasang infus dan ekstremitas bawah didapatkan
hasil terdapat edema pada ekstermitas bawah dekstra dan sinistra, bagian
dekstra terdapat luka terbuka, basah dan kotor, berwarna merah muda
kekuning kuningan dan terdapat nekrosis, bagian tungkai luka panjangnya
10 �
�
�
5cm, lebar 5cm dan kedalaman 1cm, luka bagian telapak kaki panjang 5cm,
dan lebar 3cm, terdapat jaringan yang sudah rusak dan luka berlubang dari
tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6cm, bau khas
menyengat, pergerakan kaki lemah dan sulit untuk digerakan, warna kulit
sekitar luka kemerahan, terdapat edema disekitar luka dan capillary refil nya
3detik.
Pemeriksaan laboratorium pada hari senin tanggal 02 April 2012
didapatkan hasil leukosit 23,1x���/uL (rentang normal 4,5-11,0x���/uL),
eritrosit 4,13x����/uL (4,5-5,5x����/uL), hemoglobin 11g/dl (11,0-16,0g/dl),
hematokrit 35% (37-54%), trombosit 349x���/uL (150-450x���/uL),
eosinofil 0,22x���/uL (0,02-0,50x���/uL), basofil 0,05x���/uL (0,00-
0,10x���/uL), neutrofil 21,21x���/uL (2,0-7,0x���/uL), limfosit 7,3x���/uL
(0,8-4,0x���/uL), monosit 1,2x���/uL (0,12-1,20x���/uL), GDS tanggal 02
April 2012 258mg/dl (60-140mg/dl), GDS tanggal 03 April 2012 153mg/dl,
GDS tanggal 04 April 2012 225mg/dl dan golongan darah Tn.H adalah O.
Terapi yang didapatkan Tn.H pada hari senin tanggal 02 April 2012
adalah ceftriaxone 2x1gram untuk antibiotik, pragesol 3x500mg untuk anti
nyeri, ranitidin 2x150mg untuk anti mual, sohobion 1x100mg untuk
multivitamin, actrapid 10-10-10 unit untuk menurunkan kadar glukosa,
metronidazol 3x500mg untuk antibiotik dan infus Ringer Laktat 20 tetes per
menit.
11 �
�
�
B. Perumusan Masalah Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian data pada hari Senin tanggal 02 April
2012 didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki
kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan hasil pengkajian nyeri
(PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri
seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada kaki
kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu
terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Data obyektifnya didapatkan hasil
ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan dan vital sign Tn.H yaitu tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit,
suhu 38� dan terdapat luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada Tn.H, analisa data
didapatkan masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut sehingga penulis
mengangkat diagnosa keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan
agen injury biologis.
C. Rencana Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen injury biologis pada Tn.H maka penulis merencenakan asuhan
keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan tujuan nyeri pada Tn.H dapat
berkurang dengan kriteria hasil nyeri berkurang dengan skala nyeri 4 sampai
6 (dengan rentang 0-10), ekspresi wajah pasien rileks, pasien merasa nyaman
dan vital sign dalam rentang normal (tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60
12 �
�
�
sampai 100 kali per menit, pernafasan 16 sampai 24 kali per menit, suhu 36
sampai 37,5���
Intervensi yang akan dilakukan kepada Tn.H yaitu kaji status nyeri
dengan rasionalisasi untuk mengetahui status nyeri, ajarkan teknik relaksasi
distraksi dengan rasionalisasi untuk mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri,
berikan posisi yang nyaman dengan rasionalisasi untuk membuat pasien
merasa rileks, lakukan pengukuran vital sign dengan rasionalisasi untuk
mengetahui perubahan vital sign pasien, kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi analgetik dengan rasionalisasi untuk mengurangi rasa nyeri
yang dialami dan lakukan perawatan luka serta observasi keadaan luka kaki
Tn.H dengan rasionalisasinya untuk mencegah perluasan infeksi
danmengetahui perubahan kondisi luka kaki Tn.H.
D. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan intervensi keperawatan, tindakan keperawatan yang
dilakukan pada hari Senin tanggal 02 April 2012 jam 09.30 WIB mengkaji
status nyeri Tn.H dengan respon subyektif pasien mengatakan merasakan
nyeri pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, dan
didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena
agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau
tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus dan
respon obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada jam 09.40
13 �
�
�
WIB, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dengan respon subyektifnya
Tn.H mengatakan bersedia untuk diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
respon obyektifnya pasien terlihat mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas
dalam yang diajarkan perawat dan memberikan posisi yang nyaman pada
Tn.H dengan respon subyektinya Tn.H mengatakan nyaman dengan posisi
yang dianjurkan perawat dan respon obyektifnya pasien tampak dalam posisi
setengah duduk atau semifowler. Pada jam 09.45 WIB melakukan pengukuran
vital sign pada Tn.H dengan respon subyektifnya pasien mengatakan bersedia
dilakukan pengukuran vital sign dan respon obyektifnya tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu 38��
Pada jam 11.00 WIB memberikan terapi analgetik sesuai intruksi dokter
dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia diberikan terapi
analgetik dan respon obyektifnya terapi masuk pragesol 500mg per 8 jam dan
pasien tampak meringis kesakitan. Pada jam 10.00 melakukan perawatan luka,
memantau keadaan luka dan tanda tanda inflamasi pada Tn.H dengan respon
subyektifnya pasien mengatakan bersedia dilakukan perawatan luka dan
respon obyektifnya yaitu luka terbuka, luka basah, luka kotor, berwarna merah
muda kekuning kuningan, terdapat pus, nekrosis, jaringan jaringan rusak, bau
khas menyengat, luka bagian tungkai panjang dan lebarnya 5 cm dan
kedalaman 1 cm, luka bagian telapak kaki panjang 5 cm dan lebar 3 cm, luka
berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6
cm, warna kulit disekitar luka tampak kemerahan, terdapat edema disekitar
luka, capillary refil nya 3detik dan saat dilakukan perawatan luka pasien
14 �
�
�
tampak meringis kesakitan menahan sakit dan kadar leukositnya 23,1 x��� per
uL. Pada jam 10.30 WIB memberikan injeksi actrapid 10 unit yang di
intruksikan dokter secara sub cutan dengan respon subyektif pasien bersedia
diberikan terapi actrapid dan respon obyektifnya terapi actrapid masuk 10 unit
dan pasien tampak kooperatif. Pada jam 11.00 WIB memberikan terapi
antibiotik yang di intruksikan dokter dengan respon subyektifnya pasien
bersedia diberikan terapi analgetik dan respon obyektifnya terapi analgetik
ceftriaxone 1gram per 12 jam dan metronidazol 500mg per 8 jam.
Pada hari Selasa tanggal 03 April 2012 jam 08.15 WIB mengkaji status
nyeri Tn.H dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan nyeri masih
dirasakan pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki
dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri
karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region
atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai
dan telapak kaki, skala nyeri 6 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus
menerus, respon obyektinya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Pada
jam 08.20 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
dengan mengobrol dan respon subyektifnya Tn.H mengatakan sudah berlatih
secara mandiri teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan perawat ketika
nyeri dirasakan dan respon obyektifnya pasien tampak sedang mengobrol
dengan perawat untuk mengalihkan rasa nyerinya (teknik distraksi) dan
memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektifnya Tn.H
mengatakan lebih nyaman pada posisi setengah duduk dan respon obyektifnya
15 �
�
�
pasien tampak dalam posisi setengah duduk atau semifowler. Pada jam 08.30
WIB melakukan pengukuran vital sign dengan respon subyektifnya Tn.H
mengatakan bersedia dilakukan pengukuran vital sign dan respon obyektifnya
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72 kali per menit, pernafasan 20 kali per
menit dan suhu 38�� Pada jam 09.00 WIB melakukan perawatan luka,
memantau luka dan tanda tanda inflamasi dengan respon subyektifnya Tn.H
mengatakan merasakan sakit dan nyeri saat dibuka balutan dan perawatan luka
dan respon obyektifnya luka terbuka, luka basah, luka kotor, berwarna merah
muda kekuning kuningan, terdapat pus, nekrosis, jaringan jaringan rusak, bau
khas menyengat, luka bagian tungkai panjang dan lebarnya 5 cm dan
kedalaman 1 cm, luka bagian telapak kaki panjang 5 cm dan lebar 3 cm, luka
berlubang dari tungkai tembus ke telapak kaki dengan panjang tembusnya 6
cm, warna kulit disekitar luka tampak kemerahan, terdapat edema disekitar
luka dan saat dilakukan perawatan luka pasien tampak meringis kesakitan
menahan sakit dan kadar leukosit pasien 24,46 x��� per uL. Pada jam 09.45
WIB mempersiapkan Tn.H untuk dilakukan operasi seperti mempersiapkan
informconcent, memberikan pakaian operasi, memotivasi pasien agar tidak
cemas, menganjurkan pasien dan keluarga untuk berdoa dan mengantar pasien
ke ruang operasi. Pada jam 12.30 WIB menjemput pasien dari ruang operasi
dan dipindahkan ke bangsal. Pada jam 14.15 WIB pasien baru sadar tapi
bagian ekstremitas bawah masih belum bisa digerakan.
