obstruktive sleep apnea (osa)

OBSTRUKTIVE SLEEP OBSTRUKTIVE SLEEP APNEA (OSA)APNEA (OSA)

Dr. S. Irwansyah, Sp.S   

1. APAKAH DEFINISI OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) ?

2. BAGAIMANA KLASIFIKASI OSA ?3. APA GEJALA-GEJALA OSA ?4. APAKAH BAHAYA OSA ?5. APA FAKTOR-FAKTOR RESIKO OSA ?6. BAGAIMANA CARA MENDIAGNOSA

OSA ?7. BAGAIMANA CARA MENGOBATI OSA

?8. BAGAIMANA CARA KERJA TERAPI

CPAP ?

SLEEP DISORDER SLEEP DISORDER BREATHING (SDB)BREATHING (SDB)

• SDB merupakan penyebab terbanyak Hypersomnia/EDS (Excesive Daytime Sleepiness) yang ditemukan di klinis gangguan tidur.

• Subtype utama SDB adalah:◦Obstruktive Sleep Apnea (OSA): ◦Central Sleep Apnea (CSA)◦Sleep Related Hypoventilation (SRH)

OBSTRUKTIVE SLEEP OBSTRUKTIVE SLEEP APNEA (OSA)APNEA (OSA)

OSA : paling banyak didapat yang bila tidak diobati akan :◦berhenti bernapas berulang-ulang

selama tidurnya, ◦kadang – kadang sampai ratusan kali

dalam semalam dan ◦sering selama 1 menit atau lebih

tanpa disadari.

Prevalensi OSA :usia pertengahan (30 – 60 tahun) : ± 4 % pada laki-laki ± 2 % pada wanita,

↓akan meningkat secara dramatis dengan peningkatan usia

↓Usia tua ± 28 – 67 % pada laki-laki tua ± 20 – 54 % pada wanita tua.

APAKAH DEFINISI OBSTRUCTIVE APAKAH DEFINISI OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) ?SLEEP APNEA (OSA) ?

OSA serangan penyumbatan jalan nafas atas yang berulang-ulang selama tidur yang disertai dengan penurunan saturasi oksigen darah. ( ASDA, American Sleep Disorder Association 1990 )

“Obstructive Sleep Apnea (OSA) kejadian apnea dan hypopnea yang berlangsung pada saat tidur karena sumbatan pada jalan napas atas” . (AASM International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd Edition)

Apnea : henti napas yang terjadi ≥ 10 detik

Hypopnea : sumbatan parsial pada jalan napas atas yang disertai dengan desaturasi oksigen minimal 4 % selama ≥ 10 detik.

BAGAIMANA KLASIFIKASI BAGAIMANA KLASIFIKASI OSA ?OSA ?Indikator tingkat keparahan

penyakit : Apnea-Hypopnea Index (AHI) adalah jumlah kejadian apnea dan hypopnea dalam 1 jam

Klasifikasi OSA berdasarkan indeks AHI : ◦Normal : AHI ≤ 5◦Mild OSA : AHI 5 - 15◦Moderate OSA : AHI 15 - 30◦Severe OSA : AHI ≥ 30

APA GEJALA-GEJALA APA GEJALA-GEJALA OSA ?OSA ?

1. Gejala utama OSA◦Kelelahan dan mengantuk di siang

hari akibat sering terbangun malam (sleep fragmantation)

◦Mendengkur keras berulang-ulang disertai periode diam sejenak atau seperti suara tercekik, menunjukkan penderita benar-benar mengalami OSA.

2. Gejala –gejala OSA lain yang biasa didapat a. Obesitas biasanya disertai leher pendek

dan besarb. Rahang kecil

wanita 24 tahun dengan abnormalitas wajah yang

menyebabkan OSA.(kanan) rahang bawah yang kecil menyebabkan bibir bawah tidak mendapat support, sehingga bibir bawah melingkar ke bawah dan mental-labiel fold yang jelas (tanda panah bengkok)(kiri) pengecilan sepertiga bawah wajah menyebabkan saluran nafas menyempit (tanda panah lurus).

c. Hipertensi : OSA merupakan factor resiko hipertensi yang berdiri sendiri.

d. Restless sleep : Usaha untuk bernapas berulang-ulang yang disertai dengan banyak gerakan

e. Suasana hati sedih dan mudah tersinggung.

f. Menurunnya dorongan sex dan impotensi.

g. Suara mendengus, megap-megap, tercekik waktu tidur

3. Keluhan Apa Yang Jarang Tetapi Mungkin Timbul ?a. Perasaan tidur tidak segarb. Sulit konsentrasic. Mulut kering waktu bangund. Sakit kepala pagi hari.e. Kemunduran intelektualf. Sering kencing malam hari.g. Tonsil membesar adanya adenoid

terutama pada anak-anak

APAKAH BAHAYA OSA ?APAKAH BAHAYA OSA ?

