panitia seleksi - · pdf filehasil scan surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam...

Telp. (0292) 421233 Purwodadi 58111 email:pansel.jpt@grobogan.go.id

PANITIA S E L E K S I

P E N G U M U M A N Nomor : Ol/PANSEL/III/2017

S E L E K S I T E R B U K A J A B A T A N P I M P I N A N T I N G G I P R A T A M A K A B U P A T E N G R O B O G A N T A H U N 2 0 1 7

D A S A R : 1. P e r a t u r a n M e n t e r i P e n d a y a g u n a a n A p a r a t u r N e g a r a d a n

R e f o r m a s i B i r o k r a s i N o m o r 13 T a h u n 2 0 1 4 t a n g g a l 2 7 M a r e t

2 0 1 4 t e n t a n g T a t a C a r a P e n g i s i a n J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i

S e c a r a T e r b u k a d i L i n g k u n g a n I n s t a n s i P e m e r i n t a h ;

2 . S u r a t K e t u a K o m i s i A p a r a t u r S i p i l N e g a r a (KASN) T a n g g a l 23

F e b r u a r i 2 0 1 7 Nomor B-595/KASN/2/2017 p e r i h a l Rekomendas i

Pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan P impinan Tinggi Pratama d i

L ingkungan Pemerintah K a b u p a t e n G r o b o g a n .

D a l a m r a n g k a p e n g i s i a n J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i P r a t a m a d i

L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h K a b u p a t e n G r o b o g a n , d e n g a n i n i k a m i

m e n g u n d a n g k e p a d a P e g a w a i N e g e r i S i p i l d i L i n g k u n g a n

P e m e r i n t a h K a b u p a t e n G r o b o g a n P r o v i n s i J a w a T e n g a h y a n g

m e m e n u h i s y a r a t u n t u k m e n d a f t a r k a n d i r i m e l a l u i s e l e k s i t e r b u k a

d e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t :

A. F O R M A S I JABATAN YANG LOWONG 1. Jabatan P impinan Tinggi Pratama Kepala B a d a n P e r e n c a n a a n

P e m b a n g u n a n D a e r a h

( E s e l o n I L b ).

2. Jabatan P impinan Tinggi Pratama Kepala Dinas P e r i n d u s t r i a n d a n

P e r d a g a n g a n ( E s e l o n 11. b ) .

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN hal 1

B. P E R S Y A R A T A N P E L A M A R 1. B e r s t a t u s s e b a g a i P e g a w a i N e g e r i S i p i l d i l i n g k u n g a n

P e m e r i n t a h K a b u p a t e n G r o b o g a n ;

2. S e d a n g m e n d u d u k i J a b a t a n A d m i n i s t r a t o r ( ese lon 111. a)

p a l i n g s e d i k i t 2 (dua) t a h u n a t a u t e l a h 2 (dua) k a l i

m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k t u r a l e s e l o n l l l . b y a n g b e r b e d a a t a u

t e l a h 4 ( empa t ) t a h u n m e n d u d u k i j a b a t a n s t r u k u r a l e s e l o n

I l l . b ;

3. S e k u r a n g - k u r a n g n y a m e m i l i k i P a n g k a t , g o l o n g a n / r u a n g

P e m b i n a , I V / a ;

4. P e n d i d i k a n m i n i m a l S a r j a n a S-1 a t a u s e d e r a j a t ;

5. T e l a h m e n g i k u t i d a n l u l u s P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n

K e p e m i m p i n a n T k . I l l ;

6. M e n d a p a t P e r s e t u j u a n / R e k o m e n d a s i d a r i a t a s a n l a n g s u n g

d i k e t a h u i P e j a b a t y a n g B e r w e n a n g ;

7. S e h a t j a s m a n i d a n r o h a n i y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n s u r a t

k e t e r a n g a n D o k t e r d a r i R u m a h S a k i t P e m e r i n t a h ;

8. B e r u s i a m a k s i m a l 5 7 ( l i m a p u l u h t u j u h ) t a h u n p e r 1 M a r e t

2 0 1 7 ;

9 . B e r k o m i t m e n m e n a n d a t a n g a n i P a k t a I n t e g r i t a s ;

10 . T i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n a t a u s e d a n g t e r s a n g k u t

k a s u s p i d a n a d a n / a t a u t i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n

d i s i p l i n a t a u s e d a n g d a l a m p r o s e s p e m e r i k s a a n d i s i p l i n

p e g a w a i ;

1 1 . U n s u r p e n i l a i a n p r e s t a s i k e r j a s e k u r a n g - k u r a n g n y a b e r n i l a i

b a i k d a l a m 2 (dua ) t a h u n t e r a k h i r ;