Pada hari Rabu tanggal 04 April 2012 jam 08.10 WIB mengkaji status
nyeri Tn.H dengan respon subyektifnya Tn.H mengatakan masih merasakan
16 �
�
�
nyeri setelah dioperasi kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri
(PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen injury
fisik, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat
dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak
kaki terutama pada lukanya, skala nyeri 6 dan nyeri dirasakan kurang lebih
tiap 5 menit sekali, respon obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis
kesakitan. Pada jam 08.20 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi dengan mendengarkan musik dengan respon subyektifnya Tn.H
mengatakan sudah mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam setiap
merasakan nyeri dan respon obyektifnya pasien tampak sedang mendengarkan
musik lewat handphone untuk mengalihkan rasa nyeri (teknik distraksi). Pada
jam 08.15 WIB memberikan posisi yang nyaman dengan respon subyektifnya
Tn.H mengatakan sekarang lebih nyaman dalam posisi terlentang dan respon
obyektifnya pasien tampak dalam posisi terlentang. Pada jam 08.30 WIB
melakukan pengukuran vital sign dengan respon subyektifnya Tn.H
mengatakan badannya terasa lelah dan respon obyektifnya tekanan darah
120/70 mmHg, nadi 60 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu
37,5�� Pada jam 10.00 WIB memberikan terapi analgetik sesuai intruksi
dokter dengan respon subyektifnya Tn.H bersedia diberikan terapi analgetik
dan respon obyektifnya pragesol masuk 500mg per 8 jam dan pada jam 10.10
WIB memberikan terapi actrapid sesuai intruksi dokter dengan respon
subyektifnya pasien bersedia diberikan terapi actrapid dan respon obyektifnya
terapi actrapid masuk 10 unit. Pada jam 10.30 WIB melakukan perawatan
17 �
�
�
luka, memantau luka dan tanda tanda inflamasi dengan respon subyektifnya
Tn.H mengatakan kaki masih merasakan nyeri setelah operasi kemarin dan
respon obyektifnya pasien tampak menahan sakit, luka terlihat basah, kotor,
terbuka, panjang luka sekarang 10 cm, jaringan rusak telah diangkat, keluar
darah, sekitar luka kemerahan dan terdapat edema. Pada jam 10.00 WIB
memberikan terapi antibiotik sesuai intruksi dokter dengan respon
subyektifnya Tn.H mengatakan bersedia diberikan terapi dan respon
obyektifnya terapi antibiotik ceftriaxone 1gram per 12jam dan metronidazol
500mg per 8 jam.
E. Evaluasi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada hari Senin tanggal 02
April 2012 didapatkan evaluasi pasien yaitu subyektifnya pasien mengatakan
merasakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu
penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk
tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian
bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri
dirasakan terus menerus, obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan,
analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis belum
teratasi dan planning yang akan dilakukan kaji status nyeri, beri posisi yang
nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan
18 �
�
�
berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8
jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka.
Evaluasi pada tindakan hari Selasa tanggal 03 April 2012 didapatkan
hasil evaluasi yaitu subyektif pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada
luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan didapatkan
hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury
biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat
dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak
kaki, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus, obyektifnya
ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan, analisa masalah nyeri akut
berhubungan dengan agen injury biologis teratasi sebagian dan planning yang
akan dilakukan kaji status nyeri, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik
relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik
yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan
perawatan luka dan observasi keadaan luka.
Evaluasi pada tindakan hari Rabu tanggal 04 April 2012 didapatkan
hasil yaitu subyektif pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada luka di
kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki setelah operasi
kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri ( PQRST ) adalah
penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen injury fisik, kualitas
nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada
kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki terutama pada
lukanya, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit
19 �
�
�
sekali, obyektifnya ekspresi wajah meringis kesakitan, analisa masalah nyeri
akut berhubungan dengan agen injury biologis dan agen injury fisik belum
teratasi dan planning yang akan dilakukan adalah kaji status nyeri, beri posisi
yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi, lakukan pengukuran vital sign dan
berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg per 8
jam serta lakukan perawatan luka dan observasi luka.