1. Tergantung dari beratnya, OSA adalah keadaan yang sangat mengancam jiwa.

2. Seorang yang mempunyai OSA berat dan tidak terdiagnosis mudah mengalami serangan jantung, stroke, cardiac arrest sewaktu tidur atau kecelakaan ( pekerjaan / jalan raya)

Inter relationshipInter relationship

18

Prefalensi OSA pada penderita dengan penyakit kardiovaskuler dan

cerebrovaskuler. Lattimore, et al. JACC 2003;41:1429-37

Hypertension50%

CHF25%

OSA

Acute Coronary Syndromes

30%

Stroke60%

APA FAKTOR-FAKTOR APA FAKTOR-FAKTOR RESIKO OSA ?RESIKO OSA ?1. Faktor resiko primer OSA adalah obesitas :

Penumpukan lemak pada jalan nafas atas akan menyebabkan penyempitan dan cenderung menutup bila otot-otot kendor, terutama pada fase tidur REM.

wanita muda gemuk dengan leher pendek dan besar sangat khas pada penderita

OSA.

2. Umur adalah factor resiko yang menonjol setelah obesitas. Hilangnya masa otot adalah akibat yang biasa pada proses penuaan.

3. Laki-laki mempunyai resiko besar OSA. Hormone laki-laki akan dapat menyebabkan perubahan structural pada jalan nafas atas.

4. Kelainan anatomi seperti rahang bawah atau dagu yang kebelakang.

Seorang wanita umur 36 tahun dengan kelainan wajah yang dapat menyebabkan OSA. Perhatikan rahang bawah kecil dan mundur (tanda panah hitam) dan bibir bawah yang jatuh ke bawah dan adanya mental labial fold yang dalam (tanda panah putih)

5. Pembesaran tonsil dan adenoid merupakan penyebab utama OSA pada anak-anak.

Pembesaran ovula akan menempel lidah bagian belakang (tanda panah besar) bersamaan dengan pembesaran

tonsil (tanda panah kecil). Eritema faring posterior dapat disebabkan trauma berulang dari mendengkur atau

akibat gastroesophageal reflux.

Pemanjangan palatomole (tanda panah). Pada pasien ini, peningkatan dimensi

anteriorposterior menyebabkan palatomole menempel pada dasar lidah pada posisi

istirahat.

6. Riwayat keluarga OSA.7. Pengunaan alcohol dan obat sedative yang

menyebabkan mengendornya otot-otot jalan nafas atas.

8. Merokok yang menyebabkan inflamasi, pembengkaan dan penyempitan jalan nafas atas.

9. Hypothyroidism, acromegaly, amyloidosis, vocal cord paralysis,post-polio syndrome, neuromuscular disorders, Marfan's syndrome, dan Down syndrome

10.Nasal congestion

BAGAIMANA CARA BAGAIMANA CARA MENDIAGNOSA OSA ?MENDIAGNOSA OSA ?

1. Pertama anda harus mempunyai pengetahuan tentang OSA.

2. Mengikutsertakan pasangan anda atau anggota keluarga yang lain untuk merekam dengan audio tape atau video tape waktu anda sedang tidur. Suara mendengkur dan diam berulang serta usaha bernafas adalah sangat khas OSA.

3. Hubungi dokter ahli gangguan tidur dan bila mungkin membawa pasangan atau keluarga dekat yang tahu.

4. Polysomnografi adalah alat diagnosis yang “Gold Standard” untuk OSA

Sleep Laboratory

36

The graphs from the top are: ◦hypnogram: the sleep stage report (MOV

AWK = movement when awake; REM = rapid eye movement; 1 to 4 = non-rapid eye movement sleep);

◦arousals: each is a single mark; ◦SaO2 = percentage oxygen saturation; ◦apnea score: each is a single mark (Cn.A

= central apnea; Ob.A -_- obstructive apnea; M4x.A = mixed apnea; Hyp = hypopnea; Uns =unscored);

◦PLMS=paroxysmal limb movements;◦heart rate versus time(beats/min.);◦body position: this subject remained on

his back throughout the study; and ◦ time(h).

