pengayaan me tb
Post on 11-Feb-2018
240 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
1/27
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Meningitis adalah radang pada selaput otak yang dapat terjadi secara akut dan
kronis, yang merupakan komplikasi dari tuberkulosis primer. Sedangkan ensefalitis
adalah radang jaringan otak. Meningoensefalitis tuberkulosis adalah peradangan
pada meningen dan otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (TB).
Penderita dengan meningoensefalitis menunjukkan kombinasi gejala meningitis dan
ensefalitis (Mansjoer, !!!).
Tuberkulosis yang menyerang sistem saraf pusat (SSP) adalah manifestasi paling
hebat dari TB. "al ini merupakan tantangan tersendiri bagi para dokter karena
sulitnya menentukan diagnosis dan konsekuensi dari terlambatnya melakukan
penanganan (Sengo# et al, !$$). Sakit kepala, muntah, demam, dan kaku kuduk
adalah gejala%gejala yang paling sering ditemukan (&asar et al, !$!).
Tuberkulosis telah dicanangkan sebagai 'lobal mergency oleh "* pada tahun
$++. "* melaporkan terdapat , juta kasus baru tuberkulosis pada tahun !!,
-,+ juta adalah kasus BT (Basil Tahan sam) positif. /umlah terbesar kasus TB
terjadi di sia tenggara yaitu -- 0 dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat
dari jumlah penduduk terdapat $ kasus per $!!.!!! penduduk. 1i frika hampir
kali lebih besar dari sia tenggara yaitu -2! per $!!.!!! penduduk. ngka
kematian akibat TB diperkirakan sebesar !!! setiap hari dan % - juta setiap
tahun. 3aporan "* tahun !!4 menyebutkan bah5a jumlah terbesar kematian
$
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
2/27
akibat TB terdapat di sia tenggara yaitu 62.!!! orang atau angka mortaliti
sebesar -+ orang per $!!.!!! penduduk.
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
3/27
1.2.Rumusan Masalah
$. Bagaimana penegakkan diagnosis meningoensefalitis tuberkulosis7
. Bagaimana penatalaksanaan meningoensefalitis tuberkulosis yang tepat7
1.3.Tuuan
Tinjauan kepustakaan ini bertujuan menjelaskan mengenai penegakkan dan
penatalaksanaan meningoensefalitis tuberkulosis.
1.!.Man"aat
Tinjauan pustaka ini diharapkan dapat memberikan pemahaman kepada mahasis5a
kedokteran dan praktisi kedokteran agar dapat menegakkan diagnosis dan
memberikan penanganan yang tepat pada kasus meningoensefalitis tuberkulosis.
-
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
4/27
BAB II
TIN#AUAN PU$TA%A
2.1 De&n's'
Meningitis tuberkulosis adalah peradangan selaput otak atau meningen yang
disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberkulosis
merupakan hasil dari penyebaran hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium
tuberculosis dari infeksi primer pada paru (Principi 8 dab sposito S, !$).
Meningitis sendiri dibagi menjadi dua menurut pemeriksaan Cerebrospinal
Fluid (9S:) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (39S), yaitu; meningitis
purulenta dengan penyebab bakteri selain bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan
meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
5/27
Sebelum maraknya penggunaan antibiotika, ditemukan $!!! anak dengan TB
akif di 8e5 &ork sekitar pada tahun $+-!. "ampir $20 diantaranya menderita
meningitis TB dan meninggal. Pada a5al tahun !!-, menurut "* terdapat
sekitar $?- penduduk dunia menderita TB aktif dan @!.!!! diantaranya menderita
meningitis (Balentine, !$!). "* juga melaporkan +,@ juta kasus baru dan $,-
juta kasus M% TB yang berhubungan dengan "A pada tahun !!@ (Sengo#, !$$).
2.3 Anat*m' )an +'s'*l*g'
Meningen terdiri dari tiga lapis, yaitu;
$. Pia mater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi
permukaan otak dan membentang ke dalam sulkus, >sura dan sekitar pembuluh
darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke dalam >sura trans
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
6/27
bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke kedua sisi (Damachandran TS,
!!).
'ambar $ ; Struktur meningen dari luar (Damachandran TS,!!)