20 �
�
�
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan
Pada bab ini penulis membahas tentang “Asuhan Keperawatan
Nyeri Akut Pada Tn.H Dengan Ulkus Diabetes Melitus Di Ruang Kantil
RSUD Karanganyar”. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan
kebutuhan dasar manusia di dalam asuhan keperawatan.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan,verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses
keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari
sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan)
dan analisa data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter, 2005)
Dalam teori pengkajian pada pasien dengan diagnosa diabetes
melitus yaitu gejala seperti poliuria, polidipsi, polifagia, kulit kering,
penglihatan kabur, penurunan berat badan, perasaan gatal gatal pada
vagina dan ulkus yang lama sembuh, luka pada kulit, serta kadar glukosa
darah, status emosional pasien misalnya menarik diri, cemas atau gelisah.
Pengkajian kulit yang cermat khususnya pada daerah kaki atau
ekstermitas bawah merupakan tindakan yang penting dan pengkajian ini
dilakukan untuk memeriksa apakah kulit pasien kering, pecah pecah,
terluka dan kemerahan, kepada pasien ditanyakan tentang gejala neuropati
seperti perasaan kesemutan dan nyeri (Smeltzer, 2002).
20
21 �
�
�
Penulis melakukan pengkajian pada Tn.H yaitu mengkaji keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
kesehatan keluarga, riwayat kesehatan lingkungan, riwayat psikososial,
genogram, dan pola kesehatan fungsional yang meliputi pola kognitif
perseptual, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, serta
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Pada pengkajian keluhan utama Tn.H adalah Tn.H mengeluh nyeri
pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki,
yang menurut teori Ramaiah, (2007) nyeri tersebut disebabkan karena
kerusakan saraf tepi. Gula darah yang tinggi merusak serat saraf dan
lapisan lemak disekitar saraf. Saraf yang rusak tidak dapat menyampaikan
sinyal ke dan dari otak dengan baik, akibatnya penderita akan kehilangan
sensasi atau meningkatnya sensasi atau rasa sakit pada bagian yang
terkena. Kerusakan saraf tepi pada tubuh lebih lazim terjadi ketimbang
pada bagian tubuh yang lain. Kerusakan ini biasanya dimulai dari jemari
kaki dan berlanjut ke betis serta paha. Hal ini bisa menyebabkan rasa
kebas, rasa kesemutan, rasa terbakar, rasa nyeri yang tumpul, rasa nyeri
yang tajam atau kram. Pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat
timbunan lemak pada dinding pembuluh darah dapat mempengaruhi otot
kaki akibat berkurangnya pasokan darah, hal ini bisa menimbulkan kram,
rasa tidak nyaman atau rasa lemah ketika berjalan serta dapat dikarenakan
karena pada ulkus DM terjadi infeksi.
22 �
�
�
Diabetes Melitus atau kencing manis adalah kondisi tubuh yang
tidak mampu mengatur kandungan gula dalam darah sehingga gula yang
biasanya diangkut menuju sel sel tubuh sebagai sumber energi justru
tercecer dalam aliran darah bahkan ikut terbuang dalam air seni (Yunia,
2007). Menurut buku Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas tahun
2007 halaman 54 penyebab diabetes melitus secara umum dikarenakan
kekurangan hormon insulin yang berfungsi memaanfaatkan glukosa
sebagai sumber energi dan mensintesa lemak. Faktor pencetus penyakit
DM adalah usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas
65 tahun), obesitas, riwayat keluarga (Brunner dan Suddarth, 2002; 1225).
Menurut Putra dan Swastini, (2009) manifestasi klinis pada penderita DM
yaitu banyak kencing (poliuria), banyak minum (polidipsia), banyak
makan (polifagia), berat badan cepat menurun, gatal gatal pada kulit dan
kemaluan, cepat lelah, sering mengantuk, kesemutan, bila ada luka sulit
sembuh. Pasien yang menderita DM sangat beresiko terjadinya ulkus atau
gangren yang tak sembuh sembuh dan beresiko untuk dilakukan operasi.
Hilangnya dari bagian tubuh menimbulkan perasaan cemas yang
berkepanjangan karena ketidakmampuann melakukan aktivitas sehari hari
secara optimal.
Ulkus kaki diabetes adalah suatu nekrosis bagian bagian
ekstremitas penderita DM yang disebabkan gangguan aliran darah (Dewi,
2006). Penatalaksanaan keperawatan ulkus kaki diabetik dilakukan secara
komprehensif melalui upaya salah satunya dengan tindakan debridemen.