Table 1. Epworth Sleepiness Scale  

SituationSitting and readingWatching TVSitting in an inactive place (e.g., movie)As a passenger in a car without a break for an hourLying down to rest in the afternoon when the circumstances permitSitting and talking to someoneSitting quietly after lunch without alcoholIn a car, while stopped for a few minutes Scale---------------------------------------------------------- ScoreNo chance of dozing----------------------------------------- 0Slight----------------------------------------------------------- 1Moderate------------------------------------------------------- 2High------------------------------------------------------------ 3(Score for each situation is added to total) Total<-6 = Less tired than average7-8 = Average<-9 = Tiredness requiring investigation

BAGAIMANA CARA MENGOBATI BAGAIMANA CARA MENGOBATI OSA ?OSA ?

1. Untuk penderita obesitas termasuk sindrom metabolik, penurunan berat badan merupakan terapi utama tidak hanya menurunkan AHI tetapi juga memperbaiki hipertensi, metabolisme lemak dan resistensi insulin.

2. Continous Positive Airway Pressure (CPAP)

3. Operasi4. Dental appliance

Generator udara CPAP memberikan tekanan yang konstan dan terkontrol untuk menjaga saluran nafas atas tetap

terbuka sehingga pasien bisa bernafas dengan normal. CPAP efektif pada 95 % pasien OSA.

Nonsurgical ManagementNonsurgical Management

Oral appliance◦ Mandibular

advancement device

◦ Tongue retaining device

Surgical ManagementSurgical Management Tracheostomy

◦ Primary treatment modality◦ Temporary treatment while other surgery is done◦ Thatcher GW. et al: tracheostomy leads to quick

reduction in sequelae of OSA, few complications (see table II)

◦ Once placed, uncommon to decannulate

Thatcher GW. Maisel RH. The long-term evaluation of tracheostomy in the management of severe obstructive sleep apnea. [Journal Article] Laryngoscope. 113(2):201-4, 2003 Feb.

Surgical ManagementSurgical Management

Nasal Surgery◦Limited efficacy when used alone◦Verse et al 2002 showed 15.8%

success rate when used alone in patients with OSA and day-time nasal congestion with snoring (RDI<20 and 50% reduction)

Adenoidectomy

Surgical ManagementSurgical Management

Uvulopalatopharyngoplasty

Surgical ManagementSurgical Management

Uvulopalatopharyngoplasty◦The most commonly performed

surgery for OSA◦Severity of disease is poor outcome

predictor◦Levin and Becker (1994) up to 80%

initial success decreased to 46% success rate at 12 months

◦Friedman et al showed a success rate of 80% at 6 months in carefully selected patients

Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 13–21.

Surgical ManagementSurgical Management

Laser Assisted Uvulopalatoplasty◦ High initial success

rate for snoring◦ Rates decrease, as

for UP3 at twelve months

◦ Performed awake

Surgical ManagementSurgical Management

Radiofrequency Ablation – Fischer et al 2003

Radiofrequency device is inserted into various parts of palate, tonsils and tongue base at various thermal energies

Surgical Surgical ManagementManagement

Tongue Base Procedures◦Lingual Tonsillectomy

may be useful in patients with hypertrophy, but usually in conjunction with other procedures

Surgical ManagementSurgical Management

Tongue Base Procedures

◦ Lingualplasty

Chabolle, et al success

rate of 77% (RDI<20,

50% reduction) in 22

patients in conjunction

with UPPP

Complication rate of

25% - bleeding, altered

taste, odynophagia,

edema

Can be combined with

epiglottectomy

Surgical ManagementSurgical Management

Mandibular Procedures◦ Genioglossus

Advancement Rarely performed

alone Increases rate of

efficacy of other procedures

Transient incisor paresthesia

Surgical ManagementSurgical Management

Lingual Suspension:

Surgical ManagementSurgical Management

Hyoid Myotomy and Suspension◦ Advances hyoid bone

anteriorly and inferiorly

◦ Advances epiglottis and base of tongue

◦ Performed in conjunction with other procedures

◦ Dysphagia may result

Surgical ManagementSurgical Management

Maxillary-Mandibular Advancement◦Severe disease◦Failure with more conservative measures◦Midface, palate, and mandible advanced

anteriorly◦Limited by ability to stabilize the

segments and aesthetic facial changes

Surgical ManagementSurgical Management

Maxillary-Mandibular Advancement◦ Performed in

conjunction with oral surgeons

Surgical ManagementSurgical ManagementAlgorithms

◦Riley et al 1992 Studied 2 phase approach for multilevel

site of obstruction (Stanford Protocol): Phase 1: Genioglossal advancement, hyoid

myotomy and advancement, UP3 Phase 2: Maxillary-Mandibular advancement in 6

months if phase 1 failed Reported >90% success rate in patients who

completed both phases Other studies have lowered this number Testing is done at 6 months

Lose WeightReduce alcoholAvoid hypnoticsAvoid sleep deprivationSleep on sideImprove nasal airwayStop smoking

Lose WeightReduce alcoholAvoid hypnoticsAvoid sleep deprivationSleep on sideImprove nasal airwayStop smoking

Algoritma Terapi OSA

Algoritma Terapi EDSAlgoritma Terapi EDS

BAGAIMANA CARA KERJA BAGAIMANA CARA KERJA TERAPI CPAP ?TERAPI CPAP ?