2.! Et'*l*g'
Anfeksi TB pada system saraf pusat disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis. Seperti semua jenis infeksi TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel
yang infektif. 1alam droplet penderita TB mengandung sejumlah bakteri TB yag
dapat mencapai albrosa yang akan mengelilingi focus
tersebut, namun bakteri yang masih hidup didalamnya dapat mengalami reakti
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
7/27
kembali. /ika pertahanan tubuh rendah, maka focus tersebut akan semakin
membesar karena terjadi proliferasi bakteri. Pada penderita dengan sistem imunitas
yang lemah, focus infeksi tersebut akan mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra
paru dan dapat menyerang meningen dan jaringan otak (an de Berk, !!4).
2., Pat*genes's
2.,.1 Pat*genes's Tuberkul*s's
Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh manusia melalui saluran
pernafasan dan saluran cerna, dengan perjalanan infeksi berlangsung dalam 4 fase
(Damachandran dan Paramasi
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
8/27
oleh kalsi>kasi yang terdeteksi secara radiologis k*m(leks Ranke) (Eumar et al.,
!!@).
Secara histologi, begitu imunitas seluler terbentuk, maka akan terbentuk suatu
granuloma yang berfungsi sebagai pembatas inFamasi. 'ranuloma ini disebut juga
sebagai miliary tubercle. Miliary tubercle dibentuk dari sel epiteloid dan giant cell
yang mengelilingi basil TB. Giant cellmerupakan bentukan histologi dari makrofag
yang berkumpul jadi satu. Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan atau
kaseus karena terjadi proses coagulation necrosis (Eumar et al., !!@G
Damachandran andParamsi
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
9/27
menimbulkan bronkopneumonia tuberkulosa. :ase ini dapat berlangsung terus
sampai menimbulkan kematian, mungkin juga dapat sembuh sempurna atau
menjadi laten atau dorman (Damachandran andParamsibrosis atau kalsi>kasi setelah mengalami nekrosis perkijuan
dan enkapsulasi. Eelenjar limfe regional juga akan mengalami >brosis dan
enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di
jaringan paru. Euman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun%tahun
dalam kelenjar tersebut (Damachandran andParamsi
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
10/27
Meningoensefalitis TB
kongenital dapat ditemukan pada bayi, ditularkan melalui
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
11/27
jaringan di daerah selaput otak seperti proses di nasofaring, pneumonia,
endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus kabrinoid hialin
yang akan merangsang proliferasi sel subendotel yang akhirnya akan terjadi
penyumbatan lumen pembuluh darah dan dapat terjadi infark serebral karena
iskemia. Selain itu, pada meningitis TB dapat terjadi hidrosefalus obstruktif karena
eksudat tersebut menyumbat akuaduktus spinalis atau foramen luschka, diperparah
dengan edema yang terjadi pada parenkim otak. danya eksudat,
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
12/27
'ambar 4; Skema pato>siologi Meningoensefalitis TB (Be 8 et al, !!+)
2./ %las'&kas' Tuberkul*s's
Berdasarkan organ yang terkena ;
$. Tuberkulosis paruTuberkulosis yang menyerang parenkim paru, tidak termasuk pleura dan
kelenjar pada hilus.. Tuberkulosi ekstra paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru, misalnya pleura,
selaput otak, otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar limfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, dan lain%lain.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis ;
$. Tuberkulosis paru BT positifa. Sekurang%kurangnya dari - spesimen dahak SPS hasilnya BT positifb. $ spesimen dahak SPS hasilnya BT positif dan foto thoraks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosisc. $ spesimen dahak SPS hasilnya BT positif dan biakan kuman TB positifd. $ atau lebih specimen dahak hasilnya positif setelah - spesimen dahak
SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BT negati
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
13/27
. TB ekstra parua. TB ekstra paru ringan
Misalnya; TB kelenjar limfe, pleuritis eksudatikasi meningitis TB berdasarkan klinis. Pembagian ini masih secara luas
dipergunakan dalam penanganan klinis meningitis TB ('aniem D, !$!).