23 �
�
�
Debridemen adalah suatu tindakan untuk pembersihan benda asing dan
jaringan nekrotik pada luka. Ada beberapa pilihan dalam tindakan
debridemen, salah satunya dengan debridemen pembedahan. Debridemen
pembedahan merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien,
tujuannya mengevakuasi bakteri kontaminasi, mengangkat jaringan
nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan, menghilangkan
jaringan kalus dan mengurangi resiko infeksi lokal (Wijonarko, 2004; 9-
10).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Nyeri dibagi menjadi dua, nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut
biasanya awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik
yang mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi
sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang
menetap sepanjang suatu periode waktu yang berlangsung diluar waktu
penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan
penyebab atau cedera spesifik. Nyeri kronik dapat tidak mempunyai
awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena
biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya (Brunner dan Suddarth, 2002; 212-213).
Pada pengkajian pola kesehatan fungsional pada Tn.H didapatkan
hasil dari pengkajian yaitu pola kognitif perseptual, Tn.H mengatakan
mengalami nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
24 �
�
�
telapak kaki karena nyeri tersebut disebabkan oleh kerusakan saraf tepi.
Penyebab nyerinya karena agen injury biologis yang disebabkan
kerusakan saraf tepi dan pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki
akibat timbunan lemak pada dinding pembuluh darah (Ramaiah, 2007).
Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk jarum, dengan skala nyeri 7 karena
pasien mengalami keadaan nyeri sedang dengan rentang (0-10), nyeri
dirasakan pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak
kaki, nyeri dirasakan terus menerus karena kerusakan saraf tepi,
pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak pada
dinding pembuluh dapat mempengaruhi otot kaki akibat berkurangnya
pasokan darah, terjadi infeksi pada ulkus dan ekspresi wajah Tn.H
meringis kesakitan.
Pada pola aktivitas dan latihan Tn.H mengatakan sebelum sakit
Tn.H dapat beraktivitas secara mandiri dan selama sakit aktivitas Tn.H
dibantu orang lain karena keadaan kaki pasien dengan luka ulkus yang
menimbulkan rasa nyeri mengakibatkan pasien sulit untuk melakukan
aktivitas secara mandiri (makan minum, toileting, berpakaian, mobilisasi
di bed, berpindah dan ambulasi).
Pada pola istirahat tidur Tn.H mengatakan sebelum sakit Tn.H
mengatakan biasanya tidur dari pukul 22.00 dan bangun pukul 05.00
(pasien tidur selama 7jam) serta pasien jarang tidur siang dan selama sakit
pasien tidak bisa tidur dimalam ataupun siang hari dikarenakan
merasakan sakit pada luka dikakinya dan merasa gelisah memikirkan
25 �
�
�
penyakitnya, Tn.H tidur kurang lebih tiga sampai lima jam per hari.
Tetapi dalam teori masalah ini tidak muncul. Masalah ini muncul
dikarenakan atas keluhan dari pasien sendiri.
Pemeriksaan fisik pada Tn.H yang dilakukan adalah mengkaji
keadaan umum Tn.H yaitu lemah dengan kesadaran composmetis, dari
vital sign yang dilakukan didapatkan hasil tekanan darah Tn.H 130/80
mmHg disebabkan karena adanya respons fisiologis terhadap nyeri yang
menyebabkan meningkatkan tekanan darah disertai perpindahan suplai
darah dari perifer dan visera ke otot otot skelet dan otak (Potter dan Perry,
2005). Nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu
38��dikarenakan terjadinya infeksi. Pada pemeriksaan ekstremitas atas
didapatkan hasil tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dekstra dan
sinistra, bagian dekstra terpasang infus dan ekstremitas bawah didapatkan
hasil terdapat edema pada ekstermitas bawah dekstra dan sinistra, bagian
dekstra terdapat luka terbuka, basah dan kotor, berwarna merah muda
kekuning kuningan karena telah terjadi infeksi pada luka dan terdapat
nekrosis, bagian tungkai luka panjangnya 5cm, lebar 5cm dan kedalaman
1cm, luka bagian telapak kaki panjang 5cm, dan lebar 3cm, terdapat
jaringan yang sudah rusak dan luka berlubang dari tungkai tembus ke
telapak kaki dengan panjang tembusnya 6cm, bau khas menyengat karena
terjadi infeksi dan luka tersebut terdapat pus, pergerakan kaki lemah dan
sulit untuk digerakan, warna kulit sekitar luka kemerahan, terdapat edema
disekitar luka dan capillary refil nya 3detik.