12 . S e t i a p p e s e r t a p e l a m a r d i p e r b o l e h k a n h a n y a m e m i l i h 1 ( sa tu )

f o r m a s i J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i (JPT) P r a t a m a ;

C. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Menda f t a r s e c a r a l ang sung

S u r a t L a m a r a n y a n g d i t u l i s t a n g a n d e n g a n t i n t a h i t a m d a n

d i t a n d a t a n g a n i s e n d i r i o l e h p e l a m a r d i a t a s m e t e r a i R p

6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah) y a n g d i t u j u k a n k e p a d a P a n i t i a

S e l e k s i J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i P r a t a m a P e m e r i n t a h

K a b u p a t e n G r o b o g a n , b e s e r t a l a m p i r a n n y a y a k n i :

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN hal 2

X

1) P e r n y a t a a n M e n d a f t a r k a n D i r i ( f o r m a t L a m p i r a n - 1 ) y a n g t e l a h d i i s i t u l i s a n t a n g a n d e n g a n t i n t a h i t a m d a n d i t a n d a t a n g a n i o l e h p e l a m a r d i a t a s m a t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam ribu

rupiah);

2) Copy s a h K a r t u T a n d a P e n d u d u k (KTP E l e k t r o n i k ) ; 3) D a f t a r R i w a y a t H i d u p ( f o r m a t L a m p i r a n - 2 ) ; 4) Copy sah semua S u r a t K e p u t u s a n J a b a t a n A d m i n i s t r a t o r

( e se l on I I I ) ;

5) Copy s a h S u r a t K e p u t u s a n K e p a n g k a t a n t e r a k h i r ;

6) Copy s a h I j a z a h S I (S-2, S-3 j i k a m e m i l i k i ) ;

7) Copy s a h S e r t i f i k a t L u l u s P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n K e p e m i m p i n a n T k . I l l ;

8) S u r a t P e r s e t u j u a n / R e k o m e n d a s i d a r i a t a s a n l a n g s u n g / d i k e t a h u i P e j aba t y a n g B e r w e n a n g ( f o r m a t L a m p i r a n - 3 ) ;

9) S u r a t K e t e r a n g a n S e h a t J a s m a n i d a n R o h a n i d a r i D o k t e r R u m a h S a k i t P e m e r i n t a h ;

10) P a k t a I n t e g r i t a s ( f o r m a t L a m p i r a n - 4 ) ;

11) S u r a t P e r n y a t a a n t i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n a t a u s e d a n g t e r s a n g k u t k a s u s p i d a n a d a n / a t a u t i d a k p e r n a h d i j a t u h i h u k u m a n d i s i p l i n a t a u s e d a n g d a l a m p r o s e s p e m e r i k s a a n d i s i p l i n p e g a w a i ( f o r m a t L a m p i r a n - 5 ) y a n g d i b u b u h i m e t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah);

12) Copy s a h P e n i l a i a n P r e s t a s i K e r j a P e g a w a i t a h u n 2 0 1 5 d a n 2 0 1 6 ;

13) Pas f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m ( b a c k g r o u n d w a r n a m e r a h ) s e b a n y a k 4 ( empa t ) l e m b a r ;

Catatan: 1. S u r a t L a m a r a n b e s e r t a l a m p i r a n n y a d i m a s u k k a n k e d a l a m

a m p l o p t e r t u t u p , d i k i r i m k a n k e p a d a :

P a n i t i a S e l e k s i J a b a t a n P i m p i n a n T i n g g i P r a t a m a

P e m e r i n t a h K a b u p a t e n G r o b o g a n d / a . B a d a n

K e p e g a w a i a n , P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n D a e r a h , J i n .

J e n d e r a l S u d i r m a n No . 8 3 T e l p . ( 0292 ) 4 2 1 2 3 3 P u r w o d a d i

5 8 1 1 1

2 . B a t a s w a k t u t e r a k h i r p e n d a f t a r a n s e c a r a l a n g s u n g t a n g g a l

17 M a r e t 2 0 1 7 p u k u l 1 2 . 0 0 W I B .

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN hal 3

.ML.,.,.