$-
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
14/27
Tabel 1. %las'&kas' $ta)'um %l'n's Men'ng't's TB -an'em AR 21
$ta)'um I
sta)'um a4al
'ejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaranatau de>sit neurologi yang lain. 8on spesi>k, meliputiapatis, iritabilitas, nyeri kepala ringan, malaise, demam,anoreksia, muntah, nyeri abdomen
$ta)'um II
'nterme)'ate
1idapatkan penurunan kesadaran ringan dan?atau de>sitneurologi fokal, tanda iritasi meningeal
$ta)'um III
sta)'um lanut
Stupor atau koma dengan hemiplegi atau paraplegi,kejang, gerakan in
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
15/27
2 Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks ditemukan tuberkulosis aktif pada
paru dan dapat sembuh sampai 2!0 pada de5asa dan +!0 pada anak%anak
(Meiti :, !$$).6 "asil tes PP1 tuberkulin negatif pada $!%$20 anak dan 2!0 pada de5asa
(Meiti :, !$$).@ 9T Scan kepala ; 1apat ditemukan kelainan pada pemeriksaan 9T scan
seperti hidrosefalus, penyangatan meningeal, lesi massa (tuberkuloma,
tuberculous abscess), dan infark. Semua pasien dengan kecurigaan
meningitis TB sebaiknya dilakukan pemeriksaan neuroimaging, idealnya
dilakukan sebelum dilakukan 3P (Marra 9M, !!4) ('aniem D, !$!). :unduskopi ; 1apat terlihat adanya tuberkel pada khoroid, dan edema papil
yang menandakan adanya peninggian tekanan intracranial (Meiti :, !$$).
Tabel 2 %r'ter'a )'agn*s's untuk klas'&kas' )'agn*s's men'ng't's TB
Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB
(probable) adalah apabila didapatkan skor antara $! sampai $. 1iagnosis
mungkin bisa meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di ba5ah $! (Principi
8 dan sposito S, !$).
2.6 D'agn*s's Ban)'ng
Tabel 3 7 D'agn*s's ban)'ng Men'ng*ense"al't's TB $tark #R 21.
$2
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
16/27
Tabel ! 7 Alg*r'tme )'agn*s's Men'ng*ense"al't's TB +au8' et al 25.
$6
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
17/27
2.1 Penatalaksanaan Men'ng*ense"al't's TB
Penatalaksanaan =mum
Pera5atan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan,
antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gi#i, posisi penderita,
pera5atan kandung kemih dan defekasi. Eebutuhan cairan, elektrolit serta gi#i
dapat diberikan melalui infus maupun pipa saluran hidung. 1i samping itu,
pengobatan untuk hiperpireksia, gelisah atau kejang juga diberikan (Meiti :, !$$).
2.1.1 9AT
Penatalaksanaan Ehusus
1iagnosis pasti meningitis TB adalah sulit, sehingga seringkali pengobatan
didasarkan pada kecurigaan klinis. Pengobatan meningitis TB memerlukan obat
yang dapat menembus blood brain barrier(BBB) dengan lebih baik. Difampisin dan
Asonia#id dapat menembus BBB dengan cukup baik, sedangkan tambutol dan
Pira#inamid tidak terlalu baik penetrasinya ('aniem D, !$!).
Menurut "* ($+++), terdapat - kategori panduan penggunaan *T
berdasarkan berat ringannya penyakit.%"ategori #; Tuberkulosis berat, termasuk tuberkulosis paru yang luas, tuberkulosis
milier, tuberkulosis disseminata, tuberkulosis disertai diabetes mellitus dantermasuk meningoensefalitis TB.%"ategori ##; Tuberkulosis paru yang kambuh atau gagal dalam pengobatan.%"ategori ### ; Tuberkulosis paru tersangka aktif.
Meningoensefalitis TB berada di dalam kategori%$ dari kategori pengobatan
*rganisasi Eesehatan 1unia ("*, $+++). Eategori%$ regimen pengobatan
antituberkulosis dibagi menjadi dua fase; intensif (a5al) fase dan fase lanjutan. :ase
$@
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
18/27
terapi intensif? inisial bisa diberikan kombinasi *T; D"K, sedangkan untuk fase
terapi lanjutan bisa diberikan kombinasi *T; @D".
Pada fase intensif bulan, terapi antituberkulosis mencakup kombinasi empat
obat lini pertama; isonia#id, rifampisin, streptomisin, dan pira#inamid. Pada fase
lanjutan, dua obat (isonia#id dan rifampisin) diberikan selama @ bulan.
Tabel ,7 D*s's 9bat :H9 25
Jenis Obat Tiap
hari/mgBB50 kg
3xseming
gumg
Dosis perKg BB
R$!i%ampicin 42! 6!! 6!! $! (%$)H$#&H -!! 4!! 6!! 2 (4%6)$'thambutol $!!! $2!! $2!! $2 ($2%!)