26 �
�
�
Pemeriksaan laboratorium juga dilakukan pada Tn.H dengan
didapatkan hasil pemeriksaan pada hari Senin tanggal 02 April 2012,
yaitu kadar leukosit Tn.H meningkat dengan hasil 23,1x���/uL hal ini
disebabkan karena pada keadaan pasien mengalami infeksi dan faktor
peradangan (Purwanto, 2009). Kadar neutrofil Tn.H juga mengalami
peningkatan menjadi 21,21x���/uL hal ini dikarenakan neutrofil
termasuk dalam limfosit B yang perannya sebagai imunitas humoral yaitu
sebagai antibodi yang mengidentifikasi patogen ketika antibodi pada
permukaan melekat di antigen asing. Kadar limfosit Tn.H mengalami
peningkatan menjadi 7,3x���/uL hal ini dikarenakan limfosit termasuk
dalam kategori limfosit T yang perannya sebagai imunitas seluler yaitu
sebagai penyerang sel tubuh yang terinfeksi oleh patogen atau pembunuh
sel yang terinfeksi oleh virus atau patogen lainnya (Mansjoer dkk, 2000),
GDS Tn.H tanggal 02 April 2012 258mg/dl (60-140mg/dl), GDS tanggal
03 April 2012 153mg/dl, GDS tanggal 04 April 2012 225mg/dl, kenaikan
kadar gula darah pada Tn.H ini dikarenakan Tn.H mengalami kondisi
stres fisiologik seperti infeksi dan pembedahan turut menimbulkan
hiperglikemia, stres emosional dapat memberi dampak negatif terhadap
pengendalian diabetes karena keadaan stres akan menimbulkan
peningkatan hormon stres yang akan meningkatkan kadar glukosa darah
(Smeltzer, 2002) dan golongan darah Tn.H adalah O.
Terapi yang didapatkan Tn.H pada hari senin tanggal 02 April
2012 adalah ceftriaxone 2x1gram untuk antibiotik indikasinya sebagai
27 �
�
�
pencegahan infeksi yang disebabkan oleh bakteri patogen karena Tn.H
mengalami infeksi pada luka di kakinya, pragesol 3x500mg indikasinya
sebagai anti nyeri karena Tn.H mengalami nyeri akibat kerusakan saraf
tepi dan terjadinya infeksi, ranitidin 2x150mg untuk anti mual karena efek
samping dari pemberian terapi metronidazol, sohobion 1x100mg untuk
multivitamin, metronidazol 3x500mg untuk antibiotik indikasinya
pengobatan infeksi karena bakteri anaerob dan infus Ringer Laktat 20
tetes per menit untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit (ISO
Indonesia, 2011) dan actrapid 10-10-10 unit untuk menurunkan kadar
glukosa darah. Pemberian actrapid dengan dosis 10unit ditujukan untuk
pemberian insulin dengan dosis rendah karena actrapid termasuk dalam
golongan insulin kerja cepat (Suyono dkk, 2004)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang
perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya (Potter,
2005). Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat
(NANDA, 1990, Carpenito, 1993).
Berdasarkan hasil pengkajian data pada hari Senin tanggal 02 April
2012 didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri pada luka di
kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan hasil
pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury
biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat
28 �
�
�
dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki, skala nyeri 7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus
menerus. Data obyektifnya didapatkan hasil ekspresi wajah Tn.H
meringis kesakitan dan vital sign Tn.H yaitu tekanan darah 130/80
mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 20 kali per menit dan suhu
38�, dan terdapat luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada Tn.H, analisa data
didapatkan masalah keperawatan utama yaitu nyeri akut karena terjadi
kerusakan saraf tepi, pengerasan pembuluh darah arteri, infeksi pada
ulkus yang durasinya kurang dari enam bulan, sehingga penulis
mengangkat diagnosa keperawatan utama nyeri akut berhubungan dengan
agen injury biologis karena agen agen yang menyebabkan cedera (Judith
M. Wilkinson, 2007).
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke
status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan (Potter,
2005).
Berdasarkan diagnosa keperawatan utama yaitu nyeri akut
berhubungan dengan agen injury biologis pada Tn.H maka penulis
merencanakan asuhan keperawatan selama 3 kali 24 jam dengan tujuan
nyeri pada Tn.H dapat berkurang dengan kriteria hasil nyeri berkurang
dengan skala nyeri 4 sampai 6 (dengan rentang 0 sampai 10), ekspresi
29 �
�
�
wajah pasien rileks, pasien merasa nyaman dan vital sign dalam rentang
normal (tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60 sampai 100 kali per menit,
pernafasan 16 sampai 24 kali per menit, suhu 36 sampai 37,5�).