2. Menda f ta r m e l a l u i e - m a i l H a s i l scan S u r a t L a m a r a n y a n g ditulis tangan d e n g a n t i n t a

h i t a m d a n d i t a n d a t a n g a n i s e n d i r i o l e h p e l a m a r d i a t a s

m e t e r a i R p 6 . 0 0 0 , - (enam ribu rupiah) y a n g d i t u j u k a n k e p a d a

P a n i t i a Se leks i J a b a t a n P i m p i n a n Tinggi P r a t a m a P e m e r i n t a h Kabupaten Grobogan, b e s e r t a l a m p i r a n n y a ( s e b a g a i m a n a

t e r s e b u t p o i n 1 d i a t a s ) :

Catatan :

1. Hasil scan Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke

dalam satu folder, dan folder diberi nama sesuai d e n g a n n a m a

p e l a m a r , d i k i r i m m e l a l u i e-mail k e a l a m a t :

pansel.Jpt@grobogan.go. id 1) B a t a s w a k t u t e r a k h i r p e n d a f t a r a n m e l a l u i e - m a i l

t a n g g a l 17 Maret 2 0 1 7 p u k u l 1 2 . 0 0 W I B ; 2) D o k u m e n a s l i d i k u m p u l k a n p a d a t a n g g a l 5 s / d 1 7

M a r e t 2 0 1 7 ( h a r i k e r j a ) .

D. J A D W A L P E N D A F T A R A N DAN S E L E K S I

NO TAHAPAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN

1 Pengumuman Tgl. 1 s/d 16 Maret

2 Pendaftaran dan penerimaan

berkas calon pelamar

Tgl. 2 s/d 17 Maret

3 Seleksi Admin is t ras i calon pelamar Tgl. 17 s/d 18 Maret

4 Pengumuman hasi l seleksi

admin is t ras i pelamar

Tgl. 18 Maret

5 Assesment test Tgl. 22 s/d 24 Maret

6 Penulisan maka lah , Presentasi,

Wawancara dan Rekam Jejak Tgl. 29 s/d 31 Maret

7 Pengumuman Hasi l Akh i r Tgl. 1 Apr i l

9 Penyerahan nama-nama hasi l

seleksi kepada Bupa t i Grobogan Tgl. 1 Apr i l

Catatan: 1. Jadwal k e g i a t a n dapat b e r u b a h dan akan d i u m u m k a n mela lui

webs i t e : http://grobogan.go.id/daxi/ateLU bkd.grobogan.go.id 2. Kelalaian t idak meng ikut i informasi menjadi tanggung jawab pelamar.

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN h J 4

E . K E T E N T U A N L A I N - L A I N 1. Berkas a d m i n i s t r a s i yang akan d ip roses adalah berkas y a n g l engkap

sesuai dengan k e t e n t u a n yang d i p e r s y a r d t k a n . 2. Bagi pelamar yang t idak m e m e n u h i slyarat se leks i a d m i n i s t r a s i ,

berkas l a m a r a n t idak d i k e m b a l i k a n cjan m e n j a d i a r s i p Panitia Seleksi.

3. Dalam seleksi i n i T idak D i k e n a k a n Biaya atau P u n g u t a n Dalam B e n t u k A p a p u n .

4. K e p u t u s a n P a n i t i a Seleksi bersifat Mu t l dk dan t i d a k dapat d i ganggu g u g a t .

5. A p a b i l a d i k e m u d i a n h a r i t e r b r l k t i pelamar m e m b e r i k a n d a t a / k e t e r a n g a n yang t idak benar, P a n i t i a Seleksi b e r h a k m e m b a t a l k a n h a s i l seleksi.

6. Setiap p e r k e m b a n g a n proses seleksi i n i akan d i b e r i t a h u k a n m e l a l u i website : http://grobogan.go.id/dan/atau bkd.grobogan.go.id.

7. P a n i t i a Se leks i t idak m e n y e d i a k a n t r a p s p o r t a s i d a n a k o m o d a s i bagi

pe l amar .

P u r w o d a d i , 01 - 03 - 2 0 1 7

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN hal 5

Hal 1 dari 9

Lampiran‐1SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .........................................................

2. NIP : .........................................................

3. Tempat, tanggal lahir : .........................................................

4. Jenis kelamin : .........................................................

5. Agama : .........................................................

6. Nomor KTP : .........................................................

7. Pendidikan terakhir : .........................................................

8. Alamat : .........................................................

.........................................................

Kode Pos: ........................

9. E‐mail : .........................................................

10. Nomor Telp/ Hp : .........................................................

11. Jabatan sekarang : .........................................................

Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon PejabatPimpinan Tinggi Pratama ( Kepala Badan/ Dinas............................... ) Kabupaten Grobogan dan bersediamelengkapi segala persyaratan yang berlaku.

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akanmenuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

....................................., ............ 2017Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp 6.000,‐

............................................................NIP. .....................................................

