mr 24 januari 2015

LAPORAN JAGA

Sabtu, 24 JANUARI 2015

KONSULTAN dr. I. P. Alit Sudarsana

Sp.PD

Dokter Muda :Kumara Jaya

Karisa Dwijayanti

Pasien Interna Jumlah

Pasien rawat jalan 32

Rujuk -

Pasien rawat inap 6

Meninggal -

No

Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

1. NKR/18th / P/Baluan Singapadu/ 514848

Nakula15.00

DHF Grade I hari ke 5

TD : 100/60 mmHg

N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,30C

IVFD RL 20 tpmCefotaxime 3 x 1 grParacetramol 3 x 1 grAntasida 3 x CIOmeprazol 1 x 1 Vial

Planning : IgG IgM DL @ 24 Jam

Mx:KeluhanVital signCMCK

DLWBC: 2,3 (N), RBC : 4,48 (N), HGB: 12,5 (N) , HCT: 36,9 (L), PLT: 62(L)

No

Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

2. IWAN/21th / L/Selat Kelod Gianyar/ 514395

KARNA18.10

DHF gr 1 hari ke IIIDiare Akut Tanpa Dehidrasi Susp Bakterial

TD : 110/70 mmHg

N : 68x/mntRR : 20x/mntTx : 38,4 0C

IVFD RL 30 tpmParacetamol fls 3 x 1 gram Ranitidin 2 x 1 ampCefotaxime 3 x 1 gram New Diatab 2tab @ BABAntasida 3 x c 1

Planning : IgG, IgM anti dengueDL @ 24Jam

Mx:KeluhanVital signDL@24jam

DLWBC: 4,3(N), Gran%: 80,1(H) HGB: 14,0 (N) , HCT: 40,7 (N), MCV: 86,6 (N), MCH: 34,4(N), PLT: 101 (L)

No

Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

3. NWM/L/40thn/ Banjar Melinggih Payangan/ 514390

KARNA20.15

DHF grade II hari ke VII(Gum bleeding)

TD : 100/70 mmHg N : 80x/mntRR : 20x/mntTx : 36,6 0C

IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Omeprazol 3 x1 vialParacetamol 3 x 1flsAntasid 3x c1

Planning :Cek DL @ 12 Jam

Mx:KeluhanVital sign

DLWBC: 2,5 (L), HGB: 14,5(N) HCT: 43,7(N), MCV: 86,5(N), MCH: 28,6(N), PLT: 29 (L)

No

Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

4. IMM/L/54thn/ Sayan Ubud Gianyar/ 514195

NAKULA 21.00

DHF grade I hari ke IV

TD : 120/80 mmHg N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,50C

IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Omeprazol 1 x1 vialParacetamol 3 x 1flsAntasid 3x c1

Planning :

Mx:KeluhanVital signCek DL @ 24 jam

DLWBC: 3,0 (L), HGB: 13,7(N) HCT: 39,2(N), MCV: 90,3(N), MCH: 31,6(H), PLT: 85 (L)

No

Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning

5. NWW/L/30thn/ Tegalalang Ubud/ 51446604

KARNA01.00

DHF grade I hari ke VII

TD : 100/70 mmHg N : 84x/mntRR : 20x/mntTx : 36,6 0C

IVDF RL 30tpm Cefotaxime 3 x 1 gram Ranitidine 2 x 1 ampParacetamol 3 x 1 tabPsidi 3 x 1 tab

Planning :Cek DL @ 12 Jam

Mx:KeluhanVital sign

DLWBC: 2,5 (L), HGB: 14,5(N) HCT: 43,7(N), MCV: 86,5(N), MCH: 28,6(N), PLT: 29 (L)

KASUS TAYANG

IdentitasInisial : INMJenis Kelamin : PerempuanUmur : 80 tahunAsal : Banda Saba BelahbatuStatus : MenikahAgama : HinduTanggal MRS : Sabtu , 24 Januari 2015Ruang : Karna

ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan diseluruh dada, sesak dirasakan menetap saat tidur maupun duduk begitu berat sehingga mengganggu aktivitas. Awalnya sesak dirasakan ringan namun semakin lama semakin memberat. Awalnya sesak dirasakan sekitar 5 tahun yang lalu semakin lama semakin memberat. Diantara serangan sesak yang berat, pasien tetap merasakan sesak namun lebih terasa ringan. Keluhan dirasakan membaik ketika istrht dan semakin memberat ketika beraktivitas. Pasien juga mengeluh batuk berdahak semakin memberat sejak 4 hari yang lalu.BAB dan BAK pasien dikatakan normal. Makan dan minum pasien menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya sering mengalami sesak ,dikatakan sering berobat karena sesak. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat penyakit jantung dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki

keluhan yang sama.

Riwayat Sosial :

Pasien tinggal bersama anak dan

menantunya. Pasien kesehariannya hanya

beraktifitas dirumah. Pasien sering

terpapar asap karena memasak

menggunakan kayu bakar setiap hari.

Riwayat merokok disangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedangKesadaran : Compos MenitisGCS : E4V5M6TD : 150/90 mmHgN : 88x/mRR : 32 x/mTemp. : 36,40 C

STATUS INTERNA

Mata : Anemia +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor, cowong -/-

THT : Mukosa bibir (Kering), sianosis (-) stomatitis angularis (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar

tiroid tidak teraba

JVP PR +2 cm H2O

Thorax :

Pulmo – inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : FV N / N

- perkusi : hiper sonor / hiper sonor

hiper sonor / hiper sonor

- Auskultasi : vesikular +/+, R +/+, W -/-

COR - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S - Perkusi : batas atas PSL ICS 2 kiri; kiri midclavicula line ICS 5 kiri; kanan SL ICS 5 kanan

- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), Auskultasi : BU (+) Normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+). Hepar dan lien tidak teraba. Acites (-).

Ekstremitas : St Lokalis : Hangat Edema

+ +

+ +

- -

--

PEMERIKSAAN LAB

Par Hasil Unit Rem

Nilai Normal

WBC 2,2 103/μL L 4,00-10,00

HCT 34,5 % L 40,0-52,0

HGB 11,7 g/dL N 11,2 – 17,3

MCV 86,6 fL N 84,0 – 96,0

MCH 29,4 pg N 28,0 – 34,0

PLT 130 103/μL L 150 – 440

Tes Hasil

GDA (120) N

Ureum (34) N

Creatinin (0.6) L

• Foto thorax PA:Trakea tampak

deviasiCor : Kardiomegali

CTR: 60%Pulmo: Kedua hilus

normal, corakan bronkovaskular normal, hiperlusen pada kedua lapang paru, kedua sinus kostofrenikus tajam.

Kesan : Emfisematous lung

Assesment

PPOK ex Akut

Hipertensi st II

Kardiomegali ec Susp HHD dd Kardiomiopati

Trombositopeni

Therapy

Diet tinggi protein rendah karbohidrat

O2 2 lpm

IVFD D5% + ½ amp imunophilin 16 tpm

Bolus 1/3 amp aminopilin pelan – pelan

Nebulizer combivent 1 amp

Ranitidin 2 x 1 amp

Metoclopramid 2 x 1 amp

TERIMA KASIH