Intervensi yang akan dilakukan kepada Tn.H yaitu kaji status nyeri
(PQRST) (Muttaqin dan Sari, 2009) dengan dengan rasionalisasinya untuk
mengetahui status nyeri pada Tn.H, ajarkan teknik relaksasi distraksi
dengan rasional untuk mengurangi dan mengalihkan rasa nyeri. Menurut
Smeltzer, 2002 teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri karena relaksasi
otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan merilekskan
ketegangan otot yang menunjang nyeri. Menurut Perry dan Potter, (2006)
teknik relaksasi nafas dalam ini dilakukan dengan cara tarik nafas melalui
hidung kemudian tahan sampai hitungan ketiga lalu keluarkan atau
hembuskan nafas perlahan-lahan melalui mulut. Menurut Smeltzer, (2002)
teknik distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada
sesuatu selain pada nyeri dapat menjadi strategi yang sangat berhasil dan
mungkin merupakan mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik
kognitif efektif lainnya. Teknik distraksi dapat menurunkan persepsi nyeri
dengan menstimulasi sistem kontrol desenden yang mengakibatkan lebih
sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi
tergantung pada kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan
input sensori selain nyeri. Berikan posisi yang nyaman dengan
rasionalisasinya untuk membuat pasien merasa rileks. Tetapi dalam teori
tentang memberikan posisi yang nyaman pada pasien dengan keluhan
30 �
�
�
nyeri itu tidak tercantumkan, tapi penulis memodifikasinya agar pasien
merasa nyaman dengan keadaan nyeri yang dialaminya. Lakukan
pengukuran vital sign dengan rasionalisasinya untuk mengetahui
perubahan vital sign pasien meliputi mengukur suhu tubuh klien
menggunakan termometer, mengkaji pernapasan (irama, frekuensi,
kedalaman), menghitung nadi dan mengukur tekanan darah, pemeriksaan
tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan
system tubuh (Aziz dan Musrifatul, 2005). Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi analgetik progesol dengan rasionalisasinya untuk
mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien. Progesol merupakan salah satu
obat analgetik yang diberikan pada klien yang mengalami nyeri (ISO
Indonesia, 2011) dan observasi keadaan luka kaki Tn.H dengan
rasionalisasinya untuk mengetahui perubahan kondisi luka kaki Tn.H.
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan (Potter, 2005)
Berdasarkan intervensi keperawatan nyeri akut pada Tn.H penulis
telah melakukan implementasi keperawatan sesuai intervensi keperawatan
yaitu mengkaji status nyeri (PQRST), mengajarkan teknik relaksasi
distraksi, memberikan posisi yang nyaman, melakukan pengukuran vital
sign, memberikan terapi analgetik pragesol yang diinstruksikan oleh
dokter dan mengobservasi keadaan luka kaki Tn.H. Adapun sedikit
31 �
�
�
kesenjangan antara intervensi dengan implementasi keperawatan yaitu
pada implementasi, penulis melakukan medikasi pada luka di kaki Tn.H
dikarenakan untuk mencegah timbulnya peningkatan infeksi dan untuk
pemantaun luka kaki Tn.H serta menyiapkan pasien untuk operasi.
Evaluasi keperawatan adalah menentukan apakah hasil yang
mencerminkan pencapaian tujuan telah terpenuhi (Potter, 2005)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada hari Senin tanggal 02
April 2012 didapatkan evaluasi pasien yaitu subyektifnya pasien
mengatakan merasakan nyeri pada luka dikaki kanan bagian bawah pada
tungkai dan telapak kaki dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri
(PQRST) yaitu penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri
seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasaknnya nyeri pada
kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 7 dan
waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus. Obyektifnya ekspresi wajah
Tn.H meringis kesakitan. Analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen injury biologis belum teratasi karena pada luka Tn.H masih
mengalami infeksi dan kerusakan saraf tepi. Planning nya kaji status nyeri,
beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan
pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan
dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan
observasi keadaan luka.
Evaluasi pada tindakan hari Selasa tanggal 03 April 2012 didapatkan
hasil evaluasi yaitu subyektifnya pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
32 �
�
�
pada luka dikaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki dan
didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (PQRST) yaitu penyebab nyeri
karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum,
region atau tempat dirasaknnya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada
tungkai dan telapak kaki, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri dirasakan terus
menerus. Obyektifnya ekspresi wajah Tn.H meringis kesakitan. Analisa
masalah nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis teratasi
sebagian, hal ini disebabkan karena Tn.H telah mendapatkan terapi
analgetik untuk mengurangi rasa nyeri. Planning nya kaji status nyeri, beri
posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan
pengukuran vital sign dan berikan terapi analgetik yang di instruksikan
dari dokter pragesol 500mg per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan
observasi keadaan luka.