!$
yrazinamide
$2!! !!! !!! 2 (!%-!)
"$
(treptomycin
@2! $!!! % $2 ($%$)
2.1.1.1 E"ek sam('ng 9AT
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. 8amun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu
pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan
selama pengobatan.
fek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila
efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian
*T dapat dilanjutkan.
$
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
19/27
$. Asonia#id (A8")
fek samping ringan dapat berupa tanda%tanda keracunan pada syaraf tepi,
kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. fek ini dapat dikurangi dengan
pemberian piridoksin dengan dosis $!! mg perhari atau dengan siensi piridoksin (syndrom pellagra)
fek samping berat dapat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang
lebih !,20 penderita. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan *T
dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus
. Difampisin
fek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan
simptomatis ialah ;
% Sindrom Fu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang
% Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang%
kadang diare
% Sindrom kulit seperti gatal%gatal kemerahan
fek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah ;
% "epatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut *T harus distop dulu
dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus
% Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari
gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi
5alaupun gejalanya telah menghilang
% Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
$+
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
20/27
Difampisin dapat menyebabkan 5arna merah pada air seni, keringat, air mata
dan air liur. arna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan
tidak berbahaya. "al ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti
dan tidak perlu kha5atir.
-. Pira#inamid
fek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai
pedoman TB pada keadaan khusus). 8yeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan
kadang%kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 'out, hal ini kemungkinan
disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Eadang%kadang
terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.
4. tambutol
tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya
ketajaman, buta 5arna untuk 5arna merah dan hijau. Meskipun demikian
keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi
bila dosisnya $2%2 mg?kg BB perhari atau -! mg?kg BB yang diberikan - kali
seminggu. 'angguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu
setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena
risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.
2. Streptomisin
fek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan
dengan keseimbangan dan pendengaran. Disiko efek samping tersebut akan
!
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
21/27
meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.
Disiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi
ginjal. 'ejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing
dan kehilangan keseimbangan. Eeadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera
dihentikan atau dosisnya dikurangi !,2gr. /ika pengobatan diteruskan maka
kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan
dan tuli).
Deaksi hipersensiti
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
22/27
2.1.2 %*rt'k*ster*')
Eortikosteroid dianjurkan untuk diberikan pada setiap kecurigaan
meningitis TB, tanpa memperhatikan stadium penyakit. 9ara pemberian steroid
seperti yang diberikan Th5aites dkk di ietnam terbukti mampu menurunkan
angka kematian, namun tidak mengurangi sekuel meningitis jika sudah sempat
terbentuk de>sit neurologis pada perjalanan klinisnya (T5aithe ' et al, !!+).
Tabel 0. Pember'an $ter*') Pa)a Men'ng't's TB Th4a'tes -E et al 26
-han'em AR 217
-ra
)e
M'nggu ke ner
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
24/27
AAA 6!0 % @!0 Seringkalididapatkan
BAB III
PENUTUP
Meningoensefalitis tuberkulosis (TB) merupakan komplikasi hasil dari penyebaran
hematogen dan limfogen bakteri Mycobacterium tuberculosis dari infeksi primer pada paru ke
meningen. Insidensi meningitis TB di Indonesia masih banyak sehingga diperlukan diagnosis dan
penatalaksanaan yang tepat. Meningoensefalitis TB merupakan penyakit yang mengancam jiwa dan
memerlukan penanganan tepat karena mortalitas mencapai 3!" sekitar #$% dari pasien bebas
meningitis TB memiliki gangguan neurologis walaupun telah di berikan antibiotik yang adekuat.
&iagnosis awal dan penatalaksanaan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi resiko
gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani.
4
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
25/27
DA+TAR PU$TA%A
Balentine, /. ncephalitis and Meningitis. !$!.
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
26/27
Mansjoer, . Meningitis Tuberkulosis. 1alam ; Eapita Selekta Eedokteran disi
ketiga. Media esculapius :akultas Eedokteran =ni
-
7/23/2019 Pengayaan ME Tb
27/27
Th5aites ', :isher M, "eming5ay 9, Scott ', Solomon T, Annes /. British Anfection
Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
ner
top related