observasi_rumah_sehat
Post on 11-Jul-2016
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
FORMULIR PEMERIKSAAN RUMAH SEHATPUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
TAHUN 2015
NOMOR RUMAH ( NAMA KK ) : ALAMAT RUMAH : DESA/ KELURAHAN :
1. ............... 1. ..................
2. ............... 2. .................. KECAMATAN :
3. ............... 3. ..................
4. ............... 4. .................. KABUPATEN/KOTA :
5. ............... 5. ..................
6. ............... 6. .................. PROVINSI :
7. ............... 7. ..................
8. ............... 8. .................. NAMA PETUGAS :
9. ............... 9. ..................
10. ............... 10. .................. TANGGAL :
11. ............... 11. .................
12. ............... 12. .................
Keterangan : PETUGAS PEMERIKSA
1. Rumah Sehat = 1.068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat = <1.068 ( )
NO KOMPONEN YANG DINILAI KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN (NO.RUMAH)
I Komponen Rumah1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (tebuat dari anyaman bamboo/ilalang)
1
b. Semi permanen/ papan yang tidak kedap air 2c. Permanen, papan kedap air 3
3 Lantai a. Tanah 0b. Papan/anyaman bambo dekat dgn tanah/plesteran
retak &berdebu1
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah pangggung) 24 Jendela Kamar Tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 15 Jendela Ruang Keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 16 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai 1c. Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai 2
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0b. Ada, lubang asap dapur <10% luas lantai 1c. Ada, lubang asap dapur >10% luas lantai 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk dpt untuk membaca 0b. Kurang terang, kurang jelas unk membaca dgn
normal1
c. Terang dan tidak silau shg dpt digunakan untuk membaca
2
Jumlah nilaiBOBOT 31Total hasil penilaian (Nilai x Bobot)
II Sarana Sanitasi1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/ PAH) a. Tidak ada 0
b. Ada, bkn milik sendiri & tdk memenuhi syarat 1c. Ada, milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat 2d. Ada, bkn milik sendiri dan memenuhi syarat 3e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
2 Jamban (sarana pembuangan kotoran) a. Tidak ada 0b. Ada, bkn leher angsa ,tdk ada tutup, dislurkan 1
kesungai/kolamc. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, disalurkan
kesungai/ kolam2
d. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, septic tank 3e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk teratur dihalaman rumah
0
b. Ada, diresapkan ttp mencemari sumber air (<10 m dr sumber air)
1
c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2d. Ada, diresapkan & tdk mencemari sumber air
(>10m dr sumber air)3
e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk di olah lebih lanjut
4
4 Sarana Pembuangan Sampah (tempat sampah)
a. Tidak ada 0b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk tertutup 1c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2d. Ada, kedap air dan tertutup 3
Jumlah Nilai BOBOT 25
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)III Perilaku Penghuni
1 Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2
2 Membuka Jendela Ruang Keluarga a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2
3 Membersihkan Rumah Dan Halaman a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2
4 Membuang Sampah Pada Tempatnya a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1c. Selalu dibuang ke tempat sampah 2
5 Menbuang tinja (kotoran) bayi dan balita ke jamban (WC)
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0b.Kadang-kadang ke jamban/wc 1c.Setiap hari dibuang ke jamban/wc 2
Jumlah Nilai BOBOT 44
Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)
Total Hasil Penilaian (I+II+III)
top related