Hal 2 dari 9

Lampiran‐2DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PRIBADI1 Nama lengkap2 Tempat dan tanggal lahir3 NIP4 Pangkat/Gol terakhir5 Jabatan saat ini6 Jenis kelamin7 Agama8 Nomor KTP9 Alamat rumah10 Nomor telepon rumah11 Alamat kantor12 Nomor telepon kantor13 Nomor handphone14 Alamat e-mail15 Hobby

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwarna

Ukuran 4 x 6 cm

Hal 3 dari 9

II. RIWAYAT JABATAN

NO JABATANRENTANGWAKTU INSTANSI

1234567891011

III. RIWAYAT KEPANGKATANNO PANGKAT GOL.RUANG TMT12345678910

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN1. Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA)

NO Jenjang Sekolah/PerguruanTinggi

TahunLulus

Kota/Negara

1. SMA/SMK

Hal 4 dari 9

2. Pendidikan dan Latihan yang Pernah diikuti

No Nama Diklat Penyelenggara/Kota

LamaDiklat Sertifikasi

3. Penghargaan yang Pernah DiperolehNo Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun

V. RIWAYAT ORGANISASI

No. Nama organisasi Sebagai RentangWaktu

Kegiatanorganisasi

12345

VI. RIWAYAT KESEHATAN

No. Jenis penyakit TahunKeterangantindakan

Hal 5 dari 9

VII.KETERANGAN KELUARGA1. Isteri/ suami

NO NAMATempat/Tanggal

LahirTanggalMenikah Pekerjaan

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengansebenar‐benarnya dengan penuh tanggung jawab.

....................................., ............ 2017Yang membuat,

............................................................NIP. ....................................................

Hal 6 dari 9

Lampiran‐3SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : ………………………………………………………Jabatan : ………………………………………………………Instansi : ………………………………………………………

Selaku Atasan Langsung dari :Nama : ………………………………………………………NIP : ………………………………………………………Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………Jabatan : ………………………………………………………Instansi : ………………………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan1. disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan, dan akanmengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan.

2. berkinerja baik dan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedangtersangkut kasus pidana dan/atau tidak pernah dijatuhi hukumandisiplin atau sedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai.

Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses danditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkunganPemerintah Kabupaten Grobogan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

…………, …………………..2017

MENGETAHUI,.....................................

.......................................

........................................

NIP. ................................

KEPALA ...........,

........................................

NIP. ................................

*Catatan :1. Sekretaris/Kabag/Kabid yang menandatangani persetujuan atasan

langsung dan yang mengetahui Pejabat yang Berwenang (SekretarisDaerah).

2. Camat yang menandatangani persetujuan Sekretaris Daerah.

Hal 7 dari 9

Lampiran‐4PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

PAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama lengkap : .........................................................

2. NIP : .........................................................

3. Pangkat/Gol.Ruang : .........................................................

4. Jabatan sekarang : .........................................................

5. Unit kerja : .........................................................

Menyatakan sebagai berikut :1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidakmelibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsungatau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, ataubentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yangberlaku;

3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalammelaksanakan tugas;

4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest)dalam pelaksanaan tugas;

5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturanperundang‐undangan dalam melaksanakan tugas, terutamakepada karyawan yang berada di bawah pengawasan sayadan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secarakonsisten;

6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas diPemerintah Kabupaten Grobogan serta turut menjagakerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yangdilaporkannya;

7. Bila saya melanggar hal‐hal tersebut di atas, saya siapmenghadapi konsekuensinya.

................, ................. 2017Yang membuat pernyataan

...................................................NIP. ...........................................

Hal 8 dari 9

Lampiran‐5SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI DAN/ ATAU DALAM PROSESPEMERIKSAAN HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : .........................................................

2. NIP : .........................................................

3. Pangkat/Gol.Ruang : .........................................................

4. Jabatan sekarang : .........................................................

5. Unit kerja : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Tidak sedang/dalam proses pemeriksaan dugaan pelanggaran

disiplin PNS;

b. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat Sedang

atau tingkat Berat;

c. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana

kejahatan maupun pelanggaran.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakansebagaimana mestinya.

....................................., ............ 2017Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp 6.000,‐

............................................................NIP. .....................................................

Hal 9 dari 9

Lampiran‐6ALUR PENDAFTARAN

CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA KEPALA BADAN/ DINASDI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

1. Langkah Pertama : Buka website:http://grobogan.go.id/ dan/ataubkd.grobogan.go.id ;

2. Langkah Kedua :Download kelengkapan syaratpendaftaran ;

3. Langkah Ketiga : Isi formulirdengan huruf balok dan tinta hitam;

4. Langkah Keempat : Scan formuliryang telah diisi beserta syaratadministrasi lainnya;

5. Langkah Kelima : Lampirkanhasil scan dalam satu folder dankirim melalui e‐mail ke alamat:pansel.jpt@grobogan.go.idatau kirim langsung ke: SekretariatPansel di BKPPD Kab. Grobogan;

Pemberitahuan lebih lanjut akandikirim ke alamat:

• Website http://grobogan.go.id/dan/atau bkd.grobogan.go.id

• Nomor handphone pelamar• E‐mail pelamar