Masker dipasang di hidung tanpa menutupi mulutnya dengan posisi tidur dan mulut tertutup

Umumnya beberapa menit setelah CPAP terpasang penderita tertidur dengan nyenyak seperti orang yang tidak tidur beberapa hari.

Dan selama minggu pertama dan seterusnya pasien akan mendapatkan stadium tidur yang dalam dan melaporkan adanya peningkatan kewaspadaan dan tenaga di siang harinya yang dramatis sesudah beberapa malam memakai CPAP.

Nasal CPAP sekarang merupakan terapi yang sudah terbukti dan aman.

Continous positive airway pressure (CPAP) principle. The right – hand figure shows positive presssure generated by tha CPAP

pump being conducted to the upper airway and expanding it at pharyngeal level. The left-hand figure indicates spontaneous breathing without CPAP with negative pressure in the upper

airway drawing the pharyngeal walls together.

Terdapat 3 tipe alat CPAP :◦Standart CPAP◦Bi-level CPAP◦Smart CPAP

KESIMPULANKESIMPULAN1. SDB merupakan penyebab terbanyak

Hypersomnia/EDS (Excesive Daytime Sleepiness) yang ditemukan di klinik gangguan tidur.

2. OSA adalah Subtype utama yang paling banyak didapat dimana prevalensinya pada usia pertengahan (30 – 60 th) adalah 2 % (wanita) sampai 4% ( lali-laki) dan meningkat pada usia tua menjadi 20– 54% (wanita) sampai 25 – 67% (laki-laki).

3. OSA adalah serangan penyumbatan jalan nafas atas, akibat kolaps dinding pharing yang berulang-ulang selama tidur (terutama fase tidur dalam NREM dan REM) yang disertai apnea dan hypopnea.

4. Klasifikasi OSA berdasarkan AHI yaitu Normal : AHI ≤ 5, Mild OSA : AHI 5 – 15, Moderate OSA : AHI 15 – 30, Severe OSA : AHI ≥ 30

5. Gejala utama OSA adalah : Rasa lelah dan mengantuk di

siang hari (EDS). Mendengkur keras berulang-

ulang disertai periode diam sejenak atau suara tercekik.

6. Bahaya OSA tergantung beratnya OSA dan dapat mengancam jiwa akibat serangan jantung, stroke, dan kecelakaan di jalan raya dan ditempat kerja akibat Hypersomnia/EDS.

7. Faktor resiko OSA yang utama adalah : obesitas, diikuti usia lanjut, laki-laki, kelainan abnormalitas wajah/ rahang

bawah, membesarnya tonsil/adenoid

terutama pada anak-anak, penggunaan alcohol / obat sedative, merokok dll.

8. Cara mendiagnosa OSA langkah pertama adalah mengikutsertakan pasangan atau keluarga dekat untuk memesang audio tape atau video tape sewaktu penderita tidur dan jika positif hubungi dokter ahli gangguan tidur untuk pemeriksaan “Gold Standart” Polysomnografi.

9. Terapi OSA lini pertama adalah menurunkan berat badan, kurangi atau stop alcohol/rokok dll sesuai

algoritma dan bila perlu penggunaan CPAP, oral appliance atau operasi.

10. Bila masih ada gejala mengantuk (EDS) sesudah algoritma dilaksanakan dapat diberikan Cofein dan bila tidak efektif dapat diberikan Modafinil/ Methylphenidate.

11. Menejemen OSA memerlukan team work yang baik antara dokter spesialis Saraf, Paru-paru, THT/Ahli Bedah THT, Jantung, Penyakit Dalam, Anak dan dokter Gigi/Ahli Bedah Gigi Mulut.

12. Sebaiknya setiap senter pendidikan, rumah sakit umum pusat, propinsi dan kota-kota besar di Indonesia sudah mendirikan klinik gangguan tidur dan mempunyai alat Polysomnografi.

FlashdiskFlashdiskMedan, 24 -26 Juli 09

◦Obstruktive Sleep Apnea (OSA) : Power Point untuk Presentasi

◦Obstruktive Sleep Apnea ( dr. Hari Purnomo, SpS(K)) : Makalah

◦Susunan Pengurus dan Anggota Pokdi Gangguan Tidur

◦KONAS 2009 Medan, Laporan PERDOSSI 2007-2009