Evaluasi pada tindakan hari Rabu tanggal 04 April 2012 didapatkan
hasil evaluasi yaitu subyektifnya pasien mengatakan nyeri masih dirasakan
pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki
setelah operasi kemarin dan didapatkan hasil dari pengkajian nyeri (
PQRST ) adalah penyebab nyeri karena agen injury biologis dan agen
injury fisik, kualitas nyeri seperti tertusuk tusuk jarum, region atau tempat
dirasakannya nyeri pada kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki terutama pada lukanya, skala nyeri 6, waktu terjadi nyeri
dirasakan kurang lebih 5 menit sekali. Obyektifnya ekspresi wajah
meringis kesakitan. Analisa masalah nyeri akut berhubungan dengan agen
33 �
�
�
injury biologis dan agen injury fisik belum teratasi, hal ini dikarenakan
pada hari Selasa tanggal 03 April 2012 dilakukan pembedahan yaitu
debridemen sehingga hal itu menyebabkan nyeri dan luka tersebut masih
mengalami infeksi. Planning nya kaji skala nyeri, beri posisi yang nyaman,
ajarkan teknik relaksasi distraksi, lakukan pengukuran vital sign dan
berikan terapi analgetik yang di instruksikan dari dokter pragesol 500mg
per 8 jam serta lakukan perawatan luka dan observasi keadaan luka.
B. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan
a. Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan untuk
mengumpulkan data klien. Hasil pengkajian pada Tn.H dengan nyeri
akut berhubungan dengan agen injury biologis yaitu pasien
mengatakan nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada
tungkai dan telapak kaki dan hasil pengkajian nyeri (PQRST) yaitu
penyebab nyeri karena agen injury biologis, kualitas nyeri seperti
tertusuk tusuk jarum, region atau tempat dirasakannya nyeri pada
kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak kaki, skala nyeri
7 dan waktu terjadi nyeri dirasakan terus menerus.
b.Diagnosa keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan
dengan agen injury biologis dengan didukung dengan keluhan nyeri
pasien. Pengertian dari nyeri akut adalah nyeri akut biasanya
awitannya tiba tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera fisik yang
34 �
�
�
mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi,
durasinya kurang dari enam bulan. Agen injury biologis karena agen
agen yang menyebabkan cedera.
c.Rencana asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi
masalah nyeri adalah kaji status nyeri (PQRST), ajarkan teknik
relaksasi dan distraksi, berikan posisi yang nyaman, lakukan
pengukuran vital sign (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan
darah),kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik.
d.Implementasi keperawatan yang telah dilakukan adalah mengkaji
status nyeri (PQRST), mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi,
memberikan posisi yang nyaman, melakukan pengukuran vital
signdan memberika terapi analgetik progesol yang diinstruksikan
oleh dokter.
e.Evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah
masalah belum teratasi ditandai dengan pasien masih merasakan
nyeri pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan
telapak kaki dengan skala nyeri 6, nyeri seperti tertusuk tusuk jarum,
nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit sekali.
f. Nyeri akut yang dialami pada Tn.H disebabkan oleh luka pada
kakinya yang terjadi karena kerusakan saraf tepi, infeksi dan
pengerasan pembuluh darah arteri pada kaki akibat timbunan lemak
pada dinding pembuluh darah yang dapat mempengaruhi otot kaki
akibat berkurangnya pasokan darah, hal ini menimbulkan kram, rasa
35 �
�
�
tidak nyaman dan rasa lemah ketika berjalan. Nyeri akut yang
dialami Tn.H durasinya kurang dari enam bulan.
P : agen injury biologis
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk jarum
R : pada luka di kaki kanan bagian bawah pada tungkai dan telapak
kaki
S : skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit sekali
2. Saran
a. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan Rumah Sakit khususnya RSUD Karanganyar dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang optimal terutama pada pasien
dengan ulkus diabetes melitus.
b. Bagi Tenaga Kesehatan
Khususnya perawat diharapkan lebih komprehensif dan profesional
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan ulkus
diabetes melitus.
c. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat meningkatakan mutu pendidikan yang lebih berkualitas dan
professional sehingga dapat tercipta perawat profesional, terampil
dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan terutama pada
asuhan keperawatan pasien dengan ulkus diabetes melitus.
�
�
�
�
�
